Encefalopatía hipóxico-isquémica

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Encefalopatía Hipóxico-Isquémica.La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome producido por la disminución del aporte de oxígeno (O2) o la reducción mantenida del flujo sanguíneo cerebral (FSC) al encéfalo. Puede ser provocada por una hipoxemia sistémica (asfixia, insuficiencia respiratoria), una alteración en el transporte del O2 (anemia aguda, intoxicación por monóxido de carbono) o una reducción del FSC global (paro cardíaco).

Epidemiología

En los pacientes en UTI son frecuentes los episodios de hipovolemia, hipotensión, anemia, hipoxemia y reducción del volumen minuto cardiaco. La isquemia cerebral puede resultar de la reducción crítica en el flujo sanguíneo cerebral o en el contenido de oxígeno que llega al cerebro. La hipoxemia con una PaO2 menor de 40 mm Hg produce confusión,obnubilación y eventualmente coma. A partir de estudios experimentales se ha demostrado que la isquemia es el componente esencial responsable de la muerte neuronal en el paro cardiaco. La hipoxia sola, aun con PaO2 <25 mm Hg, no produce muerte neuronal. De los intentos de resucitación cardiopulmonar en UTI, sólo el 5 al 10% son exitosos, en el sentido de la sobrevida de los pacientes, pero pocos de ellos dejan la unidad con un nivel neurológico aceptable. Chen y col. informaron que el 79% de 34 pacientes admitidos a UTI con coma anóxico luego de un paro cardiaco nunca recuperaron la conciencia.

Patogénesis

El cerebro funciona sólo por segundos y sobrevive escasos minutos luego de la isquemia-anoxia. El hipocampo, en particular las células piramidales de la región CA1, las células de Purkinje del cerebelo y las láminas corticales son especialmente vulnerables a la anoxia.Esto está relacionado con la alta densidad de receptores de glutamato. Los pacientes con anoxia prolongada tienen cambios isquémicos diseminados en la corteza (especialmente en las láminas tercera y quinta), los ganglios basales, cerebelo, núcleos de la base y médula espinal. El paro cardiaco o la hipotensión pueden producir infartos en las zonas de circulación marginal. Si el insulto es suficientemente severo, todas las neuronas pueden morir, produciendo la muerte cerebral. La localización y el grado de daño son impredecibles, y las autopsias muy tempranas pueden no documentar lesión en las áreas precitadas.

El mecanismo celular de injuria neuronal consiste en un fenómeno de excitotoxicidad mediado por el glutamato. El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro, y sus interacciones con receptores específicos de membrana son responsables de muchas funciones neurológicas, incluyendo el conocimiento, la memoria, los movimientos y las sensaciones. En adición, los neurotrasmisores excitatorios son importantes para establecer la plasticidad del desarrollo de las conexiones sinápticas en el sistema nervioso. En varias encefalopatías metabólicas, desordenes neurodegenerativos y episodios isquémicos, la excesiva activación de los receptores de glutamato puede mediar la injuria o la muerte neuronal.Esta forma de injuria parece ser mediada predominantemente por el excesivo influjo de calcio al interior de las neuronas a través de los canales iónicos, activados por los receptores de glutamato. Otros factores que pueden participar son la producción de peroxinitrilo, el fallo en el clearance de iones hidrógeno, y la producción de lactato y radicales libres durante la reperfusión.

Hallazgos clínicos

La magnitud del deterioro neurológico producido luego del paro cardiaco o de la hipoxia de cualquier origen depende de la duración y severidad del déficit de oxigenación cerebral. La respuesta pupilar y la respuesta motora a los estímulos dolorosos se asocian con la evolución. Un periodo breve de anoxia, menor de cinco minutos, es tolerado y el paciente despierta rápidamente. Episodios más prolongados de anoxia producen una encefalopatía metabólica reversible. El paciente permanece en coma por menos de 12 horas, presentando confusión o amnesia por las próximas horas o días. La recuperación es habitualmente completa, aunque algunos pacientes presentan un deterioro en el nivel intelectual. Algunos pueden presentar un síndrome amnésico profundo que puede persistir por meses. La amnesia transitoria puede representar un insulto bilateral reversible del hipocampo.

Es excepcional el deterioro progresivo a partir del día siguiente del episodio. Ginsberg describió un síndrome raro de deterioro neurológico tardío comenzando días o semanas luego de una recuperación aparentemente normal. Plum y col. documentaron en estos casos una desmielinización hemisférica extensa de la sustancia blanca sin evidencias de edema. Se admite que un deterioro metabólico secundario, tal como el inducido por la hipoglucemia, hiponatremia, marcada hipoxemia, o hipotensión arterial, actuando sobre un cerebro vulnerable, sería el responsable de esta modalidad evolutiva.

Los pacientes que persisten en coma por más de 12 horas pueden presentar déficits focales o deterioro intelectual severo. Las manifestaciones focales incluyen ceguera cortical, paresia o parálisis bibraquial o cuadriparesia. Se han observado convulsiones, ataxia cerebelar, rigidez akinética postanóxica y síndromes distónicos. La recuperación de estos síndromes es variable. Algunos pacientes son capaces de vivir en forma independiente, mientras que otros permanecen severamente afectados y requieren asistencia institucional.

