Emergencia obstétrica

'

Emergencia obstétrica Campo al que pertenece Ginecología

Las emergencias obstétricas pueden ser maternas o fetales, en dependencia de su origen, sin embargo cualquiera que este sea, tanto la madre como el futuro bebé están en riesgo.

Concepto y consideraciones

Las emergencias obstétricas constituyen una serie de eventos perinatales, de origen tanto materno como fetal y que se constituyen como un peligro inminente para la vida de uno o de ambos, lo que requiere una conducta rápida del obstetra y el anestesiólogo actuantes. La tendencia actual es clasificarlas según el evento sea hemorrágico o no, sin lugar a dudas son las causas hemorrágicas las que se relacionan con una mayor mortalidad materna, de ahí que la rapidez en su diagnóstico y tratamiento debe guiar nuestra conducta. Estos eventos son tributarios en un gran número de casos de ser intervenidos quirúrgicamente (operación cesárea), la mortalidad materna durante esta intervención es mucho mayor que en otros procedimientos obstétricos.

Indicaciones de la cesárea

Maternas

• Distocias de partes óseas: Pelvis asimétricas, estreches pélvica, tumores óseos.
• Distocias de partes blandas: Malformaciones uterinas, tumores obstructivos del canal del parto, cicatrices uterinas y vaginales.
• Complicaciones hemorrágicas.
• Enfermedades asociadas al Embarazo.

Fetales

• Macrosomía.
• Malposición fetal.
• Sufrimiento fetal agudo.
• Isoinmunización severa.

Mixtas

• Desproporción cefalopélvica
• Infección amniótica severa
• Razones extraobstétricas.

La placenta previa

Ocurre cuando toda o una parte de la Placenta se ubica sobre el orificio cervical y frente a la presentación fetal. Su etiología es desconocida pero se asocia con factores tales como: multiparidad, edad avanzada, antecedentes de placenta previa y de operación cesárea.

La placenta acreta (PA) es una anormalidad adherente, cuando esta crece hacia el miometrio; se relaciona su aparición de forma lineal con la existencia previa de cicatrices uterinas, usualmente una cesárea anterior, si se presenta una placenta previa (PP), el riesgo reportado es el siguiente:

PP + No cesárea anterior = 5% de riesgo de PA PP + 1 cesárea anterior = 24% de riesgo de PA PP + 2 cesáreas previas = 47% de riesgo de PA PP + 4 cesáreas previas = 67% de riesgo de PA

La placenta percreta es aquella que ha invadido otras estructuras pelvicas además del miometrio

Conducción anestésica

Los aspectos fundamentales son comunes a cualquier acto anestésico en la práctica obstétrica:

• Evaluación de la vía aérea, previendo la necesidad de una anestesia general de emergencia.
• Acceso IV con cánulas gruesas (14G o 16 G ).
• Examenes complementarios previos que incluyen: Grupo y factor sanguíneo, Hemoglobina y Hematocrito, Coagulograma completo.
• Examen físico completo y exhaustivo.
• Valoración conjunta con el equipo de obstetras, previendo la realización de una histerectomía de emergencia, lo que ocasionaría una hemorragia mayor que la esperada.
• Coordinación con el banco de sangre, para garantizar la existencia de hemoderivados en cantidad y calidad suficientes.
• Existencia de sistemas de calentamiento y de presión para facilitar la rápida y segura administración de los hemoderivados.
• Monitorización continua y completa, disponible para cualquiera de las técnicas anestésicas que se puedan seleccionar.
• Disponibilidad de farmacos vasoactivos.
• En caso de necesitarse monitorización invasiva es necesario contar con el apoyo de un asistente con habilidad suficiente.
• Otras técnicas terapeuticas para el control de la hemorragia sin llegar a la histerectomia son la radiología intervencionista y la embolización arterial pelvica, no exentas de complicaciones que debemos diagnosticar y tratar precozmente.
• En cuanto a la técnica anestésica a escoger, las de bloqueo neuroaxial han probado su eficiencia y seguridad en la paciente obstétrica, incluso en situaciones de emergencia, sin embargo es VITAL no olvidar ninguna de las contraindicaciones del bloqueo neuroaxial, que puedan estar presentes en estas pacientes

Técnica GOT recomendada

La administración de un antiácido por via oral en las situaciones de emergencia es impracticable , pues su efectividad mayor se logra cuando se administra dentro de la primera hora antes de la inducción, sin embargo el uso de la Metoclopramida ha demostrado su utilidad y recientemente el Ondansetron(8mg por vía EV) se ha incorporado al arsenal de las drogas que podemos utilizar para controlar el vómito, de forma segura,efectiva y rápida.

Emplear siempre el desplazamiento uterino izquierdo,esta simple medida es capaz de darnos un margen de seguridad para una inducción rápida.

