Destete de la ventilación mecánica
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Sumario
Factores influyentes en el destete
Los principales factores que pueden influenciar negativa o positivamente en el destete son:
- Patron de la respiracion
- Actividad de los musculos respiratorios
- Trabajo de la respiracion
- Presion de oclusion de la via aerea
- Estimulos y funcionamiento del centro respiratorio
- Trabajo miocardio
Destete exitoso
Es aquel que se produce cuando el paciente es capaz de mantener su respiracion espontanea, en las primeras 24 hrs, despues de retirado el apoyo del ventilador.
Fracaso del destete
Es un termino mal definido, pero puede considerarse , que ocurre en aquel paciente que necesita ser de nuevo acoplado al ventilador en las primeras 24 hrs., despues de retirado el apoyo del ventilador. Se ha comprobado que al asumir la ventilación espontánea, un grupo de aspectos del patrón respiratorio que asuma el paciente pueden influir negativamente en el éxito del destete; entre estos, esta el desarrollo de una respiración superficial con Vt bajos, la presencia de una respiración abdominal paradójica o asincrónica y la caída de la compliance.
Rol de los músculos
El rol de los músculos de la inspiración, ha recibido últimamente una gran atención en la evaluación del destete de la VAM y ello puede ser evaluado indirectamente a través de los volúmenes y presiones que generan estos músculos o directamente por electromiografía; la monitorización de la Capacidad Vital (CV) es muy importante para evaluar el funcionamiento y fortaleza de los músculos inspiratorios en afecciones respiratorias, causadas por desórdenes neuromusculares, de manera que cuando esta sobrepasa los 15 ml/kg, las posibilidades de destete exitoso son grandes; en casos deEPOC, Insuficiencia cardiaca cronica , se han logrado destetes exitosos con CV > 7 ml/kg.- La medicion de la Presión Inspiratoria Maxima (PIM), puede permitir la evaluacion global de las presiones generadas por los músculos inspiratorios, y valores de PIM de –25 cms de H20, ofrecen cierta seguridad en el destete, cuando no hay otros factores influyentes, de manera que esta medicion es especialmente util en enfermedades neuromusculares; la medicion de la PIM, ha sido criticada ya que ella es dependiente del esfuerzo y la cooperacion del paciente, asi como del uso de una tecnica estandarizada y confiable.
Una medición directa de la fortaleza del diafragma, puede ser obtenida, colocando balones en el esófago y en el estómago, lo cual permite medir la Presion transdiafragmatica (Pdi), por la diferencia entre las presiones gástricas y esofágicas, medidas despues de un resoplido con el TET ocluido; la medición de la Pdi, permite calcular el llamado Indice Tension-Tiempo, que es una medida indirecta del consumo de oxígeno de los músculos respiratorios y se calcula mediante la formula siguiente: ITT = Ti/Ttot x Pdi/ Pdimax Donde: ITT = Indice Tension-Tiempo Ti = Tiempo inspiratorio Ttot = Tiempo total de 1 ciclo respiratorio Pdi = Presion transdiafragmatica Pdimax = Presion transdiafragmatica maxima (la que se mide con el TET ocluido)
Valores de ITT mayores de 0.15 indican la existencia de una inminente fatiga de los músculos respiratorios que dificultaran el destete. La Electromiografia es una técnica de difícil uso en el medio de la terapia Intensiva, sobre todo para evaluar destete, pero se ha vista que la disminución en la relación de alta:baja frecuencia es un indicativo de fatiga de los músculos respiratorios. En sujetos normales los músculos respiratorios consumen menos del 5%, del consumo total corporal de oxígeno, pero se ha planteado que los pacientes con un consumo de oxígeno de los músculos respiratorios menor del 15 %, pueden tener un destete exitoso, con una sensibilidad del 100 %, especificidad del 85 % y valor predictivo del 85 %; en la practica la medicion del consumo de oxigeno de los musculos respiratorios se hace engorroso, pero ya estan en el mercado aditamentos que permiten el calculo del trabajo de la respiración y constituyen elementos utiles para evaluar el destete.
La medición de la presión de la vía aérea en la boca o TET en el primer 0.1 seg del esfuerzo inspiratorio contra una via aerea ocluida (Po.1) es una medida mas segura que el VM, en presencia de anormalidades de los pulmones y de la pared torácica, para evaluar el funcionamiento del centro respiratorio; la oclusion del TET, debe realizarse al comenzar la inspiración sin que el paciente se de cuenta de ello; cuando lo valores de Po1 son mayores de 6 cms de H20, la posibilidad de destete es mala.
