Endoftalmitis
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Endoftalmitis
La endoftalmitis es un proceso inflamatorio intraocular generalmente causado por bacterias u hongos. En ocasiones puede presentarse como complicación grave después de una cirugía ocular, el tiempo de aparición varía desde unos pocos días, semanas y puede llegar a meses después de la intervención. La incidencia oscila de un 0.09 a un 0.1%. Los síntomas principales son dolor ocular intenso y disminución de la agudeza visual. El signo de mayor peso es el hipopion, además se observa turbidez de los medios, edema corneal y palpebral e inyección conjuntival, membrana fibroplástica que puede llegar a cubrir pupila y afectación de vítreo.
Sumario
Causas
La endoftalmitis es causada con mayor frecuencia por una infección con bacterias u otros microorganismos. También se puede presentar como una rara complicación de una cirugía de cataratas u otra cirugía de los ojos. Síntomas
Síntomas
Disminución de la visión
Dolor
Enrojecimiento
Hinchazón de los párpados
Cuadro clínico
En el caso de la endoftalmitis aguda bacteriana predomina el dolor, le sigue la baja importante de la visión y se agrega edema palpebral, conjuntiva quemótica, edema de córnea, hipopion con fibrina en cámara anterior, pupila pequeña y turbidez del vítreo que impide ver el reflejo de fondo. En la endoftalmitis micótica, el cuadro clínico puede ser semejante a la bacteriana, aparece después de 15 días o más de la cirugía y evolución es tórpida, el diagnóstico solo se confirma con cultivos del vítreo. La endoftalmitis crónica asociada al Propinebacterium acnes y en algunos casos al S.edpidermidis se presenta desde los dos meses posteriores a la cirugía hasta 2 años después, tiende a ser benigna con buena respuesta a los esteroides, se caracteriza por una uveitis con depósitos retroqueráticos finos y gruesos, depósitos blanco-café en el lente intraocular y una cápsula blanquecina.
Las endoftalmitis posquirúrgicas
Las endoftalmitis posquirúrgicas agudas asociadas a cirugía de catarata representan una complicación poco frecuente: aproximadamente 1 caso cada 700 cirugías realizadas. Sin embargo, las demoras en la instauración de la terapéutica adecuada conducen en la mayoría de los casos a resultados potencialmente devastadores.
Tratamiento
El tratamiento de las endoftalmitis posquirúrgicas agudas representa un difícil desafío. Ante la presentación del cuadro debe actuarse siguiendo esquemas previamente establecidos. En términos concretos, no existe tiempo para intentar posibles tratamientos alternativos, evaluar la respuesta a los mismos y ajustar la terapéutica en función de los resultados. Habiendo considerado los puntos precedentes, deberá establecer cuál es la mejor estrategia quirúrgico-terapéutica: en términos más sencillos, deberá decidir la necesidad o no de una vitrectomía.
La única posibilidad de conservar una agudeza visual final útil es la administración de antibióticos intraoculares; cualquier otra opción terapéutica se considera como coadyuvante de escasa eficacia.
Una vez expuesta la zona donde realizaremos la punción cauterizamos el lecho con cauterio bipolar a muy baja intensidad y realizamos la punción con aguja 22g, montada en jeringa tipo insulina de 1ml.
La aguja ingresa a través de pars plana (3.5-4 mm del limbo), debe dirigirse hacia el centro del ojo y orientada con dirección papilar, penetrando de 5 a 10 mm. Una vez alcanzada esta profundidad se aspira un volumen de 0.2-0.4 ml.
Es importante tener en cuenta que previo a la realización del acto quirúrgico el cirujano cuente con todos los elementos necesarios para el procedimiento. De esta forma las diluciones deberán estar preparadas y listas en jeringas separadas previamente a la iniciación del acto quirúrgico. La inyección debe realizarse despacio, en ángulo oblicuo hacia la pupila para evitar daño retinal, en caso de esclerotomías no autosellantes se suturarán las mismas.
En los casos de mala evolución podrá realizarse la reinyección de antibióticos intravítreos, asociada o no a vitrectomía (según cada caso este nuevo procedimiento suele realizarse a las 24-48 horas).
Core vitrectomía
Las ventajas potenciales de la vitrectomía incluyen la posibilidad de obtener una cantidad vítrea adecuada con menos tracción vítrea que la que produce la aspiración con aguja.
También permite la remoción de gran cantidad de micro organismos infectantes y mediadores químicos de la inflamación, permitiendo la circulación de los antibióticos en forma fluida en la cavidad vítrea.
Las desventajas de la vitrectomía incluyen la necesidad de instrumental sofisticado, que en la práctica se asocia a un retraso en el comienzo del tratamiento. Por otro lado, la visualización del segmento posterior se halla frecuentemente disminuida por restos de fibrina y detritus inflamatorios en la superficie de la lente del intraocular o en la cámara anterior, convirtiendo a la vitrectomía en un procedimiento potencialmente arriesgado.
Muchas veces puede resultar necesario realizar un lavado camerular previo con la remoción de material inflamatorio del segmento anterior y de la superficie lental.
En el tratamiento de las endoftalmitis la vitrectomía puede realizarse con dos entradas simples (cánula de infusión y punta de corte) o con tres entradas (cánula de infusión, endoiluminador y punta de corte). La utilización de 2 o 3 entradas dependerá de la preferencia del cirujano y de las circunstancias clínicas.
La ventaja de la técnica de tres entradas es una mejor visualización del segmento posterior.
El futuro
Recientemente se está estudiando el uso de técnicas de genética molecular P.C.R. (reacción en cadena de la polimerasa) para permitir una identificación más rápida de los gérmenes responsables, pero su aplicación clínica es en la actualidad limitada.
Fuentes
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS). Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch. Ophthalmol. 113 (1995): 1479-1496.
Wainsztein, Ricardo. Infecciones oculares. Relato anual 2000. Curso Anual de la Sociedad Argentina de Oftalmología y el Consejo Argentino de Oftalmología, Buenos Aires, julio 24-28 de 2000.
Brunzini, Ricardo; Pellegrino, Fernando; Petersen, Marina; Metta, Humberto. Dosis y diluciones de uso más frecuente en infecciones oculares graves. Arch. Oftalmol. B. Aires, 70 (1995): 302-13.
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202006/vol1%202006/tema03.htm
