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Esteroides

Esteroides
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Los esteroides son derivados del núcleo del ciclopentanoperhidrofenantreno o esterano que se compone de carbono e hidrógeno formando cuatro anillos fusionados, tres hexagonales y uno pentagonal; posee 17 átomos de carbono. En los esteroides esta estructura básica se modifica por adición de diversos grupos funcionales, como carbonilos e hidroxilos (hidrófilos) o cadenas hidrocarbonadas (hidrófobas).

Esteroides. Han sido el pilar principal de la inmunodepresión del trasplante de todos los órganos. Sus propiedades anti-inflamatorias propiciaron su uso lógico e inmediato en los primeros trasplantes de órganos, inicialmente, para mejorar el rechazo y luego como uso profiláctico.

Descripción

Los esteroides utilizados en la inmunodepresión son la prednisona (tabletas de 5 mg), prednisolona (tabletas de 20 mg) y la metilprednisolona (bulbo de 500 mg). Todas estas preparaciones tienen un tiempo de vida media que es medido en horas, pero su capacidad para inhibir la producción de linfoquinas persiste por 24 h, por lo que la administración diaria (una vez) es la adecuada.

Mecanismos de acción. Los efectos inmunológicos y anti-inflamatorios de los corticosteroides son múltiples. Su efecto más importante en la prevención del rechazo parece ser la inducción de linfocitopenia, en particular de células T, y la inhibición de producción de linfoquinas (interrupción de la cascada de células T).

Los corticosteroides interfieren en la proliferación de las células T mediante el bloqueo de la expresión de los genes de la interleukina-1 (IL-1) e interleukina-6 (IL-6). Los esteroides ocasionan este efecto mediante la inhibición de la transcripción del ARNm de los macrófagos y las células mononucleares y posiblemente la de otras linfoquinas (IL-2, IL-4, interferón Alfa y factor de necrosis tumoral).

La inhibición de estos factores de crecimiento frenan la producción de células T citotóxicas, que son las que destruyen el injerto.

Indicaciones

Los corticosteroides son utilizados, frecuentemente, como fármacos de inducción y antirrechazo, se administran en el postoperatorio inmediato para evitar el rechazo y también en dosis elevadas como primer eslabón en el tratamiento del rechazo agudo.

En el trasplante, los esteroides se utilizan de diferentes formas: como pulso, como ciclo y como régimen de mantenimiento, aunque la tendencia actual es la supresión de los corticosteroides a mediano plazo después del trasplante renal en los pacientes con buena tolerancia y función normal del injerto renal.

Contraindicaciones

Los esteroides están contraindicados en casos con agranulocitopenia, hipertensión arterial grave, diabetes mellitus grave, úlceras gástricas y en pacientes con insuficiencia hepática.

Dosis y administración

Como terapia de inducción, los esteroides se deben administrar de la siguiente forma:

  • Como pulso de dosis alta en el trans-operatorio a razón de 15 mg/kg de peso sin sobrepasar 1 g, se administran 500 mg durante el acto quirúrgico, en el momento de quitar el clamp y 500 mg a las 12 h de la primera dosis, pero se continúa con el pulso oral durante 4 días más a razón de 1 mg/kg/día, después del quinto día se comienza a disminuir la dosis a razón de 5 mg diarios durante el primer mes (ciclo esteroideo) hasta utilizar 0,5 mg/kg; finalmente, se utiliza el régimen de mantenimiento de bajas dosis a razón de 0,25 mg/kg de peso.
  • Para el tratamiento del rechazo agudo de utilizan pulsos esteroideos de dosis altas. Existen varias formas de administrar los pulsos y no existen evidencias de que los pulsos de dosis altas (metilprednisolona, 500 a 100 mg por 3 días) sean más efectivos que los pulsos de dosis bajas (120 a 250 mg de prednisona oral o metilprednisolona por 3 a 5 días). La dosis de prednisona se puede continuar al mismo nivel previo después de completado el pulso, aunque en varios protocolos se prefiere reciclar la dosis de prednisona después del pulso.