El comienzo de la respiración espontanea despues de la VAM, esta asociado a un aumento del trabajo miocárdico ; la precarga se eleva, secundario a un aumento del volumen intratoracico a causa de la reaparicion de la presion negativa intratoracica; la postcatga se eleva, a consecuencia de la descarga simpática , por todo ello, se incrementara el consumo de oxígeno miocardico asociado al incremento de oxígeno de los músculos respiratorios, de manera que puede existir una competencia entre las necesidades de oxígeno miocardio y de los músculos respiratorios que dificulte el destete y empeoren una posible disfuncion ventricular izquierda preexistente.
Precondiciones para el inicio del destete
El primer aspecto que hay que tener en cuenta para iniciar el destete, es el momento de iniciarlo, ya que el éxito de la maniobra depende de que la misma se realice, cuando se cumplan determinados criterios, que han demostrado en la práctica su efectividad; muchas veces el destete se inicia por citerios puramente clinicos, apoyados por la intuición y la experiencia del médico, asociado a unos buenos y permanentes cuidados de enfermería. Aunque se usen los criterios de inicio del destete, la mayor o menor dificultad de éste, depende de multiples factores, uno de ellos es el tiempo de ventilación, por ello consideramos útil, clasificar la VAM en funcion del tiempo, de la siguiente manera. a.- Ventilacion de duracion ultracorta ( < 12 Hrs) b.- Ventilacion de duracion corta ( 12-72 hrs) c.- Ventilacion de mediana duracion ( 3-21 dias) d.- Ventilacion prolongada ( > 21 dias) Para comenzar el destete es imprescindible que la enfermedad o la causa que motivo el uso de la VAM, este resuelta o en vias avanzadas de solución y que ademas el paciente conserve o recupere un adecuado nivel de conciencia, que le permita comprender la maniobra que se va a realizar y pueda además participar en ella; debe ademas tener un buen o aceptable estado nutricional, una hemodinamica estable y un estado hidromineral (PO4 y Mg) y acido basico corregido.
La existencia de abundantes secreciones, provocadas a veces por una traqueobronquitis, sin lesión pulmonar importante o los trastornos de conciencia observados en los Traumatismos de cráneo graves y en los accidentes vasculares encefalicos, mas que dificultar el destete de la ventilación, lo que dificultan es el mantenimiento de la ventilación espontánea a traves de un TET y mucho mas espontáneamente, pero en la mayoria de los casos, el destete se logra con éxito, despues de una traqueostomia.
Pasos en la ejecución de las maniobras
Antes de entrar a considerar las técnicas del destete, es necesario y muy importante en los resultados de éste, tener en cuenta una serie de pasos que deben cumplirse independientemente de la técnica o maniobras de destete que se haya escogido utilizar. La preparacion psicológica del paciente es vital, para lograr que mediante el conocimiento de los procederes y objetivos que el médico y la enfermera van a aplicar al paciente, este colabore activamente en su ejecución; de manera que es importante explicarle al paciente, en que consiste el destete, que se quiere lograr, que beneficios le traería y como el debe contribuir al éxito del mismo.
Hay consenso en pensar que el horario del dia brinda mejores condiciones para la maniobra, pues se inicia después del descanso nocturno (si ha sido posible) , estando el enfermo fisicamente recuperado y al menos teoricamente mas vigil y por otro lado, es una regla, que el personal médico y de enfermería , que trabaja en el horario diurno, es el mas capacitado, entrenado y comprometido. Es necesario minimizar o incluso eliminar el uso de sedantes o narcóticos horas antes del inicio del destete; además garantizar una buena higiene traqueobronquial, mediante una adecuada humidificación de las vías aéreas y la aspiración de secreciones que eviten la obstrucción del TET, sea esta parcial o total. El cambio de posición debe recomendarse y de ser posible, se prefire sentar al paciente en el lecho o en un sillón o butaca, para acercarlo lo mas posible a la posición mas fisiológica de la ventilacion. Debe tenerse en cuenta que la administración de grandes cantidades de Carbohidratos aumenta la produccion de C02 y ello puede dificultar el destete, aunque en la practica clínica, esta situación, tiene mas interés teórico que práctico.
