Colangitis aguda séptica
Colangitis aguda séptica. La colangitis es la infección bacteriana de las vías biliares, con exclusión de la vesícula, que afecta, en mayor o menor grado, tanto a las vías biliares extrahepáticas como intrahepáticas, siendo por tanto una colangitis y también una colangiolitis. Como toda infección, aquella que asienta en la vía biliar principal puede quedar localizada allí y producir manifestaciones locales, o evadir los límites regionales para causar alteraciones en los sistemas fisiológicos mayores, y en este caso catalogarse como un cuadro séptico. La infección localizada se define como colangitis aguda simple, y la infección con falla multisistémica colangitis aguda séptica.
Sumario
Patogenia
Microbiología
Cuadro clínico
- La colangitis aguda séptica de diagnóstico obvio es aquélla en la que los pacientes se presentan con el cuadro clínico típico. En ellos se presenta la clásica tríada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre con escalofríos, y a menudo coexiste con elementos de repercusión sistémica: hipotensión con o sin insuficiencia renal y alteraciones neuropsíquicas, configurando la péntada de Reynolds. Si a estos elementos se suman los antecedentes patológicos biliares, casi siempre presentes, el diagnóstico clínico resulta obvio, no requiriendo de exámenes complejos para su certificación. En tal sentido, se puede constatar en el laboratorio leucocitosis, aumento de las enzimas de obstrucción biliar: bilirrubina y fosfatasa alcalina, y eventualmente hemocultivos positivos. El examen imagenológico de elección será la ecografía, que podrá mostrar la presencia de enfermedad litiásica, dilatación de la vía biliar o presencia de líquido perivesicular.
- La colangitis aguda séptica de diagnóstico posible se presenta cuando faltan algunos de los elementos antedichos, haciendo menos claro el diagnóstico clínico y exigiendo el concurso de elementos paraclínicos con mayor asiduidad. Los pacientes pueden presentar en esta forma clínica fiebre alta y persistente, depresión neuropsíquica sin muchas manifestaciones locales, e incluso sin ictericia. En esta situación la ultrasonografía y la tomografía pueden no ser efectivas para el diagnóstico, y en tal caso y ante la sospecha clínica, la colangiografía retrógrada por vía endoscópica puede certificar la obstrucción biliar y permitir una terapéutica inmediata tal como la papilotomía endoscópica, o al menos un drenaje transpapilar. Se debe tener presente que la inyección de contraste en la vía biliar infectada puede producir una severa agravación del cuadro.
- La colangitis aguda séptica de diagnóstico difícil es aquélla en la cual se asiste a un cuadro de sepsis con repercusión multiparenquimatosa, pero sin evidencia de foco clínico. En este caso la investigación del foco biliar será obligatoria, especialmente en presencia de antecedentes de patología biliar: episodios de ictericia, cólicos hepáticos, operaciones sobre la vía biliar; de fiebre héctica con escalofríos frecuentes; hallazgo de hemocultivos con gérmenes entéricos; aumento de la bilirrubina por encima de 2 mg/dl y de la fosfatasa alcalina. En estos casos se debe recurrir a toda la metodología complementaria considerada conveniente (ver más adelante).
Repercusión sistémica
Diagnóstico por imágenes
La colecistingrafía
obstrucción, pero es menos útil para determinar su causa. También puede ser útil para distinguir la colangitis de la colecistitis.
La ultrasonografia (US)
intrínsecas del hígado y obstrucción extrahepática. Con el mejoramiento de las modalidades de imágenes, múltiples estudios han demostrado un aumento de la sensibilidad y especificidad de laUS para detectar cálculos en el conducto biliar común, y otras causas de obstrucción biliar, incluyendo lesiones malignas y benignas.
La tomografía computada tradicional
La TAC espiral o helicoidal
colangiografía por TAC. En este procedimiento, un agente de contraste es tomado por los hepatocitos y secretado en el sistema biliar. El contraste en el árbol biliar hace posible la visualización de los cálculos radiolúcidos, y visualiza mejor otras patologías biliares.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP)
Pronóstico
El pronóstico de pacientes con colangitis es dependiente de múltiples factores. La magnitud de la enfermedad en la presentación tiene un impacto significativo en el pronóstico. Por ejemplo, pacientes con hipotensión y alteración del sensorio tienen un aumento de la mortalidad, como así también los pacientes con pus en el árbol biliar, abscesos hepáticos, cirrosis biliar, o mala respuesta al tratamiento inicial.
La evolución natural de la colangitis aguda séptica es hacia las manifestaciones multisistémicas y a la muerte. Sin embargo, con el empleo de antibióticos y soporte emodinámico se puede lograr una evolución favorable. Algunos pacientes, sin embargo, no responden a esta conducta médica y requieren una solución quirúrgica del problema obstructivo.
Es importante el procedimiento definitivo empleado en estas circunstancias, habiéndose destacado que los procedimientos endoscópicos generalmente tienen una mejor tolerancia y respuesta que los quirúrgicos y percutaneos. Por fin, hay pacientes que presentan una mejoría inicial, pero recurren en pleno tratamiento médico, con un nuevo empuje séptico, el cual se asocia con una elevada mortalidad. Las complicaciones que se han descripto en las colangitis agudas sépticas incluyen abscesos hepáticos, peritonitis, colecciones perihepáticas, pancreatitis y peliflebitis.
Tratamiento
Del análisis de las propuestas terapéuticas presentadas por distintos autores,se pueden definir tres posiciones:
- Cirugía de urgencia, en horas, mejore o no la situación del paciente con tratamiento médico intensivo. La mortalidad con esta metodología es superior al 40%.
- Realizar tratamiento médico hasta alcanzar una compensación hemodinámica compatible con un acto quirúrgico seguro. Si bien la mortalidad global con esta conducta es baja, cuando se toman en consideración exclusivamente las colangitis agudas sépticas con repercusión multisistémica, la misma se eleva significativamente.
- Tratamiento de reanimación con observación continua de la evolución, considerando como respuesta satisfactoria la rápida regresión de la falla hemodinámica, la recuperación de la diuresis y la mejoría del sensorio. Si la mejoría es parcial o transitoria, luego de un plazo razonable de 12 a 24 horas, el paciente deberá ser intervenido.
Fuente
- Carlos Lovesio; Medicina Intensiva, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)