Craniectomía descompresiva
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Sumario
Craniectomía descompresiva
La craniectomía descompresiva se ha considerado como una herramienta más en el tratamiento de la presión intracraneana (PIC) elevada que no ha respondido a tratamiento médico. Sin embargo, la selección de pacientes para éste tipo de cirugía debe ser bastante cuidadosa, ya que es un procedimiento muy invasivo. Además el rendimiento de las craniectomía descompresiva ha sido difícil de evaluar, ya que no existen estudios controlados y la casuística es pequeña.Frente a un daño cerebral de cualquier causa puede desencadenarse una respuesta cerebral inflamatoria que aumente la presión intracraneana. Dependiendo del sitio de esta respuesta inflamatoria y por lo tanto del sitio de tumefacción cerebral, el cerebro tenderá a desplazarse hacia zonas de menor presión, produciéndose las denominadas herniaciones cerebrales. El aumento global en la presión intracraneana producirá una herniación transtentorial descendente. El aumento en uno de los hemisferios desplazará el cerebro hacia lateral produciendo herniacion subfalcina y/o uncal. El aumento de presión en la fosa posterior producirá una herniación cerebelosa a través del foramen magno. Las herniaciones cerebrales son graves, ya que al comprimir el tronco ponen en riesgo vital al paciente. El objetivo de la craniectomía descompresiva es lograr un cambio de dirección del desplazamiento cerebral, de tal manera que se libere al troncoencéfalo. Además, al tener una zona carente de bóveda craneana, se espera una disminución de la presión intracraneana.
Craniectomía descompresiva en niños
La craniectromía descompresiva continúa siendo una terapia controvertida por sus criterios de indicación y por su real eficacia en niños que cursan con edema cerebral difuso post-traumático que desarrollan hipertensión endocraneana grave y refractaria a la terapia convencional empleada en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. La morbimortalidad asociada a la hipertensión endocraneana es elevada, a pesar de los avances en su diagnóstico, neuromonitoreo y manejo médico. El trauma constituye la principal causa de muerte en el grupo etáreo comprendido entre los 1 y 14 años de vida. Dentro de éste, el traumatismo encefalocraneano (TEC) representa la principal causa de mortalidad en el grupo de escolares. Según algunos autores el 75% de todas las hospitalizaciones por traumatismos en los niños se deben a un traumatismo craneoencefálico (TCE), al tiempo que el 70% de las muertes ocurren en las primeras 48 horas, con una mortalidad que fluctúa entre el 20 y 35%. El traumatismo craneoencefálico grave representa la principal causa de muerte en los niños mayores de un año en el primer mundo, con un 30% de mortalidad en los Estados Unidos de América y 15% en el Reino Unido. En Italia tres de cada 10 niños son llevados a un departamento de emergencias médicas por esta causa y uno de cada 600 muere. En un estudio en niños conducido y ejecutado en el Hospital “Roberto Rodríguez” de Morón, la mortalidad global por TCE se informó en 1,8%, pero se desconoce el comportamiento de la mortalidad por traumatismo craneoencefálico grave en esta población en la provincia .El incremento de la presión intracraneal está estrechamente relacionado con un mal pronóstico en los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, por lo que las guías actuales de manejo, recomiendan su monitorización continua y en dependencia de su comportamiento ofrecen el tratamiento.La craniectomía descompresiva (CD), es un procedimiento quirúrgico recomendado en niños con traumatismo craneoencefálico grave, para el control de la hipertensión intracraneal refractaria al mejor tratamiento médico .
Aspectos Históricos
La craniectomía descompresiva ha sido realizada desde hace muchos años. En 1905, Cushing reportó una craniectomía descompresiva como tratamiento de un tumor cerebral y más tarde la realizó en pacientes con traumatismo encéfalo craneano. A fines de los años 60 se reportaron 3 casos de craniectomía descompresiva para pacientes traumatizados, pero la mortalidad fue de 100% a comienzos de los años 70 Kjellberg y Prieto comunicaron la primera serie importante, con 73 pacientes operados, todos ellos por trauma, con mortalidad muy elevada (82%). En esa misma década una serie de autores publicaron su experiencia en pacientes traumatizados, todos ellos con alta mortalidad. A partir de los años 80 se comienza a mostrar un mejor rendimiento, basado principalmente en disminución de la mortalidad. Se empieza a plantear la idea de que la cirugía hecha precozmente y en pacientes con Glasgow mayor a 5 tiene mejores resultados. Actualmente es difícil conocer el real rendimiento de las craniectomías descompresivas, especialmente en pacientes que han sufrido traumatismo craneoencefálico. No hay evidencia concluyente, debido entre otras cosas a la falta de estudios controlados y a que no hay una técnica quirúrgica estandarizada.
Características
Existen diferentes modalidades de craniectomía descompresiva. Todas tienen en común la resección de grandes porciones de hueso. Así, existe la craniectomía frontoparietotemporal, la hemicraniectomía (resección de gran parte de la mitad de la bóveda craneana, incluyendo huesos frontal,temporal,parietal y parte del occipital), craniectomía bifrontal y bifrontoparietal. La durotomía se puede realizar de diversas maneras: en cruz, estrellada o solo una pequeña apertura en boca de pescado. El objetivo principal es realizar durotomía amplia para permitir al cerebro un desplazamiento mayor. Al finalizar la cirugía se puede realizar duroplastía con aponeurosis, pericráneo, duramadre artificial, sustitutos de la misma o con sustancias sellantes.
Objetivos de la craniectomía descompresiva
El objetivo de la intervención es aumentar la capacidad del espacio intracraneal para reducir la presión intracraneal intratable por otros medios en caso de infartos cerebrales masivo o edema cerebral postraumático masivo.En éstos casos puede ser necesario reparar el defecto óseo tardíamente si el paciente sobrevive (craneoplastía).Se utiliza también para aumentar la capacidad de la fosa posterior en caso de malformación de Arnold – Chiari asociada o no a siringomielía.
Riesgos
Esta intervención es extremadamente compleja y delicada.Pueden haber complicaciones postoperatorias relacionadas con la cirugía (hemorragia, infección, fístola del líquido cefalorraquídeo), con la manipulación de las arterias (isquemia cerebral), del cerebro (contusión cerebral, edema cerebral, ataques epilépticos) o de los nervios craneales (parálisis facial,parálisis de los nervios craneales).Cualquiera de éstas complicaciones puede llevar a un empeoramiento neurológico transitorio o permanente de los síntomas del paciente o a la aparición de otros síntomas nuevos(hemiplejia,afasia,trastornos visuales, trastornos de funciones superiores,coma,etc).Más frecuentemente aparecen complicaciones no relacionadas con la intervención (infección pulmonar, trombosis venosa,embolismo,hiponatremia,anemia,hemorrágea digestiva,etc ).El resultado final y las complicaciones dependen del estado del paciente y de la agresividad de la cirugía realizada,y sea por una causa o por otra la mortalidad postoperatoria puede ser muy alta.
Fuentes
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