Colangitis aguda séptica

Colangitis aguda séptica Concepto: La colangitis es la infección bacteriana de las vías biliares, con exclusión de la vesícula, que afecta, en mayor o menor grado, tanto a las vías biliares extrahepáticas como intrahepáticas

Colangitis aguda séptica. La colangitis es la infección bacteriana de las vías biliares, con exclusión de la vesícula, que afecta, en mayor o menor grado, tanto a las vías biliares extrahepáticas como intrahepáticas, siendo por tanto una colangitis y también una colangiolitis. Como toda infección, aquella que asienta en la vía biliar principal puede quedar localizada allí y producir manifestaciones locales, o evadir los límites regionales para causar alteraciones en los sistemas fisiológicos mayores, y en este caso catalogarse como un cuadro séptico. La infección localizada se define como colangitis aguda simple, y la infección con falla multisistémica colangitis aguda séptica.

Patogenia

La mayoría de los pacientes presentan un factor obstructivobiliar como causa de la colangitis. Entre el 60 y el 90% de las colangitis sépticas son secundarias a alguna forma de litiasis biliar. Causas menos frecuentes son los tumores (10%), las estenosis posoperatorias (5%), compresiones extrínsecas, etcétera.

El auge actual de procedimientos invasivos sobre la vía biliar principal, ya sean diagnósticos o terapéuticos, crea nuevas causas de colangitis agudas sépticas. La incidencia informada de esta complicación oscila entre <1 al 19%, dependiendo de la población de pacientes estudiada, siendo la mortalidad tan elevada como el 10%. La colangiografía ransparietohepática, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP), la colangiografía por los tubos de drenaje biliar, la extracción instrumental de cálculos biliares, el drenaje biliar percutáneo y la papilotomía endoscópica, todos ellos presentan un riesgo no despreciable de complicaciones sépticas del árbol biliar.

Microbiología

En las colangitis agudas sépticas, la incidencia de los distintos microorganismos en bilis es difícil de determinar por dificultades en la metodología de los estudios bacteriológicos, en especial en lo que se refiere a la investigación de bacterias anaerobias. En una serie realizada por Bagnulo y colaboradores, se alcanzó al 100% de positividad en los biliocultivos y al 55% en hemocultivos. Cuando los pacientes estaban recibiendo antibióticos, la positividad de los hemocultivos se redujo al 33%. Los microorganismos predominantes fueron los aerobios 87%) y las bacterias halladas con mayor frecuencia fueron E.coli, Klebsiella y Proteus. El 75% de los microorganismos correspondían a enterobacterias. Se identificaron anaerobios en el 16% (Peptoestreptococo, Clostridios). El enterococo se aisló en el 9%. El 79% de las muestras mostraron cultivo puro de agentes aerobios, y no se constataron cultivos puros de gérmenes anaerobios.

En la actualidad las especies Bacteroides son las anaerobias más frecuentemente aisladas,seguida por organismos Clostridia, que son más aerotolerantes. Las bacterias anaerobias se aislan comúnmente de los especímenes de bilis de pacientes con historia de cirugía sobre la vía biliar, especialmente con anastomosis biliodigestivas, en pacientes con infecciones crónicas y en ancianos. Los anaerobios tienden a asociarse con enfermedades más graves que las infecciones producidas por aerobios.

Cuadro clínico

El diagnóstico de la colangitis aguda séptica no siempre es obvio. En la mayoría de las series, los pacientes no son diagnosticados correctamente en los primeros días, originando un significativo retraso en la adopción de medidas terapéuticas. La misma define tres formas clínicas: colangitis aguda séptica de diagnóstico obvio, colangitis aguda séptica de diagnóstico posible y colangitis aguda séptica de diagnóstico difícil.

• La colangitis aguda séptica de diagnóstico obvio es aquélla en la que los pacientes se presentan con el cuadro clínico típico. En ellos se presenta la clásica tríada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre con escalofríos, y a menudo coexiste con elementos de repercusión sistémica: hipotensión con o sin insuficiencia renal y alteraciones neuropsíquicas, configurando la péntada de Reynolds. Si a estos elementos se suman los antecedentes patológicos biliares, casi siempre presentes, el diagnóstico clínico resulta obvio, no requiriendo de exámenes complejos para su certificación. En tal sentido, se puede constatar en el laboratorio leucocitosis, aumento de las enzimas de obstrucción biliar: bilirrubina y fosfatasa alcalina, y eventualmente hemocultivos positivos. El examen imagenológico de elección será la ecografía, que podrá mostrar la presencia de enfermedad litiásica, dilatación de la vía biliar o presencia de líquido perivesicular.

