Distrofia miotónica tipo 1
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La distrofia miotónica tipo 1 (DM1) es una enfermedad hereditaria que afecta los músculos y otros sistemas del cuerpo como el corazón, los ojos, el páncreas.
Causas
La DM1 es causada por mutaciones en el gen DMPK.
Herencia
La DM1 se hereda en un patrón autosómica dominante, lo que quiere decir que una copia del gen mutado en cada célula es suficiente para causar la enfermedad. En la mayoría de los casos, una persona con DM1 tiene un padre con la enfermedad. Algunos pacientes con DM1 tienen un padre (o madre) con muchos síntomas pero en algunos casos los síntomas son tan leves que pueden no notarse. Las pruebas genéticas están disponibles para confirmar la enfermedad.
Síntomas
Las señales y síntomas de la DM1 pueden ser leves o muy graves. Dependen, en gran parte, del tamaño de la repetición CTG:
- Si hay 35-49 repeticiones CTG (pre-mutación) no hay síntomas
- Si hay 50-150 repeticiones CTG la edad que comienza la enfermedad varía entre los 20 a 70 años y la esperanza de vida puede ser normal. Los síntomas son cataratas y miotonía moderada.
- Si hay 100 a 1000 repeticiones CTG la edad que comienza la enfermedad varía entre los 10 a 30 años y la expectativa de vida es entre 48 a 55 años. Puede haber debilidad, miotonía, catarata, calvicie, arritmias en el corazón, y otros síntomas.
- Si hay más de 1000 repeticiones la enfermedad comienza luego al nacer o hasta los 10 años de vida y hay poco tono muscular, problemas para respirar, y todos los otros síntomas anteriores. La expectativa de vida es de 45 años.
La enfermedad, según las señales y síntomas que hayan se clasifica en:
- DM1 leve: Puede haber sólo catarata, miotonía leve, o diabetes mellitus y una vida activa y normal.
- DM1 clasica: Los pacientes con tamaños de repetición CTG en el rango de 100 a 1000 casi siempre tienen DM1 clásica con flaqueza muscular, atrofia muscular (desgaste de los músculos), miotonía, cataratas y defectos de conducción cardíaca. Comienza entre los 20 y 30 años en la mayoría de los casos pero se puede notar en los niños que pueden tener un rostro distintivo (facies miotónica) y miotonía. En raras ocasiones, después de varias décadas de enfermedad, DM1 avanza hasta el punto de tener que usar siempre una silla de ruedas. Los síntomas incluyen:
- En el músculo:
- Flaqueza muscular distal (pies y manos), lo que lleva al pie caído y dificultad para andar y con la realización de tareas que requieran destreza fina de las manos
- Facies miotónica con parpados caídos por la debilidad de los músculos del elevadores del párpado
- Miotonía, que puede interferir con las actividades diarias, tales como el uso de herramientas, artículos para el hogar, o pomos de las puertas. La miotonía y la fuerza de prensión pueden mejorar con contracciones repetidas (el llamado fenómeno de calentamiento)
- Problemas para hablar, que también mejora al hablar bastante
- Fatiga
- En el corazón:
- Ritmo de los latidos del corazón anormal debido a defectos de conducción cardíaca con diferentes grados de severidad
- Aumento del tamaño del musculo del corazón (miocardiopatía)
- Muerte súbita
- En el sistema gastrointestinal (por los problemas del musculo liso de los órganos):
- Dificultad para comer
- Estreñimiento
- Ausencia de evacuaciones por seudoobstrucción intestinal (cuando hay síntomas de obstrucción del intestino si ningún bloqueo real debido a que los músculos no pueden contraerse y los alimentos no pueden pasar)
- Diarrea
- Piedras de bile (cálculos biliares) que se producen como resultado de un aumento del tono del esfínter de la vejiga biliar
- En el sistema nervioso:
- Déficits intelectuales leves en algunos casos
- Deterioro cognitivo en algunos adultos
- Déficit del lóbulo frontal-parietal del cerebro (Los lóbulos frontales están envolvados en la función del movimiento, solucionar problemas, la espontaneadád, la memoria, la lengua, la iniciación, el juicio, el control del impulso y el comportamiento social y sexual. Los lóbulos parietales integran la información recibida por los sentidos (sensorial))
