Diagnóstico de la PCR
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Diagnóstico de la PCR. Es esencialmente clínico y se puede presentar con:
- Pérdida brusca de conciencia.
- Ausencia de latido cardíaco y/o pulsos centrales (carotideo, braquial, femoral).
- Apnea o respiración agónica.
- Otros signos que pueden estar presentes, pero no se deben tener en cuenta de forma aislada.
- Midriasis.
- Cianosis
- Si está monitorizado, alteraciones del ritmo cardíaco, pero puede haber electrocardiograma normal (disociación electromecánica).
La RCP, consiste en un conjunto de pautas estandarizadas, que tienen como objetivo inicial sustituir y después restaurar la ventilación y la circulación espontánea. Todas estas acciones, que son necesarias para tener las máximas posibilidades de éxito, en una persona que ha sufrido una PCR, han sido agrupadas y denominadas por los expertos como “la cadena de supervivencia,” que consta de 4 eslabones fundamentales. Es de vital importancia para obtener los mejores resultados, el orden secuencial de estos eslabones, así como la fortaleza de cada uno de ellos.
A diferencia del adulto, donde el primer eslabón de la cadena, sería activar el sistema de emergencia vigente en el país, lo cual consiste en llamar a un número telefónico único y suficientemente divulgado (911 en E.U. y 112 en Europa); en el niño, el primer eslabón de la cadena va a ser la labor educativa encaminada a conocer, prevenir y evitar todos los factores de riesgo de PC, por parte de la comunidad, personal de salud y población en general, así como, en el reconocimiento precoz de las situaciones, patologías y signos, que pudieran conducir a la PC. El segundo eslabón lo constituye la reanimación cardiopulmonar básica (RCPB), el tercero, la activación del sistema de emergencia, y el cuarto la reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA). La creación del sistema integral de urgencias médicas (SIUM), en nuestro país, sin duda, ha contribuido a la mejoría del pronóstico de estos pacientes. Por lo que consideramos, que el perfeccionamiento de dicho sistema, unido al conocimiento básico, por parte de la población, de las medidas de reanimación, se traducirá en mejores resultados.
En el ámbito hospitalario, el traslado precoz, a la Unidad de Cuidados Intensivos o Progresivos, de aque llos pacientes que tengan elevada probabilidad de sufrir una PCR, sin duda, contribuiría a mejorar su pronóstico.
Sumario
Medidas preventivas
Evitar en los lactantes, la posición en decúbito prono durante el sueño, la posición más aconsejable, es el decúbito lateral o incluso el decúbito supino (si no tuviera alguna condición que la contraindique, como por ejemplo las enfermedades con debilidad muscular, presencia de malformaciones, entre otras). En países como Inglaterra y Nueva Zelanda, se reporta una disminución de los casos del síndrome de muerte súbita del lactante, con la sola corrección de la posición durante el sueño.
- Evitar en general factores predisponentes:
- Accidentes.
- Intoxicación exógena.
- Ahogamiento por sumersión (aprendizaje precoz de la natación, vigilancia estricta en piscinas, etc.).
- Traslado inmediato, al servicio de urgencias hospitalarias, de aquellas patologías con riesgo.
Evitar los factores predisponentes
- Accidentes.
- Intoxicación exógena por medicamentos.
- Shock eléctrico.
- Ahogamiento por inmersión.
- Atragantamiento.
- Otros
Contraindicaciones de la RCP
La RCP estará indicada siempre que exista parada cardíaca y/o respiratoria excepto en las siguientes situaciones:
- Que existan claros signos de muerte biológica.
- Que acontezca en el curso de una enfermedad incurable.
- Cuando se estima que no se va a obtener ningún beneficio para el paciente, como sería el caso de coma permanente, u otras situaciones irreversibles.
- En el estadio final de una enfermedad catalogada previamente como incurable e irreversible por un equipo multidisciplinario (para algunos autores la reanimación en estos casos puede catalogarse como un ultraje al paciente).
- En situaciones poco claras o que no se disponga de la información adecuada, se debe conceder al paciente el beneficio de la duda y comenzar de inmediato la RCP.
Suspensión de la RCP
- Cuando se hayan conseguido sus objetivos (reestablecimiento de la ventilación y circulación efectivas).
- Cuando en el momento de la reanimación al paciente nos informan de alguna de sus contraindicaciones.
- Según el tiempo que se lleve de RCP. En general se suspenderá cuando después de 30 min de RCP no se observa ningún signo vital ni se obtiene ningún ritmo organizado en el ECG, excepto en algunas situaciones tales como: ahogamiento, intoxicación por drogas depresoras del sistema nervioso central o hipotermia entre otras.