• La colangitis aguda séptica de diagnóstico posible se presenta cuando faltan algunos de los elementos antedichos, haciendo menos claro el diagnóstico clínico y exigiendo el concurso de elementos paraclínicos con mayor asiduidad. Los pacientes pueden presentar en esta forma clínica fiebre alta y persistente, depresión neuropsíquica sin muchas manifestaciones locales, e incluso sin ictericia. En esta situación la ultrasonografía y la tomografía pueden no ser efectivas para el diagnóstico, y en tal caso y ante la sospecha clínica, la colangiografía retrógrada por vía endoscópica puede certificar la obstrucción biliar y permitir una terapéutica inmediata tal como la papilotomía endoscópica, o al menos un drenaje transpapilar. Se debe tener presente que la inyección de contraste en la vía biliar infectada puede producir una severa agravación del cuadro.

• La colangitis aguda séptica de diagnóstico difícil es aquélla en la cual se asiste a un cuadro de sepsis con repercusión multiparenquimatosa, pero sin evidencia de foco clínico. En este caso la investigación del foco biliar será obligatoria, especialmente en presencia de antecedentes de patología biliar: episodios de ictericia, cólicos hepáticos, operaciones sobre la vía biliar; de fiebre héctica con escalofríos frecuentes; hallazgo de hemocultivos con gérmenes entéricos; aumento de la bilirrubina por encima de 2 mg/dl y de la fosfatasa alcalina. En estos casos se debe recurrir a toda la metodología complementaria considerada conveniente (ver más adelante).

Repercusión sistémica

La bilis habitualmente es estéril, pero cuando se produce una obstrucción al flujo, la misma se infecta con gérmenes entéricos. Esto produce una infección en un espacio cerrado. La sepsis por colangitis puede ser particularmente grave debido a que no existe una pared endotelial entre el canalículo biliar y el sistema capilar del hígado, y la elevación de la presión intraductal inmediatamente se asocia con bacteriemia. Las repercusiones sistémicas habituales en el curso de la sepsis presentan algunas peculiaridades en las colangitis agudas sépticas. Así, la frecuencia del compromiso renal en la sepsis de origen biliar es mayor, estando presente en forma prácticamente constante.

También el parénquima hepático está afectado por varios mecanismos en el curso de esta patología. Por una parte, existe compromiso hepático como repercusión sistémica de la sepsis, lo que no se diferencia de la situación de cualquier sepsis de origen extrabiliar. Pero la obstrucción biliar parece determinar también una afectación del parénquima hepático, la que se halla agravada por la presencia frecuente de abscesos intrahepáticos, lo que ha dado lugar al concepto de hígado séptico.

Diagnóstico por imágenes

El diagnóstico por imágenes en los pacientes con colangitis, destinado a detectar la obstrucción biliar y a determinar su causa, ha mejorado con la introducción de varias técnicas nuevas. La radiografía de abdomen simple tiene una escasa utilidad en la detección de anormalidades en el árbol biliar. En un estudio, la radiografía directa fue anormal en sólo el 15% de los pacientes.

La colecistingrafía

Con tecnecio Tc99m-ácido amino-diacético puede demostrar la obstrucción, pero es menos útil para determinar su causa. También puede ser útil para distinguir la colangitis de la colecistitis.

La ultrasonografia (US)

Ha sido utilizada para evaluar la colestasis en los últimos 30 años. Los estudios iniciales demostraron que la US era capaz de diferenciar entre enfermedades intrínsecas del hígado y obstrucción extrahepática. Con el mejoramiento de las modalidades de imágenes, múltiples estudios han demostrado un aumento de la sensibilidad y especificidad de laUS para detectar cálculos en el conducto biliar común, y otras causas de obstrucción biliar, incluyendo lesiones malignas y benignas.

