Desnutrición energético proteica

Desnutrición energético proteínica
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Concepto:Condición patológica ocasionada por la carencia de múltiples nutrimentos, derivada de un desequilibrio provocado por un aporte insu­ficiente y un gasto excesivo, o la combinación de ambos.

Desnutrición energético proteínica. La desnutrición energético-proteínica (DEP) es una condición patológica ocasionada por la carencia de múltiples nutrimentos, derivada de un desequilibrio provocado por un aporte insu­ficiente y un gasto excesivo, o la combinación de ambos. La insuficiencia en el aporte, se pue­do deber a alteraciones en la ingestión o en la absorción de los nutrimentos, en tanto que el gasto excesivo, puede producirse por condicio­nes estresantes que aumentan los requerimien­tos de energía, como las infecciones, la cirugía o los traumatismos. La forma más frecuente de desnutrición energético-proteínica combina un mayor gasto de nutrimentos con un aporte que no satisface las demandas, lo que conduce al agotamiento de las reservas tisulares, cuya ex­presión clínica es la merma del crecimiento en diferentes grados, acompañada de una amplia gama de trastornos funcionales. Cuando la des­nutrición se debe a una disminución brusca en el consumo de alimentos, se presenta un cuadro clínico bien caracterizado que se conoce con el nombre de Kwashiorkor. En cambio si la des­nutrición se deriva de un aporte insuficiente que ocurre en forma crónica, el cuadro clínico se denomina Marasmo.

Epidemiología

La desnutrición es un problema de gran mag­nitud en el mundo. Se estima que en 1990 ha­bía 150 millones de niños con déficit de peso y que entre ellos 20 millones sufrían desnutrición grave. Aunque este mal también se detecta en los países industrializados -donde hasta un 30% de las personas hospitalizadas lo presentan-, prevalece como un problema de salud en las naciones en vías de desarrollo. Cuando se inicia desde la vida intrauterina, se identifica al recién nacido desnutrido porque, a tiempos iguales de gestación, tiene menor peso, estatura y acúmulo de los tejidos adiposos y muscular, que un niño que haya tenido un aporte adecuado de nutri­mentos in útero. Esta forma de desnutrición puede presentarse hasta en el 23% de los niños en países pobres y los retos que el niño tiene que enfrentar para recuperarse son semejantes a los de la desnutrición extrauterina. En cuan­to a la desnutrición extrauterina, no se conoce con exactitud su prevalencia.

En los hospitales, la desnutrición continúa siendo un problema de salud, pero ha cambiado la forma de evaluarla y atenderla, pues ya no se considera como una enfermedad específica, sino por el contrario, se juzga que todos los pacientes -niños y adultos- de un hospital, están en riesgo de padecerla.

La forma primaria de la desnutrición, producto de la pobreza y la ignorancia con sus cuadros floridos, ya no es la más frecuente. Pese a que ésta aún no se ha erradicado, cada vez se atienden más pacientes con desnutrición secun­daria a procesos infecciosos agudos como sepsis o a problemas crónicos como la Diarrea persis­tente, el SIDA, los males hemodinámicos, las Cardiopatías congénitas, las Neumopatías, la enfermedad renal avanzada y muchos tipos de cáncer. Estas formas de desnutrición, al igual que las ocasionadas por carencia de alimentos, se ven agravadas por el sinergismo entre desnutrición e infección y tienen como substrato metabólico el desequilibrio entre el gasto de nutri­mentos y la necesidad no satisfecha de los mis­mos. La condición nutricia resultante, es uno de los factores que determinan la recuperación de la salud o su mayor deterioro.

Patogenia

El ciclo infección-desnutrición/infección. Entre los factores que predisponen a la DEP pri­maria se encuentran la escasa escolaridad de los padres, así como la Pobreza y las consiguientes carencias de Sanidad ambiental, de ahí que la desnutrición primaria, aunque ocurre también en países desarrollados, predomina en los que están en vías de desarrollo. En este entorno, la DEP se inicia cuando la alimentación y la higie­ne de los niños no son las apropiadas.

En las zonas rurales y urbanas marginadas, el ciclo infección desnutrición se debe a varios fac­tores, entre los que destacan:

  • El abandono de la Lactancia materna.
  • La ablactación muy temprana o tardía (antes del segundo mes de vida o después del sexto).
  • El uso inadecuado de sucedáneos de leche humana.
  • Las infecciones gastrointestinales frecuen­tes, que se acompañan de una reducción del ape­tito, del Consumo de alimentos y de la absor­ción de nutrimentos, así como de un aumento en los requerimientos de energía y proteínas, junto con un incremento en las pérdidas urina­rias de Nitrógeno, nutrimentos inorgánicos y Vitaminas.