Reacciones adversas

Por la extensión y profundidad de sus efectos sobre la respuesta inflamatoria, inmune y hormonal tiene muchos efectos colaterales indeseables, como son:

  • Rasgos característicos de Cushing.
  • Susceptibilidad a las infecciones.
  • Hipertensión arterial, retención de líquidos, insuficiencia cardiaca congestiva.
  • Retraso a la cicatrización de las heridas.
  • Supresión del crecimiento en los niños.
  • Osteoporosis.
  • Necrosis aséptica ósea.
  • Cataratas.
  • Intolerancia a la glucosa.
  • Labilidad emocional e insomnio.
  • Psicosis maníaco depresiva.
  • Gastritis y úlcera péptica.
  • Hiperlipidemia.
  • Polifagia y obesidad.
  • Acné.
  • Miopatías.
  • Pancreatitis y esofagitis.
  • Petequias, equimosis y fragilidad tisular.

Precauciones

Durante la administración de esteroides en dosis altas, se debe comprobar diariamente la presencia de glucosuria y la glicemia. Una glucosuria mayor de 10 % de la ingesta diaria, requiere la introducción de insulina, la cual se puede suspender después de finalizar el tratamiento de dosis altas de esteroides.

Su suspensión abrupta ocasiona efecto de rebote, cuya manifestación principal es la insuficiencia corticosuprarrenal y rechazo del órgano injertado.

Episodios de rechazo pueden ocurrir, ocasionalmente, cuando se realizan reducciones de la dosis de esteroides.

Además, se deben tener en cuenta los siguientes elementos:

  1. Antes de administrar el medicamento medir la tensión arterial y conectar al paciente a un monitor electrocardiográfico, para detectar alteraciones que se produzcan durante la administración de este.
  2. La administración del medicamento debe ser en forma de pulsos, diluyendo el medicamento en 100 cc de solución salina fisiológica y administrarlo en un tiempo no inferior a media hora ni superior a 1 h, pero nunca en forma de bolo endovenoso.
  3. Se debe realizar glicemia 6 h después de la administración del medicamento para detectar la hiperglicemia que tienden a producir los esteroides.

Azatioprina (imurán)

Fue la introducción de la azatioprina a principios de la década de los sesenta, lo que facilitó el desarrollo de los trasplantes de órganos en clínica. La importancia de la azatioprina ha sido sustituida en gran parte por la ciclosporina, aunque sigue siendo un agente inmuno-supresor importante para el trasplante de riñón de donantes vivos, así como terapéutica complementaria con ciclosporina y prednisona en la denominada terapéutica triple.

Mecanismos de acción

  1. La liberación de 6-MP que actúa como un antimetabolito de las purinas.
  2. Posible bloqueo de los grupos-SH por alquilación.
  3. Inhibición de varias vías de la biosíntesis de los ácidos nucleicos, por lo que previene la proliferación de las células involucradas en la determinación y amplificación de la respuesta inmune.

Daño al ácido (ADN) a través de la incorporación de tioanálogos de la purina. De esta forma evita la mitosis y la proliferación de los linfocitos T y B. Inhibe la proliferación de los promielocitos de la médula ósea y, como resultado, disminuye el número de monocitos circulantes capaces de diferenciarse en macrófagos.

Interacciones medicamentosas

Resulta de vital importancia para el personal de enfermería tener conocimiento de cuidar el uso simultáneo de azatioprina con otras drogas, por los efectos que esto puede provocar en los pacientes, entre estas drogas se encuentran:

  • Alopurinol, oxipurinol, tiopurinol. Cuando se administran estas drogas las dosis de imurán deben reducirse a 75 %, pues estas inhiben la actividad de la enzima xantino oxidasa y prolongan la acción biológica de la droga (imurán); así, el resultado puede ser una neutropenia alopurinal.
  • Agentes bloqueadores neuromusculares. Suelen potenciar el bloqueo neuromuscular producido por los agentes despolarizantes, como la succinilcolina, y pueden reducir el bloqueo ocasionado por agentes no despolarizantes, como la tubocurarina.
  • Warfarina. Se han reportado casos de inhibición de los efectos anticoagulantes de esta.
  • Agentes citostáticos y(o) mielosupresores. Debe evitarse la administración de azatioprina con drogas citostáticas o drogas de efecto mielo-supresor, ya que se producen serias anormalidades hematológicas, también si se administra con captopril.
  • Cimetidina e indometacina. Se ha sugerido que pueden tener efecto mielodepresor que puede verse aumentado con el imurán.
  • Vacunas. Durante el tratamiento con imurán se deben contraindicar las vacunas.

Ciclosporina

La ciclosporina (CyA) es una droga notable, su principal ventaja sobre su predecesor (la azatioprina) es que resulta una inmuno-supresión más eficaz, al mismo tiempo que es menos tóxica para las células hematopoyéticas.