La tomografía computada tradicional

Se considera que es más específica que la US para determinar tanto la causa como el nivel de obstrucción, y en algunos estudios se ha comprobado que es más útil en el diagnóstico de la coledocolitiasis. La limitación de la TAC para el diagnóstico de los cálculos del conducto biliar común es que muchos de ellos son radiolúcidos.

La TAC espiral o helicoidal

Mejora la imagen del tracto biliar. La técnica utilizada es la colangiografía por TAC. En este procedimiento, un agente de contraste es tomado por los hepatocitos y secretado en el sistema biliar. El contraste en el árbol biliar hace posible la visualización de los cálculos radiolúcidos, y visualiza mejor otras patologías biliares.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP)

Visualiza el sistema biliar utilizando la ventaja de que los fluidos, tales como los que se hallan en el árbol biliar, son hiperintensos en las imágenes T2. Las estructuras adyacentes no refuerzan, y pueden incluso ser suprimidas durante el análisis de las imágenes. La MRCP tiene ventajas en algunos casos sobre la ERCP, y permite ver el árbol biliar cuando la ERCP no es satisfactoria. La exactitud de la MRCP para detectar anormalidades del árbol biliar varía con los estudios, aunque en la mayoría se reconoce una sensibilidad mayor del 85% y una especificidad cercana al 90%. Los cálculos aparecen como áreas sin señal dentro de la bilis de alta intensidad de señal. La sensibilidad de la MRCP para detectar la coledocolitiasis ha se informado entre el 71 y el 100%. La sensibilidad de la MRCP para la detección de la coledocolitiasis es superior a la de la US y la TAC convencional. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de la MRCP en el diagnóstico de la coledocolitiasis, no existe consenso sobre el rol preciso de esta técnica en la evaluación clínica de pacientes con sospecha de litiasis de la vía biliar.

Pronóstico

El pronóstico de pacientes con colangitis es dependiente de múltiples factores. La magnitud de la enfermedad en la presentación tiene un impacto significativo en el pronóstico. Por ejemplo, pacientes con hipotensión y alteración del sensorio tienen un aumento de la mortalidad, como así también los pacientes con pus en el árbol biliar, abscesos hepáticos, cirrosis biliar, o mala respuesta al tratamiento inicial.

La evolución natural de la colangitis aguda séptica es hacia las manifestaciones multisistémicas y a la muerte. Sin embargo, con el empleo de antibióticos y soporte emodinámico se puede lograr una evolución favorable. Algunos pacientes, sin embargo, no responden a esta conducta médica y requieren una solución quirúrgica del problema obstructivo.

Es importante el procedimiento definitivo empleado en estas circunstancias, habiéndose destacado que los procedimientos endoscópicos generalmente tienen una mejor tolerancia y respuesta que los quirúrgicos y percutaneos. Por fin, hay pacientes que presentan una mejoría inicial, pero recurren en pleno tratamiento médico, con un nuevo empuje séptico, el cual se asocia con una elevada mortalidad. Las complicaciones que se han descripto en las colangitis agudas sépticas incluyen abscesos hepáticos, peritonitis, colecciones perihepáticas, pancreatitis y peliflebitis.

Tratamiento

Del análisis de las propuestas terapéuticas presentadas por distintos autores,se pueden definir tres posiciones:

• Cirugía de urgencia, en horas, mejore o no la situación del paciente con tratamiento médico intensivo. La mortalidad con esta metodología es superior al 40%.
• Realizar tratamiento médico hasta alcanzar una compensación hemodinámica compatible con un acto quirúrgico seguro. Si bien la mortalidad global con esta conducta es baja, cuando se toman en consideración exclusivamente las colangitis agudas sépticas con repercusión multisistémica, la misma se eleva significativamente.
• Tratamiento de reanimación con observación continua de la evolución, considerando como respuesta satisfactoria la rápida regresión de la falla hemodinámica, la recuperación de la diuresis y la mejoría del sensorio. Si la mejoría es parcial o transitoria, luego de un plazo razonable de 12 a 24 horas, el paciente deberá ser intervenido.

Fuente

• Carlos Lovesio; Medicina Intensiva, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)