Protocolo de la RCP
Comprende la organización de los conocimientosteóricos prácticos, que se divide en 3 fases:
- RCP básica
- RCP avanzada
- Cuidados posreanimación
RCP básica
Consiste en las diversas maniobras que se deben efectuar en una RCP adecuada, cuando no se dispone de ayuda de equipos (medidas técnicas). Su objetivo es conseguir una oxigenación de emergencia, para proteger fundamentalmente el SNC y consta de los siguientes pasos (Fig.1):
- Comprobar la inconciencia.
- Apertura y desobstrucción de la vía aérea.
- Ventilación con aire espirado.
- Masaje cardíaco externo.
Estas maniobras deben:
- Iniciarse en el mismo lugar donde se produce la PCR excepto si el niño se encuentra en un lugar peligroso o inadecuado.
- No suspenderse la RCP durante los traslados.
Comprobar la inconciencia
Se estimula al paciente buscando una respuesta por estímulos táctiles (pequeñas sacudidas, pellizcos, etc.), hablando en voz alta. Si existe sospecha o signos de trauma de cuello, evitar que la cabeza se mueva durante la estimulación.
Maniobra de RCP
Si es posible se solicitará ayuda si hay personas en el entorno, pero las maniobras de RCP deben comenzarse de inmediato sin perder tiempo en la solicitud de ayuda o en la espera de la llegada de equipamiento, pues en ocasiones en lactantes y niños lo único que puede necesitarse es la apertura de la vía aérea evitándose así la parad a cardíaca.
- Apertura de la vía aérea:
Se puede lograr de diferentes maneras:
- Maniobra frente mentón: Al colocar una mano sobre la frente se efectúa la extensión de cuello, que debe ser moderada en niños pequeños y neutra en lactantes (posición de olfateo u hociqueo).
El occipucio del niño es prominente, lo cual condiciona la extensión del cuello, cuando se coloca al paciente en una superficie plana, por lo que hay que hacer lo posible por mantener una posición neutra. Levantamiento del mentón con la punta de los dedos de la otramano, cuidando no cerrar la boca o empujar los tejidos blandos de debajo del mentón, ya que esto podría obstruir la vía aérea en los pacientes más pequeños (Figs. 4 y 5).
- Triple maniobra o tracción de la mandíbula: Su indicación específica es en los casos que se produce un trauma de cráneo, región cervical o cualquier otra situación que se sospeche que pueda estar lesionada la columna cervical. En estos casos la maniobra frente mentón estará contraindicada.
Se efectúa la tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mandíbula y levantando el ángulo mandibular.
Al mismo tiempo se trata de abrir la boca deprimiendo la barbilla con los pulgares (triple maniobra). Si hay sospecha o evidencias de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, se procederá de inmediato a su extracción, siempre que el cuerpo extraño sea visible (Figs.4 y 5).
Ventilación
Se comprueba si el paciente respira aproximando nuestro oído y mejilla a la boca del paciente y así mirar si hay movilidad torácica y/o abdominal, escuchar si hay ruidos respiratorios y sentir si hay movimiento de aire golpeando nuestra mejilla.
Si el paciente realiza movimientos toraco-abdominales pero no se detecta entrada o salida de aire, pensar que la vía aérea está obstruida y se harán maniobras de desobstrucción.
Si existe apnea efectuar ventilación con aire espirado: Ventilación boca-nariz, y boca-boca, en RN y lactantes (Fig.1).
Ventilación boca-boca en niños y pinzando la nariz con los dedos pulgar e índice. Mientras efectuamos la ventilación mantener adecuada apertura de la vía aérea. Para la correcta ventilación, individualizar la cantiad de aire que se insufla en dependencia del tamaño y edad del niño. Observar que cada insuflación debe tener la suficiente intensidad para que se movilice el tórax, pero no excesivamente, por peligro de barotrauma y distensión gástrica. Para minimizar la distensión gástrica, realizar las insuflaciones lentas y mantenidas. En los niños se soplará suavemente y en los lactantes insuflar solo bocanadas.
Pero recordar, que es difícil hacer una recomendación precisa, acerca del volumen de aire que se tiene que insuflar para que sea suficiente y a su vez no produzca iatrogenia. De cualquier forma, cada insuflación debe ser suficiente para elevar el tórax y no producir excesiva distensión gástrica, la cual debe ser prevenida con la compresión del cartílago cricoides (maniobra de Sellick), si no eleva el tórax no es efectiva, recuerde reposicionar la cabeza cada vez que sea necesario.