Anticuerpo monoclonal IOR T3 (AcM-IORT3)

Los objetivos del tratamiento inmuno-supresor actualmente utilizado en el trasplante renal, son: prevenir el rechazo del injerto, evitar la morbilidad infecciosa y neoplásica relacionada con la sobre-inmuno-supresión. De ello se deduce que, la terapia inmuno-supresora convencional presenta el inconveniente de actuar de forma inespecífica, bloqueando la respuesta inmune frente a los antígenos no propios. Los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos involucrados en la alo-respuesta han permitido diseñar nuevos inmuno-supresores capaces de actuar específicamente sobre las células T activadas e incluso diseñar estrategias encaminadas a conseguir tolerancia específica.

A este grupo de nuevos inmuno-supresores pertenecen los anticuerpos monoclonales. Su uso se basa en considerar una u otra molécula como la más importante en la sustitución y el rechazo. El concepto y su fabricación por Kohler y Milstein revolucionaron algunos aspectos conceptuales de la inmunología, a la vez que permitieron tener un “arma” para la disección molecular de la célula y su ambiente. El más poderoso anticuerpo monoclonal que existe para inmuno-supresión clínica es el anticuerpo fabricado en contra de las moléculas CD3, que es la acompañante fija del receptor de las células T en la superficie de la célula T ayudante.

Este anticuerpo es un nuevo agente útil para lograr inmuno-supresión en el trasplante. Su descubrimiento refleja los adelantos de la tecnología de hibridomas que ha tenido lugar en esta década, lo que ha permitido el desarrollo de diversos anticuerpos monoclonales que reaccionan contra las células T y sus productos.

Linfoglobulina antitimocítica

Es una inmunoglobulina de origen equino que actúa contra los timocitos humanos. Se presenta en frasco de 5 mL que contienen 100 mg del medicamento.

Indicaciones

Se utiliza en trasplantes de órganos: prevención o tratamiento de rechazos en trasplantes de riñones, corazón, páncreas e hígado.

Contraindicaciones

  • Alergia conocida a las proteínas de origen equino.
  • Infección severa evolutiva, de origen vírico o de cualquier otro tipo.

Interacciones

  • Riesgo de inmuno-supresión excesiva por asociación de otros inmuno-supresores.
  • Vacunas vivas atenuadas. Están contraindicadas debido al riesgo de infección generalizada, que puede incluso ser mortal.
  • No se deben efectuar simultáneamente transfusiones de sangre o derivados.
  • Se deben evitar perfusiones simultáneas a través del mismo conducto de perfusión de cualquier otra solución, especialmente lipídica.

Dosis y administración

Como profilaxis de rechazo: Un frasco por 24 h durante 1 a 3 semanas (10mg/kg de peso).

En el tratamiento de crisis de rechazo y de reacciones agudas del injerto contra el huésped: 1 a 2 frascos, 10 mg/kg de peso durante 24 h (la duración del tratamiento está en función de la evolución).

Se puede interrumpir el tratamiento sin una disminución progresiva previa de la dosis.

Efectos indeseables

  • Fiebre, escalofríos, erupciones cutáneas.
  • Trombocitopenia, neutropenia.
  • Al final de la primera semana de tratamiento puede aparecer una enfermedad sérica. Según su intensidad, se mantiene o interrumpe la terapéutica.
  • Durante la inyección o poco después, puede aparecer una reacción de tipo anafiláctico con disminución de la presión arterial, disnea, fiebre y urticaria. En caso de presentarse estos síntomas, se administran corticoides o se adapta el tratamiento corticoide en curso.

Precauciones

  • Perfusión por vía intravenosa, en una vena voluminosa de gran caudal, una vez diluido el producto en suero fisiológico (preferentemente, en 400 mL).
  • Se debe evitar la administración del medicamento en un tiempo inferior a 4 h.
  • Si sobreviene una trombocitopenia severa, se contempla la posibilidad de interrumpir el tratamiento.
  • Para prevenir las reacciones de tipo anafiláctico, se administra un antihistamínico de síntesis, una hora antes de la perfusión, y un corticoide.

Fuentes

  • Manual de enfermería Médico-Quirúrgica V y VI. Parte 2. Editorial Pueblo y Educación. Año 1992.
  • Manual de enfermería Médico-Quirúrgica III. Col. Autores del ISCM-H.
  • Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. Tomo II, 4ra. Ed. Editorial Pueblo y Educación. Año 2002
  • http://es.wikipedia.org/wiki/Esteroide