Tecnicas de realizacion del destete
Se han utilizado infinidad de tecnicas y variantes de ellas para destetar al paciente del ventilador, pero de forma didáctica, podemos considerar la existencia de 2 grandes grupos de metodos para el destete del ventilador: 1.- Metodo convencional: En el metodo convencional no se usan modos de ventilación específicos, como transición en el destete, sino que se va directamente desde la VAM a la ventilación espontánea, en el momento que se considere mas adecuado; este método se usa preferentemente en los pacientes que han requerido o se piensa que requieren ventilación de ultracorta o de corta duración; para usar este método de destete, por lo simple de la causa que originó la VAM, muchas veces no es necesario explorar los criterios de inicio del destete y la experiencia y valoración subjetiva del médico sustituyen con frecuencia a los criterios de inicio del destete; el ejemplo tipo es el destete del ventilador ante la recuperación de la anestesia.-
Como en este metodo o técnica de destete, simplemente se retira el ventilador y se deja al paciente respirar espontáneamente a traves del TET o canula de traqueostomía, para después evaluar el retiro de éstos, cuando se sospecha que el cambio puede originar una hipoxemia, este se hace adicionando un suplemento de oxígeno, para aumentar la Fi02, esto pude lograrse mediante: a.- Colocación de un cateter multiperforado de oxígeno a través del TET o canula de traqueostomía, situando su punta por encima de la carina , tratando de que este sea fino y no ocupe mucho espacio en la luz del TET. b.- Utilización de un adaptador o pieza en T de Briggs, con o sin suplemento de oxígeno. c.- Utilización de una pieza en T con el sistema Venturi y suplemento de oxígeno, adaptado a la Fi02 que quiera lograrse.
El metodo o tecnica convencional de destete, puede usarse de forma progresiva o intermitente, intercalando la ventilacion espontanea con o sin suplemento de oxigeno con el ventilador y dando cada vez mas tiempo a los periodos de ventilacion espontanea y menos a los periodos acoplados al ventilador; tambien pueden usarse de forma directa y unica sin gradualidad.
2.- Métodos o tecnicas que utilizan diferentes modos de ventilacion y sus variantes: estos son los mas usados en los pacientes con ventilación de mediana y prolongada duración, aunque tambien se han utilizado en ventilación de corta duración.- Los modos o técnicas mas utilizados para el destete son:
a.- Ventilación con soporte de presión (PSV)
b.- Pieza en T de Ayres
c.- Ventilacion Intermitente obligatoria sincronizada (SIMV)
d.- Ventilación a Presión positiva continua (CPAP)
e.- Ventilación no invasiva (VNI)
f.- Ventilación minuto extendida (VVME)
g.- BiPAP
La complejidad y multifuncionalidad de los ventiladores, permiten hoy en día, comenzar a trabajar en el destete, desde el inicio mismo de la ventilación, ajustando sus parámetros y modos, a las necesidades secuenciales del paciente, de manera que, no sea necesario cambiar el ventilador y pueda llegarse hasta su retiro o destete, con la adptación de la funcionalidad del mismo a las necesidades cambiantes del paciente, tanto desde el punto de vista de sus requerimientos ventilatores, como de la programacion del destete en el menor tiempo posible.-
La PSV es hoy en día, la técnica de destete mas utilizada, en funcion de la disminución del trabajo respiratorio que puede provocar, aunque cuando se usan presiones altas, puede contribuir a la dificultad del destete; en la practica se aplica esta técnica con precocidad y el nivel de presión a que se ventila se ajusta a las necesidades ventilatorias del paciente y al logro de disminuir el trabajo respiratorio, manteniendo por lo demás la actividad de los músculos respiratorios, lo cual previene la atrofia de estos por desuso y evita, la fatiga muscular posterior en casos de ventilación prolongada; con esta técnica podemos asociar PEEP, en casos de posibilidad de colapso alveolar durante la ventilacion espontánea; la presión de soporte se va disminuyendo progresivamente y cuando se logran parámetros clínicos y gasometricos aceptables con una presión de soporte de 7 cms de H20 o menos, ya estamos en condiciones de pasar a la ventilación espontánea.
La clásica pieza en T de Ayres, ha recibido ultimamente mucha atencion como técnica de destete de la ventilación, considerándose que es similar a la PSV, cuando esta es usada con una presión de soporte menor de 7 cms de H20. La SIMV, que fue en la decada del 70 , la tecnica mas utilizada, ha caído un poco en desuso, a causa del aumento del trabajo respiratorio y cardiaco, que la resistencia de las válvulas de demanda ocasionaba, sin embargo en la medida, que se han mejorado tecnologicamente estas valvulas y su resistencia ha caído, se ha renovado el interés en su uso como tecnica de soporte, pero sin considerarle las ventajas de la PSV; la disminucioó progresiva de las ventilaciones obligatorias del ventilador ha sido el punto clave en el manejo de esta tecnica de destete.
La VNI con o sin CPAP o usando la BiPAP, se ha utilizado por muchos, pero tiene el inconveniente del discomfort del paciente; en nuestra práctica clínica, la CPAP, ha sido util en casos de ARDS, con ventilacion de corta y mediana duracion.- Hasta el momento no se ha podido demostrar las ventajas de una técnica de destete sobre otra de forma general, lo cual obliga a analizar cada caso en particular y en base a sus peculiaridades programar la tecnica del destete.