Si a pesar de eso el tórax no se eleva, pensar en la presencia de un cuerpo extraño obstruyendo la vía aérea.
La frecuencia respiratoria sería aproximadamente de 20/min, pero al inicio dar 5 respiraciones de rescate, lentas (con duración de 1,5 s cada una), con una pausa entre ellas, cogiendo aire, entre cada respiración, para enriquecer el contenido de O2 del aire espirado. Hay aditamentos que tienen una válvula unidireccional, que sirven de barrera entre el reanimador y el paciente, para prevenir una posible infección adquirida, mediante la respiración boca-boca, pero aun sin esta barrera, hay estudios que demuestran que el índice de infección adquirida es bajo.
Masaje cardíaco externo
Después que se ha realizado la apertura de la vía aérea y se ha iniciado la ventilación, se valora si el paciente está en PC; se procede a la palpación de los pulsos centrales durante 10 a 15 s, en los lactantes, se busca el braquial o el femoral, y en el niño, el carotídeo (mediante la maniobra de barrido desde la línea media del cuello, hasta la región carotídea), si no hay latido eficaz, se procede a efectuar el masaje cardíaco (Fig. 2).
Colocar al niño sobre un plano duro (pero manteniendo la vía aérea abierta), la zona y método del masaje varía con la edad:
- En los niños no es aconsejable la utilización del cardiocompresor mecánico por pocas ventajas y puede traer complicaciones.
- En el RN se utiliza la técnica de los pulgares, que se efectúa colocando ambas manos, abrazando el tórax, con los dos pulgares colocados en el tercio medio del esternón, justo por debajo de la línea intermamilar. La porción inferior del esternón no debe ser comprimida, debido al daño potencial de los órganos abdominales. No puede ser utilizada si el niño es grande o las manos del reanimador son pequeñas (Fig.3).
En el lactante se realiza la compresión con los dedos medio y anular (localizados longitudinalmente en el esternón) a un dedo por debajo de la línea intermamilar y cada compresión debe durar el 50 % del ciclo (0,3 s).
Asegúrese que no está apoyado en la apéndice xifoides. La presión ejercida debe deprimir el esternón de 1⁄2 a 1 pulg dejando después que vuelva a su posición, pero sin retirar los dedos del tórax (Fig.3).
- En los niños, la compresión esternal con la base de la mano a 2 dedos por encima del extremo distal del esternón. En los niños mayores si la fuerza de compresión no es suficiente, se realiza como en el adulto, apoyando una mano sobre otra (Fig.4).
La fuerza de compresión debe ser suficiente para producir una depresión esternal de 1/3 a 1/2 de la profundidad del tórax.
- 1,5 cm en el lactante.
- 3 cm en el niño pequeño.
- 4 a 5 cm en el niño mayor.
Sin quitar las manos del lugar de la compresión salvo cuando estamos reanimando solos. La frecuencia del masaje debe ser 100/min en lactantes y niños y de 80 en el niño mayor.
La relación masaje ventilación es 5/1 excepto en el niño mayor cuando hay un solo reanimador en que la relación sería de 15/2 igual que en el adulto.
Se debe respetar la sincronización masaje ventilación, porque facilita una adecuada ventilación; pues cuando se realiza de forma simultánea, aunque puede aumentar la presión de perfusión coronaria, no deja que se garantice una adecuada ventilación y hay más peligro de barotrauma.
Si la PC es extrahospitalaria, tras realizarse RCP durante 1 min solicitar ayuda, abandonando solo momentáneamente la RCP si es que estamos solos, si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP, hasta que llegue alguien o sea imposible proseguir, por agotamiento del reanimador. Si es un lactante pequeño, no es necesario interrumpir la RCP para solicitar ayuda, pues se puede realizar el traslado y la RCP simultáneamente, apoyando al lactante sobre un brazo, dando masaje y respiraciones.
El control de la eficacia de la RCP se valorará cada 2 min: suspender la RCP durante 5 s, y comprobar el pulso y la respiración espontánea.
Algunos estudios realizados en animales y adultos que han sufrido PC extrahospitalaria por fibrilación ventricular (FV), han sugerido que la ventilación a presión positiva, no ha sido esencial durante los primeros 6 a 12 min, si se realizan compresiones torácicas efectivas, ya que el gasping y los movimientos toráxicos pasivos, han sido suficientes para el aporte de una ventilación aceptable, debido a que durante las compresiones torácicas, el gasto cardíaco solo es 25 % de lo normal, por lo que para mantener una aceptable relación ventilación perfusión, los requerimientos serían mínimos.