El problema se agrava aún más cuando el médico prescribe el ayuno como parte del tratamiento de la enfermedad. En esas condiciones, el organismo no dispone de suficiente energía, por lo que tiene que utilizar sus reservas y en consecuencia cesa el crecimiento. Si durante la convalecencia se aportan nutri­mentos en cantidades y proporciones adecuadas, la inmunocompetencia no se altera o se altera sólo un poco y el niño se recupera. Pero si no se cuenta con los nutrimentos necesarios, se retarda la recuperación, se modifica la inmunocompetencia, se repiten las infecciones y se produce el círculo vicioso infección-desnutri­ción-infección, que conduce a las formas graves de esta enfermedad.

Características fisiopatológicas del niño con desnutrición

Desde el punto de vista fisiopatológico, la desnutrición es un estado de adaptación. La adaptación nutricia significa que para sobrevi­vir a dos agresiones sinérgicas -la carencia de nutrimentos y las frecuentes infecciones-, el organismo modifica sus patrones biológicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeos­táticas. Aunque hay diferentes interpretaciones del concepto de adaptación, debe quedar claro que los trastornos que se observan en los órganos, los sistemas y el crecimiento de los sujetos desnutridos durante este proceso de adaptación, son condiciones fisiopatológicas y de ninguna manera un estado de normalidad de las personas pobres, y representan el costo de la sobrevivencia.

Los siguientes ejemplos de estas nuevas condiciones de adaptación, que todo médico debe­ría conocer al atender a un niño con desnutri­ción, se anotan de manera muy breve, puesto que cada una posee tanta información e impor­tancia que por sí misma podría constituir un capítulo aparte.

Aparato gastrointestinal. Cuando un niño pa­dece desnutrición, su aparato gastrointestinal se modifica tanto morfológica como funcional­mente.

Entre las alteraciones anatómicas, con frecuencia se encuentra el acortamiento y a ve­ces el aplanamiento de las vellosidades del borde en cepillo de la Mucosa intestinal. A la vez disminuye la secreción de las enzimas digestivas en el Estóma­go, se reduce la secreción de Ácido clorhídrico, se altera el metabolismo de las sales biliares y el aparato gastrointestinal se sobrecoloniza con diferentes tipos de Bacterias y Parásitos.

Consideraciones sobre la desnutrición infantil

En la actualidad se maneja el termino de desnutrición energética-nutrimental (DEN) para definir el trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular y déficit de Potasio y Masa muscular, que se asocia frecuentemente con una disminución del tejido graso e Hipoproteinemia, y que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento.

Etapas de la desnutrición proteicoenergética

  • Estadio subclínico o marginal, donde aún no han hecho su aparición los síntomas ni los signos clínicos.
  • Clínico, ya son evidentes los síntomas y signos.

Líneas de desarrollo

Marasmo nutricional

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    Niño con marasmo nutricional.
    Es típico de niños menores de un año que han sufrido un destete temprano, con instauración de Lactancia artificial en condiciones higiénico ambientales inadecuadas.
  • Aparición de la llamada Diarrea del destete (circulo vicioso diarrea, intolerancia digestiva y desnutrición que va conduciendo a una progresiva emaciación).
  • Evoluciona a la cronicidad en niños mayores o adultos.
  • Es predominantemente energética.
  • Caracterizada por la Perdida de peso, determinada por la disminución del panículo adiposo, que en estos pacientes es más relevante que la perdida de la masa muscular.
  • De forma inmediata pierde el panículo adiposo del tronco, más tarde de las extremidades y por último de la cara, lo que le confiere la facies de anciano.

