Cryptococcus neoformans
| ||||||||||||||||
El Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, agente etiológico de la criptococosis, micosis de curso subagudo o crónico que puede presentar diferentes manifestaciones clínicas, aunque más del 75 % de los casos se localizan en el Sistema Nervioso Central. Su estado teleomorfo es conocido como Filobasidiella neoformans.
Morfología
Cryptococcus neoformans crece en la mayoría de los medios de cultivo empleados en el laboratorio de micología. En agar Sabouraud o en agar extracto de malta, las colonias se desarrollan en 36 a 72 horas a 25-30 °C o a 37 °C. Estas colonias son de color blanco amarillento a crema, y se tornan más oscuras al envejecer. Su aspecto es mucoide, poco elevadas, brillantes, de bordes enteros y húmedos.
Desde el punto de vista microscópico, C. neoformans se observa como una levadura encapsulada, esférica, que puede medir entre 2 y 15 m de diámetro, con una o dos yemas o brotes que permanecen unidos a la célula madre por una base estrecha hasta alcanzar su mismo tamaño; rodeando la célula se puede apreciar una cápsula, de grosor variable, la cual se hace evidente en preparaciones con tinta china o nigrosina al 10 %. En condiciones especiales de cultivo, se ha podido observar la presencia de pseudomicelios.
La formación de la cápsula puede ser estimulada in vitro mediante la siembra en agar chocolate a 37°C en atmósfera de CO2, mientras que, por el contrario, en pases sucesivos en medios de cultivo como agar Sabouraud o agar extracto de malta, el tamaño de la cápsula tiende a disminuir. Entre las características fisiológicas de C. neoformans se encuentran su incapacidad de fermentar los carbohidratos, la asimilación de inositol y la producción de ureasa y fenoloxidasa; la primera de estas enzimas actúa sobre la urea con la consiguiente alcalinización del medio, mientras que la segunda es capaz de oxidar una variada gama de sustratos difenólicos hasta convertirlos en melanina. Ambas propiedades se han utilizado en las pruebas de identificación de C. neoformans en el laboratorio. Otras especies del género también han sido responsables de enfermedades en el hombre: C. albidus, C. laurentii y C. terreus.
Estructura
Las dos variedades de C. neoformans agrupan, a su vez, a cuatro serotipos, basándose en las características de los respectivos polisacáridos capsulares: A, B, C y D. Este antígeno capsular, formado fundamentalmente por el glucuronoxilomanano, es un polisacárido soluble en agua y puede hallarse en los líquidos corporales (LCR, suero, orina) de pacientes con criptococosis, por lo que su detección es una herramienta de gran valor diagnóstico. Desde el punto de vista de su estructura química, es un polisacárido de alto peso molecular constituido por un polímero de α-1-3 manano con ramificaciones de xilosa y ácido glucurónico. En cada uno de los serotipos de [[C. neoformans] esta estructura varía en cuanto a la relación de manosa, xilosa y ácido glucurónico, así como en el grado de sustitución de los radicales de manosa.
Patogenia
La virulencia de C. neoformans está determinada, principalmente, por tres factores: la capacidad de crecer a 37 °C, la producción de la enzima fenoloxidasa y la presencia de la cápsula. Estas tres propiedades son esenciales pero no suficientes para la virulencia. Los aislamientos carentes de cápsula son menos virulentos que los encapsulados. Por otra parte, en aquellos casos clínicos causados por cepas no capsuladas o con cápsulas muy pequeñas, la respuesta del hospedero ha sido más fuerte y la enfermedad menos severa. El polisacárido capsular es el responsable tanto de la inhibición de la fagocitosis de C. neoformans como de la supresión de la inmunidad celular y humoral, y de la depresión del proceso inflamatorio; además, se considera también un potente activador de la vía alternativa del complemento.
Otro factor de virulencia importante de C. neoformans es la producción de la enzima fenoloxidasa, la cual es capaz de utilizar como sustratos una gran cantidad de compuestos difenólicos entre los que se encuentran las catecolaminas; como resultado de esta actividad se obtiene la melanina con la consiguiente coloración oscura de las colonias y, en ocasiones, del medio de cultivo. El mecanismo mediante el cual esta enzima contribuye a la virulencia de C. neoformans todavía no ha sido completamente explicado, aunque se conoce que la melanina protege a la célula fúngica contra diversos agentes físicos (temperatura, radiaciones) y enzimáticos inducidos por los mecanismos de defensa del hospedero.
El marcado neurotropismo de C. neoformans también constituye un factor de virulencia, ya que se considera una forma de evadir las defensas del hospedero, lo cual está relacionado con la melanogénesis, sobre todo si se tiene en cuenta el alto contenido de catecolaminas en los órganos del Sistema Nervioso Central (SNC).
Salvo raras excepciones, la puerta de entrada de Cryptococcus son los pulmones. La infección pulmonar primaria puede permanecer localizada o diseminarse a otros órganos en dependencia del estado inmune del hospedero. En individuos con un sistema de defensa íntegro, la infección que sigue a la inhalación se resuelve rápidamente con mínima sintomatología, por lo que la mayoría de estas infecciones pulmonares no se diagnostican. En pacientes con compromiso en los mecanismos de defensa específicos, particularmente factores o patologías que afectan la respuesta inmune mediada por células, la enfermedad se extiende con rapidez y afecta casi todos los órganos, en especial el SNC. Las principales condiciones predisponentes asociadas a la criptococosis son: trasplantes de órganos, tratamientos prolongados con esteroides, leucemias crónicas, enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis y SIDA.