- Problemas de personalidad
- Ansiedad y depresión
- Dormir mucho o falta de aire al dormir (apnea del sueño) y tener sueño durante el día
- Neuropatía periférica (poco común)
- En los ojos:
- Cataratas
- Debilidad de los músculos que mueven el ojo
- Párpados caídos
- En las hormonas:
- Problemas hormonales como diabetes, hipotiroidismo, desregulación del cálcio, reducción o encogimiento testículos (atrofia testicular), infertilidad y anomalías en la secreción de la hormona del crecimiento que son raras
- En la piel:
- Problemas en la piel del cuero cabelludo que parecen quistes sebáceos
- Aumento del riesgo de tener algunos tipos de cáncer (en raros casos)
3. DM1 congénita: Esta forma ocurre cuando hay muchas repeticiones CTG. Casi siempre la madre es la que transmite las repeticiones mayores, aunque la transmisión por el padre se ha visto también. Antes del nacimiento puede haber demasiado líquido amniótico (polihidramnios) y poco movimiento fetal. Se observa:
- Debilidad severa en todo el cuerpo, tono muscular bajo (hipotonía) y problemas para respirar, rostro o facies miotónica, con el labio como una V invertida y parpados caídos
- Lactantes sobrevivientes tienen una mejora gradual en los movimientos y llegan a caminar pero después tienen los síntomas de la forma clásica
- La discapacidad intelectual está presente en 50%-60% de las personas con DM1 congénita pero la causa de la discapacidad intelectual no es clara todavía
- Autismo
- Ansiedad
- Disminución de la atención y en la capacidad para representar, analizar y manipular objetos mentalmente (habilidades visuales-espaciales) anormales
- Problemas de vista como dificultad para ver de cerca (hipermetropía) o visión borrosa o distorsionada debido a problemas en la curvatura de la córnea (astigmatismo)
Diagnóstico
La DM1 se sospecha en los adultos con los siguientes síntomas:
- Debilidad muscular, más en la parte final de la pierna (distal), la mano, el cuello y la cara
- Miotonía, que a menudo se manifiesta como la incapacidad para liberar rápidamente algo (miotonía de agarre) y que se puede demostrar testando los reflejos en un músculo de la eminencia tenar (miotonía de percusión)
- Cataratas (de un tipo llamado “posterior subcapsular” en que se ven como opacidades iridiscentes rojas y verdes en los ojos en el examen con lámpara de hendidura hecho por el oftalmólogo)
DM1 se sospecha en los recién nacidos con alguna combinación de los siguientes síntomas:
- Poco tono muscular (hipotonía)
- Flaqueza muscular en la cara
- Flaqueza generalizada
- Malformaciones posicionales como los pies deformados
- Dificultad para respirar
El diagnóstico se confirma con el examen genético molecular que muestra las mutaciones en el gen DMPK.
Se pueden hacer otros exámenes cuando el examen genético no muestra expansión de repeticiones CTG y se está tratando de saber si los síntomas son causados por esta enfermedad o por otras enfermedades parecidas que afectan el músculo:
- Electromiografía (EMG): Un electrodo de aguja que se coloca en el músculo de un adulto afectado.
- Examen de sangre para medir la concentración de creatina quinasa en suero: La creatina quinasa es una enzima que se libera en la sangre cuando se rompen las fibras de los músculos. En la DM1 puede estar un poco alta si hay flaqueza muscular pero cuando no hay síntomas esta normal.
- Biopsia muscular: Muestra alteraciones características de la enfermedad.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para la debilidad progresiva en los pacientes con DM1. El tratamiento puede incluir:
- Un fisiatra, terapeuta ocupacional o terapeuta físico puede ayudar para saber si los pacientes necesitan usar sillas de ruedas u otros aparatos conforme la enfermedad progresa. La cirugía ortopédica puede ayudar a los niños con deformidades en el hueso o musculo.