Kwashiorkor

  • Es la forma edematosa de desnutrición proteícoenergética.
  • Se caracteriza por un aporte muy deficitario de proteínas, en un aporte de energía en forma de Carbohidratos proporcionalmente más adecuado.
  • Suele verse con más frecuencia en el segundo año de vida, en niños que han tenido una prolongada lactancia materna sin una adecuada ablactación, en el cual al sufrir el destete no se sustituye el aporte de proteína animal que representa la leche materna.
  • Es una afección muy grave que generalmente se desencadena por una infección enteral, respiratoria o exantemática.
  • Se caracteriza clínicamente por la presencia de edemas nutricionales, que se ven en los tobillos y ascienden a veces hasta los muslos.
  • Cara redonda (facies lunar). Despigmentación del pelo y las lesiones cutáneas que recuerdan a la pelagra, lo que en esta enfermedad las lesiones se localizan en las zonas de rose como codos, nalgas y rodilla.
  • Gran apatía e irritabilidad, marcada Anorexia y Atrofia muscular.

Consecuencias patológicas de la desnutrición

Sistema gastrointestinal

  • Disminuye la secreción ácida del estómago (hipoclorhidria).
  • Decrece la secreción de casi todas las enzimas digestivas. (Intolerancia a la Lactosa).
  • Hay sobrecrecimiento bacteriano y de parásitos.
  • Las bacterias desconjugan las sales biliares interfieren con la absorción de grasas.
  • Existen alteraciones de la estructura y maduración de las células del Epitelio intestinal.
  • Hay trastornos de la digestión y absorción de nutrimentos a nivel de la mucosa.
  • Se modifica la motilidad gastrointestinal.

Como consecuencia de la desnutrición se presentan trastornos en la naturaleza y retardo en el proceso de maduración de las células epiteliales del Intestino, y se provoca deficiencia de algunas enzimas, sobre todo de lactosa, por lo que se afecta la digestión de lactosa, lo que puede producir mala absorción de ésta, aunque no necesariamente su intolerancia. Finalmente, se sabe que los niños desnutridos sufren retardo en el vaciamiento gástrico, pero a la vez un aumento en la velocidad do tránsito intestinal. La gravedad con que ocurren estos cambios está directamente relacionada con la severidad de la desnutrición. El tratamiento nutricio que conduce a la restitución de los nutrimentos en un organismo que carecía de ellos, revierte hacia la normalidad muchas de éstas alteraciones.

Sistema endocrino

La respuesta endocrina que se encuentra en los niños desnutridos refloja con claridad el Estrés producido por la carencia de nutrimentos y la infección. En este sentido, la respuesta endocrina gira de manera principal, alrededor de las adaptaciones adrenocorticales y tiroideas. La necesidad de mantener la homeostasis de energía, promueve la gluconeogénesis y la movilización de ácidos grasos. En consecuencia, aumentan las concentraciones plasmáticas de cortisol y de hormona adrenocorticotrófica, sobre todo en los niños con marasmo; en tanto, la necesidad de disminuir el gasto energético ante la falta de nutrimentos y el agotamiento de las reservas, lleva a la disminución de la hormona tiroidea T3, que es fisiológicamente activa. Por lo anterior, cabe suponer que la desnutrición energético-proteínica, se acompaña de un cierto grado de Hipotiroidismo. La reducción en la T4 total se relaciona con la baja concentración de proteínas transportadoras.

La desnutrición afecta la función tiroidea a nivel periférico. La reducción de esta función en la desnutrición energético-proteínica, es con­siderada como un mecanismo de adaptación a las bajas ingestiones de energía. Sin embargo, es probable que esta adaptación tenga un costo muy alto, pues existe evidencia de alteraciones en la función mental de niños aparentemente sanos, que viven en zonas donde hay deficiencia de Yodo. Resulta lógico esperar esta misma consecuencia, en niños con desnutrición energético-proteínica, aun cuando la causa del hipotiroidismo sea distinta. Aunque de momento ésta es sólo una hipótesis, existe la posibilidad de que la Depresión de la actividad tiroidea, influya en el desarrollo mental en estos niños. Como no hay substratos para el crecimiento, se reducen las concentraciones de somatomedina C, con un aumento secundario de la Hormona de crecimiento. El resultado práctico de estos cambios es un ajuste a la escasa disponibilidad de nutrimentos. Estos cambios adaptati­vos, también se revierten cuando los niños des­nutridos se recuperan.

Aparato inmunológico

La letalidad de las infecciones será diferente si el enfermo es desnutrido que si no lo es. Esto no podrá explicarse sin el conocimiento de que el aparato inmunocompetente de los niños desnutridos se encuentra seriamente afectado. En efecto, en un estado de desnutrición se modifican las barreras anatómicas de defensa primaria, que son la Piel y las mucosas, lo que permite que los microorganismos penetren hacia el huésped y lo sobre colonicen, como sucede en el aparato gastrointestinal.