Diagnostico
Productos patológicos. La muestra clínica más útil para el diagnóstico de la criptococosis es el LCR. Otras que son de utilidad, en dependencia de las manifestaciones clínicas, son: sangre, suero, esputo, lavado bronquioalveolar, aspirado de lesiones cutáneas, orina y biopsias. Examen directo. El examen microscópico directo se realiza mezclando una gota de tinta china o nigrosina con sedimento de LCR, orina, lavado bronquioalveolar o con material de biopsia macerado; permite la observación de las levaduras encapsuladas por contraste negativo. La presencia de células gemantes es útil para evitar falsos diagnósticos por confusión con leucocitos u otros elementos formes. Esta técnica tiene una sensibilidad del 50 al 70 %, aunque sobrepasa el 90 % en pacientes con SIDA. Cultivo. El material clínico obtenido debe ser inoculado en placas de agar sangre o agar Sabouraud con cloranfenicol o sin este (no debe añadirse cicloheximida, ya que inhibe su crecimiento). La incubación debe realizarse a 30 °C durante 48 a 72 horas como mínimo, aunque no se deben descartar como negativos hasta pasadas, al menos, 3 semanas.
Tratamiento
La anfotericina B sola o en asociación con la 5 fluorocitosina se ha utilizado durante mucho tiempo como terapia de elección en el tratamiento de la criptococosis. La dosis puede variar en dependencia de la forma clínica y del estado del paciente. Los derivados azólicos han ocupado un lugar importante en los esquemas de tratamiento. El ketoconazol no resultó de utilidad en la criptococosis del SNC. Los triazoles, fluconazol e itraconazol, han mostrado buenos resultados, con porcentajes de éxito (50 a 60 %) similares a los reportados para la terapéutica con la anfotericina B. Los pacientes con meningitis por Cryptococcus asociada al SIDA deben ser tratados inicialmente con anfotericina B más 5-fluorocitosina durante 2 semanas y seguir el tratamiento con 400 mg/d de fluconazol por otras 8 semanas.
Prevención
La criptococosis se considera la más ampliamente distribuida entre todas las micosis profundas. Debido a la ubicuidad de su agente etiológico, una gran parte de la población puede estar expuesta; sin embargo, la enfermedad se presenta con una frecuencia muy baja en individuos inmunocompetentes, lo que ha hecho considerar la existencia de una fuerte resistencia natural a esta enfermedad. La inmensa mayoría de los pacientes presentan algún factor predisponente o enfermedad de base que generalmente se asocia a deficiencias en los mecanismos de inmunidad celular. Entre estos factores, los más importantes son: la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los tratamientos prolongados con corticosteroides, los trasplantes de órganos, leucemias, linfomas y sarcoidosis. Entre las especies animales que pueden padecer la enfermedad se encuentran, con relativa frecuencia, los gatos. También se ha descrito en perros, caballos, monos, koalas, etc. Ha sido reportada la mastitis epizoótica bovina y la neumonía en el ganado caprino. En las aves, la enfermedad es muy rara, lo que se ha atribuido a su alta temperatura corporal. La criptococosis no se transmite de persona a persona, ni de animal al hombre, ni entre animales. Tampoco se han informado brotes epidémicos en humanos por exposición simultánea a una fuente común. Todas las edades son susceptibles, aunque se ha presentado con mayor prevalencia entre los 20 y 50 años; mientras que la incidencia de la enfermedad en los prepúberes es extremadamente rara. Es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer, lo que se ha atribuido, al igual que en otras micosis, al efecto inhibitorio de los estrógenos sobre algunas especies fúngicas. No se ha encontrado predilección por determinada raza u ocupación, ya que son los factores predisponentes del hospedero los que determinan el curso de la infección. El principal hábitat conocido de C. neoformans en la naturaleza son las excretas de palomas y el suelo próximo a los palomares (C. neoformans var. neoformans). Otro nicho ecológico recién identificado, específicamente para C. neoformans var. Gattii, ha sido el relacionado con los eucaliptos. Muchos autores consideran que deben existir otros hábitats aún no conocidos de C. neoformans. Cryptococcus neoformans var. Gattii] sólo ha sido reportada en algunas regiones tropicales y subtropicales, con marcada prevalencia en el sur de California, Australia, México, Brasil, África y sudeste asiático. En pacientes con SIDA, esta variedad se ha reportado de forma muy esporádica. Los casos de criptococosis causados por C. neoformans var.
Fuente
- Bonifaz A. Micología Médica Básica. México D.F.: Ed. Fco. Méndez Cervantes, 1991]
- Deep GS. Prospects for the development of fungal vaccines. Clin Microbiol Rev 1997;10(4):585-96.]
- Kaufman L. Laboratory methods for the diagnosis and confirmation of systemic mycoses. Clin Infect Dis 1992;14(suppl. 1):s23-9]
- Torres-Rodríguez JM. Monografías Clínicas en Enfermedades Infecciosas. Barcelona: Ed. Doyma, 1991.]
