Estenosis tricúspide
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Estenosis tricúspide. (O Estenosis tricuspídea) Es la reducción del orificio valvular generalmente secundaria a la fiebre reumática acompañándose en este caso generalmente de afectación de otras válvulas (sobre todo de la mitral); un proceso inflamatorio que puede también afectar el aparato sostenedor de la válvula. Puede ser congénita (rara vez) y no es heredada (acompañando a comunicación interauricular o interventricular), síndrome carcinoide, etc. Es una valvulopatía rara, y es más frecuente en mujeres que en varones.
Sumario
Etiología
Es una valvulopatía rara. En general es de origen reumático y se asocia casi siempre a Estenosis mitral. Otras causas de estenosis tricúspide son el síndrome carcinoide y la fibrosis endomiocárdica.
Fisiopatología
Al igual que en la Estenosis mitral, se produce un gradiente transvalvular durante la diástole. Su magnitud es escasa, ya que el gasto cardíaco se encuentra reducido, pero aumenta en la inspiración.
La elevación de la presión auricular determina congestión venosa sistémica. Cuando el paciente mantiene el ritmo sinusal, presenta ondas a gigantes en el trazado de presión de la aurícula derecha.
Aunque coexista una estenosis mitral, la elevación de las presiones pulmonares es leve, como consecuencia de la reducción del gasto cardíaco, o sea que existe un obstáculo al llenado del ventrículo derecho, apareciendo un gradiente diastólico entre AD y VD que se incrementa con la inspiración.
El resultado es una elevación de la presión en la AD con elevación de la onda “a” y consecuentemente clínica de insuficiencia cardíaca derecha con aumento de la presión yugular, hepatomegalia congestiva, ascitis, edemas maleolares, etc.
El gasto cardíaco es bajo en reposo y no se eleva con el ejercicio, y por lo tanto las presiones en VD, vasos pulmonares y cavidades izquierdas no aumentan.
Cuadro clínico
En la mayoría de los casos hay signos clínicos previos de congestión pulmonar (por la lesión mitral asociada), si bien cuando la estenosis tricúspide es significativa existe una discordancia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo derecho: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas y ascitis. Algunos pacientes presentan además esplenomegalia e ictericia y desarrollan un cuadro de caquexia. Las manifestaciones clínicas de bajo gasto, fatiga y debilidad muscular son prácticamente constantes.
El diagnóstico puede omitirse fácilmente, ya que los signos auscultatorios se atribuyen a la estenosis mitral asociada. Hay que buscar sobre todo la presencia de dos chasquidos de apertura, el primero tricúspide (a 0,06 seg del segundo ruido) y el segundo mitral, y de un soplo diastólico que aumenta en inspiración en el área xifoide.
Los signos de hipertensión pulmonar pueden faltar, al igual que el latido ventricular derecho. Radiológicamente se aprecia la dilatación de la aurícula derecha y de la vena cava superior. En pacientes en ritmo sinusal el ECG muestra ondas P picudas en las derivaciones DII y V1; en la mayoría de los casos, sin embargo, el ritmo de base es una fibrilación auricular.
El ecocardiograma de la válvula tricúspide estenótica es análogo al de la estenosis mitral y la aportación del examen por Doppler, similar. El cateterismo pone de manifiesto el gradiente diastólico transtricúspide; por encima de 5 mm Hg la estenosis suele ser grave, lo que corresponde a un área valvular de 1,5 cm2 o inferior.
Exploración física
Puede haber hepatomegalia e incluso esplenomegalia, aumento de la presión de las venas yugulares con onda “a” prominente (ante una onda “a” prominente en unas yugulares distendidas, sin otros signos de hipertensión pulmonar como agrandamiento del ventrículo derecho o reforzamiento del 2R, hay que pensar en la posibilidad de estenosis tricuspídea) y un colapso “y” disminuido, y un soplo diastólico parecido al de la estenosis mitral localizado en la parte inferior del borde esternal izquierdo y en el apéndice xifoides, que aumenta con la inspiración (signo de Rivero Carvallo) y disminuye con la espiración y con el Valsalva; el soplo diastólico se acompaña de un refuerzo del 1R.
Exploraciones complementarias
- ECG. Ondas “P” acuminadas (morfología de P pulmonar), pero sin datos de sobrecarga del VD.
- Rx de tórax. Aparece aumentada de tamaño la aurícula derecha, que es difícil de valorar en la Rx anteroposterior, pero en la lateral se ve ocupando el espacio retroesternal.
- Ecocardiografía. Valora el engrosamiento de la tricúspide, y cuantifica el gradiente entre AD y VD.
Estos son los datos derivados de la estenosis tricuspídea, pero hay que añadir los correspondientes a los de la valvulopatía mitral y/o aórtica que generalmente coexisten con la tricuspídea.
Tratamiento
El tratamiento de la estenosis tricúspide grave es quirúrgico. La comisurotomía a cielo abierto suele seguirse de un resultado funcional satisfactorio y es siempre preferible a la sustitución valvular. Se practica en el curso de la misma intervención en que se efectúe la reparación de la lesión mitral.
El tratamiento médico consiste en dieta hiposódica y diuréticos. En estenosis tricuspídeas moderadas y severas, cuando es necesaria la intervención quirúrgica una valvulopatía mitral coexistente, se interviene también sobre la tricúspide, generalmente mediante comisurotomía.
El momento de la intervención sobre la ET se suele hacer coincidir con el del tratamiento de la EM casi siempre coexistente. Se consideran severas las ET con válvulas de menos de 2 cm2 o aquellas en las que el gradiente entre la AD y el VD es mayor de 5 mmHg.
Cuando es necesario implantar una prótesis valvular tricuspídea, es mejor que sea biológica, por el alto riesgo de trombosis que tienen las prótesis tricúspides. Otra actuación sobre la tricúspide puede ser la valvuloplastia percutánea con balón.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Alpert JS, Sabik J, Cosgrove DM. Mitral Valve Disease. EJ Topol, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Filadelfia. Lippincott-Raven Publishers, 1997.
- Bonchek Ll. Current status of cardiac valve replacement: Selection of a prothesis and indications for operation. Am Heart J 1981; 101:96.
- Braunwald E. Valvular heart disease. En: Braunwald E, ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 1994.
- Cohn LH. Valvular surgery. Curr Opin Cardiol 1991; 6: 235-246.
- Cardiología y Cirugía Cardiovascular/ Colectivo de autores. T3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.