El número de Leucocitos polimorfonucleares de los niños desnutridos es normal o elevado; no así las reservas medulares, que han decrecido. En una situación de desnutrición, la quimiotáxis de los monocitos y de los polimorfonuclares puede ser normal, aunque con frecuencia está retardada, sobre todo cuando hay infección. Durante la infección, estas células también muestran retraso en su capacidad intracelular para destruir bacterias. La fracción del complemento C3, disminuye debido a su consumo ante las infecciones y a la mayor síntesis proteínica. Así pues, la inmunidad mediada por células se encuentra seriamente trastornada y existe atrofia de los órganos linfáticos con disminución de las hormonas tímicas, es especial de la timulina. Los niños desnutridos pueden tener un aumento de los leucocitos polimorfonucleares, pero no de los linfocitos totales, los T cooperadores y supresores, y la razón cooperado res/supresores.

Las pruebas de hipersensibilidad cutánea re tardada, como la tuberculina -que se manifiesta por un proceso inflamatorio que involucra a muchas células-, por lo general producen res puestas pobres en los niños desnutridos, porque existe un defecto en la sensibilización de los linfocitos T, en la producción de linfoquinonas o en la migración de las diferentes células hasta el sitio donde se hizo el inóculo del antígeno. Por lo anterior, en estos niños las pruebas cutáneas son un buen indicador de la funcionalidad del sistema inmune.

Cuando hay desnutrición, las alteraciones de las funciones inmunológicas mediadas por células se asocian, no sólo con la deficiencia energética y proteínica, sino también con deficiencia específica de algunos nutrimentos, como la de Vitamina A -que podría afectar la inmunidad mediada por células-, las de Vitaminas C y E -que podrían modificar la inmunoestimulación- y la del Ácido fólico -que podría trastornar la síntesis de los nucleótidos o la de ácidos grasos ω3, necesarios para la regulación de la respuesta inflamatoria-. Esta situación también se ha asociado con la deficiencia de Hierro y Zinc, que tienen efecto sobre la fagocitosis, en especial el zinc, que actúa sobre la inmunidad celular retardada.

La inmunidad mediada por anticuerpos no resulta afectada e incluso se puede encontrar sobreestimulada. Los linfocitos B, productores de anticuerpos, circulan en cantidades normales y las concentraciones de inmunoglobulinas también se ubican en límites normales o elevados, si los niños padecen o han padecido en fecha reciente alguna infección agregada. En cambio, la inmunoglobulina A secretora (IgAs) cuya función en las mucosas es proteger a estos epitelios, se encuentra disminuida. Las alteraciones inmunológicas producto de la DEP o de las deficiencias específicas, se revierten cuando los niños tienen una recuperación nutricia.

Hígado

El crecimiento del Hígado es fre­cuente en la DEP. Mediante biopsias hepáticas se ha documentado que existe una disminu­ción en el contenido de glucógeno e infiltración grasa en los hepatocitos. Esta última se ha observado en niños con kwashiorkor, no así en los casos de marasmo. Las alteraciones del hígado durante la desnutrición se deben considerar como resultado de un ataque mul­tifactorial producido, entre otros, por Micotoxinas, Contaminantes ambientales, radicales libres, tóxicos producidos por la peroxidación de los lípidos como resultado de la deficiencia de los sistemas antioxidativos, toxinas deriva­das de la contaminación del intestino delgado y aumento en las endotoxinas en la Vena porta. La magnitud de la participación de los factores anteriores en el cuadro clínico del niño desnu­trido, se relaciona con la variabilidad gen ética y la susceptibilidad particular hacia el daño hepático. Las investigaciones revelan que por lo general, el hígado graso de los niños que se recu­peran del kwashiorkor raras veces evolucionan a Cirrosis.

El contenido de proteína total del hígado está reducido en los niños con kwashiorkor, aunque en menor grado que la reducción observada en los pequeños con marasmo. Es probable que esto obedezca a la disminución en la síntesis proteínica debida al insuficiente aporte de aminoácidos indispensables.