Suspension del destete del ventilador
Es muy importante conocer en que momento debe suspenderse el proceder o técnica de destete , que se le este aplicando al paciente, ya que una demora en este sentido, puede acarrear complicaciones, que independientemente de sus efectos, pueden indirectamente prolongar y dificultar nuevos intentos de destete; se calcula que una UTI, entre el 5 –18 % de los intentos de destete fracasan y es necesario reintubar al paciente. Por tales motivos se han establecido algunas respuestas o indicaciones que inidican suspender el destete y/o reevaluar la reintubación.
I.- Signos dependientes del sistema respiratorio
a.- Aumento de la FR > 15 % con relacion a la inicial
b.- FR > 40 resp/min
c.- Utilizacion potente de los musculos accesorios de la respiracion
II.- Signos dependientes del sistema cardiocirculatorio
a.- Aumento de la FC > 20 % con relacion a la inicial
b.- Aumento de la TA > 20 % con relacion a la inicial
c.- Aparicion de Hipotension arterial
c.- Aparicion de arritmias cardiacas graves
III.- Signos dependientes del SNC
a.- Estado de agitacion o desorientacion
b.- Obnubilacion o disminucion del estado de conciencia
IV.- Trastornos gasometricos
a.- Disminucion de la Pa02 < 15 % con relacion a la inicial
b.- Aumento de la PaC02 > 10 % con relacion a la inicial
c.- Disminucion de la PaC02 < 10 % con relacion a la inicial
Fracaso del destete o del logro de las condiciones para iniciarlo
Cuando no logramos la separacion definitiva del paciente del ventilador, despues de varios intentos fallidos o cuando no es posible que el paciente cumpla con los criterios establecidos para iniciar el destete , debemos establecer una busqueda minuciosa de posibles situaciones, capaces de justificar los fracasos, ademas debemos intentar explicarnos el mecanismo fisiopatogenico por el cual actuan, asi como la expresion clinica de los mismos, de manera que conociendo estos aspectos podamos intentar resolverlos, mediante un analisis casuistico de los mismos.
La Hipoxemia, traducida en una Pa02/Fi02 < 250, una DA-a02 > 300 o un Qs/Qt > 25 %, es una expresion de una disfuncion respiratoria, cuyas causas son multiples, pero las principales son la presencia de ARDS, Bronconeumonia y Atelectasias. El insuficiente estimulo del centro respiratorio, se traduce clinicamente por hipopnea o apnea e implica una respuesta apropiada a grados severos de alcalosis ( Hiperventilacion, Alcalosis Metabolica) o una respuesta disminuida del centro respiratorio, causada por uso de sedantes y/o narcoticos y enfermedades intercurrentes del SNC.
Los requerimientos elevados de la ventilacion se traducen en una elevacion del VM > 12 Lts/min para mantener una PaC02 de alredeor de 40 mm de Hg o por un Vd/Vt > 0,6 y tienden a significar las necesidades de altas demandas ventilatorias, que el paciente no puede cubrir, con sus reservas; la alta produccion de C02, en situaciones de Hipermetabolismo por sepsis, fase proliferativa del ARDS etc, son las causas principales. La debilidad de la musculatura respiratoria se evidencia por una CV < 15 ml/kg o por una PIM > -25 cms de H20 o un ITT < 0,15, significa la existencia de debilidad, fatiga o atrofia muscular , provocada por malnutricion, enfermedades neuromusculares, uso prolongado de aminoglucosidos, miopatia esteroides, uso prolongado de relajantes musculares , polineuropatia del paciente critico, bajos niveles de PO4, Mg o K etc.
El excesivo trabajo respiratorio se traduce clinicamente por una elevada FR ( > 35 resp/min.) e implica que el trabajo respiratorio necesario, para sus requerimientos , esta excedido en relacion a sus posibilidades reales de realizarlo; el broncoespasmo, los tapones de las vias aereas, los TET pequenos , el dolor y posiciones anormales pueden ser las causas principales.
A pesar de los avances de los ultimos años, el destete continua siendo en un numero pequeño de pacientes motivo de frustacion para el Intensivista y decepcion y ansiedad para el enfermo y sus familiares, lo cual ha motivado que se le defina como un arte asociado a la ciencia , que descansa sobre 4 pilares fundamentales: el conocimiento, la habilidad, la experiencia y la paciencia.
Fuente
- CABALLERO LÓPEZ A. Ventilacion artificial. Conceptos basicos. A. Caballero Lopez. Terapia Intensiva T-1 1988; Editorial Ciencias Médicas, Ciudad de la Habana: pp-467-536.