- El aumento de la debilidad en la DM1 puede también ser debido al hipotiroidismo y uso de ciertos remedios para bajar el colesterol (estatinas) y por eso se debe tratar el hipotiroidismo y no dar estatinas.
- Varios pacientes con míotonia seria han sido tratados con unos remedios llamados mexiletina o carbamazepina y han mejorado. Se debe tener una consulta con un cardiólogo antes de usar mexiletina porque puede dar arritmias. Para los adultos con síntomas de miotonía se hace mexiletina 450 mg al día en tres dosis divididas. En los niños y jóvenes, mexiletina (1,5 a 3,0 mg / kg cada 8 a 12 horas) se puede usar con un seguimiento atento.
- Para el dolor pueden ser usados analgésicos y otros remedios como mexiletina, gabapentina, remedios “anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)”, hormona de la tiroides en dosis baja, dosis bajas de corticoides y antidepresivos tricíclicos.
- En pacientes adultos con DM1 y con mucho sueño durante el día se puede usar modafinilo (200 mg dos veces al día).
Otros tratamientos o conductas que se hacen son:
- Cirugía para corregir las cataratas de los ojos
- Tratamiento con testosterona si los hombres con baja testosterona tienen síntomas
- Uso de un collar pare el cuello si hay debilidad muscular de cuello
- Uso de gafas que tienen una "muleta" adherida para sostener el párpado, o cirugía (blefaroplastia) para los párpados caídos
- Ejercicio físico de baja intensidad, en la medida en que los pacientes son capaces de hacerlo y sin que haya dolor. Dado que el ejercicio puede llevar a arritmias graves, varios estudios han sugerido hacer una “prueba de esfuerzo con monitorización electrocardiográfica” en los pacientes jóvenes con DM1 o antes de comenzar a hacer ejercicio y consultar la opinión de un cardiólogo
- Ventilación con presión respiratoria positiva no invasiva (VPPIN) que puede ser muy útil en la corrección de la “apnea del sueño”, mejora la hipoventilación, y asiste a la debilidad del diafragma
- Cirugía llamada “ileostomía” para casos de seudoobstrucción intestinal grave
- Asistencia respiratoria continua para los niños con DM1 congénita, que están en mayor riesgo de aspiración y presentan problemas para respirar al comer
- Uso de una sonda de gastrostomía durante los primeros seis meses de vida para tener la nutrición buena y para que no haya neumonía por aspiración. Es bueno comer comidas más pequeñas y más veces, engrosar la comida y los líquidos, dormir con la cabecera de la cama elevada, y no tomar líquidos fríos
- Uso de un aparatito operado con pilas llamado marcapasos, que percibe cuándo el corazón está latiendo irregularmente o en forma muy lenta y envía una señal al corazón, la cual lo hace latir al ritmo correcto en casos en que hay un bloqueo atrioventricular de tercer grado o de segundo grado avanzado
La anestesia general se debe de hacer sólo cuando es muy necesaria. Cuando sea posible, se prefiere la anestesia regional o espinal. Si la anestesia general es necesaria se usan anestésicos de acción corta como el propofol y relajantes musculares de acción corta como atracurio. Los opiáceos deben utilizarse con moderación y hay que ver la función del corazón y del pulmón del paciente con mucho cuidado antes y después de la operación. También hay riesgo de subirse mucho la temperatura (hipertermia maligna).
Los pacientes obesos, los que fuman, los que beben, o usan drogas tienen síntomas más graves.
Además se están haciendo estudios para el tratamiento de los pacientes con uso de oligonucleótidos o remedios que mejoran los efectos tóxicos de las repeticiones de nucleótidos o de remedios que componen el gen DMPK alterado con el uso de células madre, así como la manera de que estos nuevos remedios puedan llegar hasta las células musculares que se quiere curar.
Estudios en laboratorio usando células madre como tratamiento de la distrofia miotónica muestran buenos logros