La presencia de un estado mioclónico es de valor pronóstico. Las mioclonias generalmente involucran los miembros así como los músculos del tronco. Estas sacudidas rápidas y breves también pueden afectar a la musculatura facial, y pueden desencadenarse por un estímulo doloroso, la aspiración traqueal o la movilización. El estado mioclónico indica un daño cortical anóxico severo. Un estudio patológico reciente demostró en estos casos marcado daño isquémico en la neocorteza y en el núcleo dentado del hipocampo, y extenso daño de la sustancia gris central de la médula espinal. La presencia de un estado mioclónico en sobrevivientes comatosos debe considerarse como un fenómeno agónico.

El tiempo medio para despertar, definido como la capacidad de seguir órdenes o hablar en forma comprensible, es de tres días en los estudios mayores que analizan primariamente este aspecto. Los pacientes con anoxia prolongada, que persisten en coma más allá de este tiempo, habitualmente presentan daño global del sistema nervioso central. Muchos mueren en coma o permanecen en estado vegetativo persistente.

Los pacientes que sobreviven en estado vegetativo persistente no tienen ninguna respuesta reconocible emocional ni motora a los estímulos dolorosos. Los cuatro miembros están flácidos y en ocasiones pueden presentar alguna respuesta flexora o extensora, pero no se obtiene ninguna respuesta localizadora. Es común la paratonia generalizada. La función de los músculos oculares es normal, y se pueden observar algunas respuestas tales como palmomentoniana, corneo-mandibular, etc., a partir de algunos días del episodio causal.

Exámenes complementarios

El EEG es útil para determinar la severidad de la encefalopatía. El EEG realizado luego del primer día del paro puede mostrar patentes de deterioro asociadas con una evolución fatal. Esto está soportado por los modelos experimentales, en los cuales se ha comprobado que el fenómeno de “muerte neuronal retardada” puede tomar más de 24 horas en desarrollarse. Las siguientes patentes EEG halladas luego del paro cardiaco se asocian con una mala evolución neurológica: supresión generalizada; supresión generalizada la actividad burst, patentes periódicas generalizadas, especialmente con actividad epileptiforme; y patentes de coma alpha o alpha-theta..

Los potenciales evocados somatosensitivos tienen la ventaja sobre el EEG de ser independientes de los efectos de los sedantes y de las encefalopatías metabólicas. Los resultados de los mismos se correlacionan con la evolución. Todos los pacientes en coma anóxico con ausencia bilateral de los potenciales somatosensitivos corticales mueren en coma o permanecen en estado vegetativo persistente.

Los exámenes neuroradiológicos generalmente son normales en la etapa inmediata a una encefalopatía hipóxica. En los pacientes severamente afectados, sin embargo, se observan luego de dos o tres días áreas de edema e infarto en las zonas limitantes de la circulación, seguidos por atrofia difusa o focal. Estudios recientes han demostrado que la medición de la CPK-BB en el líquido cefalorraquídeo tiene un valor predictivo del 93% para un coma persistente. Se ha comprobado una asociación entre el incremento en la enzima en el LCR y la presencia de daño histológico en la autopsia.

Pronóstico

La evolución neurológica es el determinante más importante de la evolución a largo plazo. La persistencia del coma por más de tres días se asocia con un 90% de evolución desfavorable. Los hallazgos favorables en el examen clínico (reflejos de los nervios craniales intactos, buena respuesta motora), un EEG benigno y potenciales evocados normales generalmente tienen alta sensibilidad pero baja especificidad y bajo poder predictivo positivo para predecir una buena evolución. Por otra parte, los predictores desfavorables (ausencia de respuesta de nervios motores, inadecuada respuesta motora, EEG maligno, amplitud baja o ausente de los potenciales evocados) tienen baja sensibilidad pero alta especificidad y un alto valor predictivo positivo para predecir una mala evolución.

Tratamiento

Los pacientes resucitados de un paro cardiaco requieren un cuidado de

terapia intensiva inmediato y de alta calidad. Además del cuidado general, es importante minimizar el daño cerebral consecuente a través de las siguientes medidas:

• Prevenir la hiperglucemia y la hipertermia.
  
• Mantener una presión arterial adecuada, debido a que la falta de autorregulación puede producir mayor isquemia cerebral en presencia de hipotensión, y la hipertensión arterial puede producir edema cerebral.
  
• Lograr una concentración adecuada de oxígeno y de dióxido de carbono. El aumento de la PaO2 puede contribuir al aumento del daño por radicales libres; la hipocapnia reduce la perfusión cerebral y la hipercapnia aumenta la presión intracraneana.
  
• Evitar la actividad convulsiva y las mioclonias, mediante el empleo de

anticonvulsivantes específicos y relajantes musculares. Los resultados de varios estudios randomizados han mostrado que el descenso de la temperatura corporal a 32-34°C por 12 a 24 horas en pacientes comatosos sobrevivientes de un paro cardiaco se asocia con una significativa mejoría en la evolución neurológica.

Fuente

Carlos Lovesio, Libro Medicina Intensiva,enero del 2006