Constipación
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Constipación, encopresis. ‘‘‘. La constipación es un síntoma, no un diagnóstico, y se define como la demora o dificultad en la defecación, presente por 2 o más semanas, con modificaciones en la frecuencia, volumen, peso, consistencia o dificultad de expulsión de las heces.
Sumario
Causas de constipación:
1. Estreñimiento funcional en el 95 % de los pacientes 2. Estreñimiento neurógeno a. Enfermedad de Hirschprung b. Seudoobstrucción intestinal crónica • Miopatía específica • Degeneración de ganglios o nervios • Displasia intestinal neuronal A y B c. Trastornos de la médula espinal • Mielomeningocele o tumor d. Parálisis cerebral, hipotonía 3. Estreñimiento secundario a lesiones anales a. Grietas o fisura anal b. Localización anterior del ano c. Estenosis y atresia anales d. Traumatismo anorrectal 4. Estreñimiento secundario a trastornos endocrinos y metabólicos a. Hipotiroidismo b. Acidosis renal c. Hipercalcemia d. Diabetes insípida e. Porfiria 5. Estreñimiento inducido por fármacos a. Metilfenidato b. Vitamina D c. Fenilhidantoina d. Hierro, bario, bismuto e. Imipramina f. Fenotiazinas g. Anticolinérgicos h. Antiácidos i. Opiáceos 6. Otras causas a. Ciego móvil b. Intoxicación por plomo c. Botulismo d. Esclerodermia
Constipación funcional crónica
Cuadro clínico Surge por lo común después de un problema agudo mal tratado, como por ejemplo una fisura anal. Una defecación dolorosa puede ser el comienzo de la retención de las heces.6,7 En algunos niños, puede ser consecuencia de cambios en la dieta, en el entorno (problemas familiares, nacimiento de un hermano), reposo absoluto en cama, cuadros de deshidratación o fiebre. Otros síntomas frecuentes son dolor abdominal, anorexia, rechazo al uso del retrete, incontinencia urinaria en el 20 %, enuresis en el 33 % y sepsis urinaria recurrente en el 10 % de las niñas.8 El estreñimiento puede crear ansiedad y causar un fuerte impacto emocional en el paciente y su familia. Pueden presentarse también heces voluminosas, rectorragia, prolapso rectal y encopresis. No se informan trastornos nutricionales.
Otras manifestaciones son: abdomen distendido con masas palpables a nivel del hipogastrio resultado de la acumulación de las heces fecales y distensión de la pared rectal (megarrecto) o de todo el colon (megacolon). Al tacto rectal se encuentra una ampolla ocupada con heces.1-3,9
Patogenia
La fisiopatología exacta no se conoce en los niños. No se explica por un sólo mecanismo, sino que probablemente entren en juego factores constitucionales, hereditarios y factores psicológicos. Cuando la defecación es dolorosa, el niño evita defecar y retiene las heces; el recto se adapta al contenido y poco a poco desaparece la urgencia de expulsarlas. Al repetirse la situación se reacumulan en el recto volúmenes cada vez mayores de materia fecal, se exponen a la acción secante del mismo y se convierte en un círculo vicioso.
Prevención
La acción preventiva debe iniciarse con la orientación a los padres sobre los hábitos de defecación normales y la instauración de medidas dietéticas. Debe insistirse en la importancia de una ingesta adecuada de líquidos, en evitar el consumo excesivo de leche y en los beneficios de una dieta equilibrada rica en fibra.
No hay consenso en la utilidad de la fibra vegetal para el tratamiento de la constipación. Se recomiendan las frutas y vegetales por su contenido en azúcares no absorbibles y fibra. Esto también es beneficioso en la incontinencia fecal, la cual transcurre con heces fecales poco consistentes.
En cualquier edad pueden producirse episodios transitorios de estreñimiento, durante los cuales no se debe emprender tratamientos vigorosos que podrían perpetuar el cuadro clínico (realizar estimulación mecánica, romper las impactaciones fecales con los dedos, poner enemas). Es frecuente que el trastorno en la defecación se inicie por el dolor producido por una lesión anal. Deben tratarse enérgicamente la dermatitis perianal, fisuras anales, criptitas y celulitis perianal para evitar el establecimiento de un ciclo de dolor-retención-dolor.6
La fibra vegetal es un conjunto de macromoléculas (polímeros fibrosos) que forman parte de la pared celular vegetal y que no pueden ser hidrolizadas por las enzimas digestivas del hombre. Todas son polisacáridos, excepto la lignina, la cual es un complejo aromático. La fibra vegetal mejora la retención de agua y constituye un sustrato para la proliferación bacteriana intestinal. Se clasifica según la solubilidad en agua y sus efectos fisiológicos parecen depender de ello.
Las fibras solubles en agua incluyen pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas contenidas en la avena, frutas, vegetales y legumbres. Las fibras insolubles en agua incluyen a la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas contenidas en cereales no refinados, salvado de trigo y trigo entero. Las dietas altas en fibras producen deficiencias de calcio, zinc, hierro, cobre, magnesio y fósforo.
En el lactante debe utilizarse, con precaución, una dieta equilibrada rica en fibra vegetal pues la fermentación puede producir una distensión gaseosa excesiva.10 La dosis diaria en gramos en los niños es igual a la edad en años más 5 y en los adultos es igual a 30 g.
El consumo promedio de fibra en los países en desarrollo es de 25 g, el peso de las heces es de 400 g y el tiempo de tránsito de menos de 40 h; mientras que en los países occidentales el consumo es de 5 g, el peso de las heces es de 150 g y el tiempo de tránsito de más de 72 h.
El incremento de fibra en la dieta puede prevenir o mejorar la hernia hiatal, las hemorroides y las várices producidas por hiperpresión intraabdominal, la enfermedad diverticular del colon, la apendicitis y el cáncer de colon producidos por hiperpresión intraluminal.
Referencias bibliográficas
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