Comenzar lo antes posible la infusión de volumen, usando siempre canulas EV gruesas, calibre 14G y 16G, de no ser esto posible colocar dos canulas periféricas de menor calibre, o evaluar la canulación de una vía venosa central.

Preoxigenación con altos flujos, 6 litros por minuto o más.

Si el cirujano está listo para comenzar, un ayudante debe realizar presión cricoidea hasta que se confirme la posición correcta del tubo endotraqueal y el cuff haya sido insuflado.

Los agentes de inducción deben ser cuidadosamente seleccionados, siendo la Ketamina y el Etomidato los mas utilizados en las situaciones de emergencia.

El empleo de succinilcolina es ampliamente aceptado pero recordemos que el riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico es alto en esta población, y que podemos siempre que sea posible realizar la precurarización que nos brinda una seguridad adicional.

El Rocuronio es pues una opción válida, aunque su precio lo hace poco disponible en una gran cantidad de maternidades del mundo.

Evitar la hiperventilación materna

Administrar Oxido Nitroso + Oxígeno en una mezcla que contenga una FiO2 del 0.5.

Se pueden utilizar halogenados: Halotano 0.5%, Isoflurano 0.75%, Enflurano 1%.

Después de realizado el pinzamiento del cordón umbilical, profundizar la anestesia con narcóticos, oxido nitroso o halogenados.

Realizar la extubación con la paciente despierta y siguiendo los criterios aceptados internacionalmente.

Abruptio Placentae

Los factores de riesgo conocido para la aparición de esta entidad son bien conocidos, incluyen:

• Edad avanzada
• Hipertensión arterial
• Habito de fumar
• Trauma
• Ruptura prematura de membranas(RPM)
• Historia anterior de Abruptio placentae

Diagnóstico: La presentación clásica incluye sangramiento vaginal, hipertonicidad uterina, y repercusión en el bienestar fetal, su presentación es muy variable, incluso si el coágulo es retroplacentario puede no estar presente el sangramiento vaginal. Conducta obstétrica: Estará guiada por la siempre presente posibilidad de complicaciones, como la hemorragia y las coagulopatias, así como la prematuridad y la hipoxia fetal. Debe incluir evaluación fetal y perfil biofísico (PBF).

Conducta anestesiológica

No hay contraindicaciones para las técnicas de bloqueo neuroaxial, ni durante el parto ni en caso de estar indicada la operación cesárea, respetando siempre las ya citadas y que son comunes para todo tipo de acto quirúrgico y anestesiológico. Si la madre se encuentra inestable hemodinámicamente o se detecta un trastorno de coagulación, la técnica general orotraqueal estará siempre indicada. El Etomidato y la Ketamina son los agentes mas utilizados en esta situación y su seguridad ha sido mas que comprobada. El reemplazo agresivo de Volumen con cristaloides y/o coloides siempre estará indicado y puede ser en extremo útil la aplicación de técnicas de monitorización invasivas (acceso venoso central y arterial) para medición de la Presión venosa central (PVC) y la Tensión arterial media (TAM). La Atonia Uterina es común y los oxitócicos deben estar disponibles en todo momento.

Si se ha colocado de forma exitosa un catéter epidural, tenemos ganada una analgesia de buena calidad, podemos lograr entonces la relajación uterina con Nitroglicerina , Magnesio o Terbutalina. Una vez devuelto a su posición se deben usar de inmediato drogas oxitócicas.

Véase también

http://www.perinatal.sld.cu/docs/presentaciones/emergenciasobstetricas.pdf

Fuentes

• Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK IN 1997. International Journal of Obstetric Anesthesia 2000; 9(3): 160-7.
• McLeod A,Fernando R.Anaesthesia for operative obstetrics, En: Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 2001; 2:209-14.
• Glosten B. Ch 57. Anesthesia for Obstetrics. In Miller RD (Editor).Anesthesia, Fith Edition. New York: Churchill Livingstone, 2000. Electronic Edition.
• Dresner MR, Freeman JM. Anaesthesia for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001 Feb;15(1):127-43.
• Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (ed). Clinical Anesthesia. 4 ed. Philadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. CD-ROM.
• Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology 1999, February; 90(2) :600-606.
• Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. BMJ 1999;318(7193):1260-4.
• Hawkins JL, Beaty BR, Gibbs CP. Update on obstetric anesthesia practices in the U.S. Anesthesiology 1999 April;90(4AS):53A.
• Stamer UM, Grond S, Schneck H, Wulf H. Surveys on the use of regional anesthesia in obstetrics. Current Opinion in Anaesthesiology 1999;12(5):565-71.
• Ng K, Cyna AM. Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
• Hawkins J. Maternal mortality: Anesthethic implications. International Anesthesiology Clinics 2002; 40(4): 1-11.
• Rodgers A, Walker N, Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493.
• Hawkins J. Anesthesia related maternal mortality. Clinical obstetrics and gynecology 2003; 46(3): 679-687.