Sistema nervioso central

Los niños que sufrieron desnutrición energético-proteínica en la infancia temprana, pueden padecer una dismi­nución en el crecimiento cerebral, en la mielinización, en la producción de neurotransmisores y en la velocidad de conducción de los estímu­los nerviosos. Las implicaciones funcionales en el largo plazo de estas alteraciones no, se han de­mostrado con claridad, por lo que no es posible asociarlas con el comportamiento y el nivel de inteligencia. Esto se debe sobre todo, a la difi­cultad para separar a la nutrición de los demás factores socioeconómicos y culturales que afec­tan las habilidades motoras, la inteligencia y el comportamiento. Sin embargo, se sabe que algunos de los factores que pueden conducir a un buen o mal pronóstico, desde el punto de vista del desarrollo del niño, son la variedad de la desnutrición, el momento de su aparición, su duración, la calidad de la rehabilitación y del apoyo psicosocial, el grado de estimu1ación en el hogar, y los factores ambientales positivos y negativos.

Diagnóstico

Para elaborar el diagnóstico de desnutrición, se requiere analizar la historia alimentaría, la frecuencia y la gravedad de las enfermedades previas, reconocer los signos y síntomas pro­pios de esta enfermedad, medir el crecimiento y realizar algunas pruebas bioquímicas.

Cuando se desea recabar la información sobre la forma como se alimenta el niño, lo más recomendable es utilizar la técnica denominada recordatorio de 24 horas: se pregunta a la madre o a la persona responsable del cuidado del niño, qué comió esto el día anterior o qué comía cuando estaba sano y qué come ahora que está enfermo.

Una velocidad de crecimiento menor a la esperada para la edad, se traduce en retardo del crecimiento. En estas circunstancias, el niño no se verá desnutrido, sino que su apariencia será la de un niño sano, pero de menor edad; la reali­dad, sin embargo, será que se ha empezado a desnutrir. Esta situación debe tenerse en mente representa un punto crucial y que obliga a que durante la revisión clínica se incluya siempre una evaluación de crecimiento.

Para evaluar el crecimiento como indicador de la condición nutricia, se necesita medir el peso y la talla, y conocer la edad exacta. Con el fin de saber si los valores obtenidos corresponden con lo que se pudiera considerar "normal ", deberá evaluarse si el peso y la talla son adecuados para la edad del niño; si el peso que tiene corresponde con el esperado para su estatura actual y cómo es su masa corporal. El peso y la talla que el niño debería tener para su edad, se obtienen en las tablas de referencia.

De esta manera, si se dividen los valores reales (numerador) entre los de referencia (denominador), se obtienen los siguientes índices que pueden expresarse en porcentaje, distribución percentilar o valores z:

P/E = (peso real) I (peso que debería tener el niño de acuerdo a Su edad) T/E = (estatura real) / (estatura que debería tener el niño de acuerdo con su edad) P/T = (peso real) / (peso que debería tener el niño para la estatura que tiene) (P/T2) = (peso real, en g) / [estatura (en cm.) elevada al cuadrado por 100, denominado índice de masa corporal (IMC) o Índice de Quetelet

El índice do masa corporal g puede utilizar en la evaluación del estado de nutrición de Adolescentes y adultos; sin embargo, para los niños los indicadores más confiables son la combina­ción de P/T y T/IE.

En los adolescentes, la desnutrición energético-proteínica puede diagnosticarse, además de por medio de la evaluación clínica, por un IMC inferior a 15.0 entre los 11 y los 13 años e infe­rior a 16.5 entre los 14 y los 17 años, independientemente del sexo. Sin embargo, aún no se han establecido los criterios para evaluar la gravedad de la DEP en los adolescentes.

Los índices P/E, T/E y P/T pueden expresarse como porcentajes, tomando como 100% el valor del percentil 50 del valor de referencia; o bien grave indicando en qué posición percentilar se encuentra el peso o la estatura y finalmente como desviación estándar, con lo cual se puede saber a qué distancia de la media se encuentran los valores que se quieren evaluar. Esta última expresión es cada vez más usada y se considera que cuando un valor se aleja más de dos desviaciones estándar de la media del patrón de referencia, el niño tiene un riesgo muy elevado de padecer desnutrición.

Fuentes

  • monografias.com
  • Behrman R, Kliegman R, Nelson W: Nelson, Tratado de Pediatría. 14ª edición, 1992, Ed. Filadelfia; 1748- 1753.
  • Palacios J: Introducción a la pediatría. 6ª edición, 1997, Reimpresión 1998, Méndez Editores, México; 131-143.
  • Olson R: Nutrición pediátrica. 7ª edición, 1996, Ed. El Manual Moderno, México; 78-86.