Exploración ginecológica en niñas y adolescentes

Exploración Ginecológica de la niña y el adolescente.

Exploración ginecológica en niñas y adolescentes es la base sobre la que descansa la arquitectura de esta especialidad, sobre todo por las particularidades de los procederes para estos grupos de edades. Esta exploración puede ser motivo de ansiedad para los padres, la paciente y en ocasiones, para el médico, pues habitualmente, se recibe poco entrenamiento en ginecología pediátrica. No obstante, el dominio de algunas técnicas y procedimientos pueden ser útiles para este tipo de examen.

Entorno de la exploración

Es fundamental el entorno en que se realiza la exploración. La privacidad, tranquilidad y comodidad, deben ser regla para este tipo de examen. Debe restringirse el número de participantes (estudiantes, residentes), a no ser que se realice bajo anestesia, por razones obvias. Una de las primeras decisiones a tomar es si los padres pueden convertirse en auxiliares para el médico y la niña, sobre todo, en los casos que sean muy pequeñas, pues un padre (o madre), tranquilo y con clara comprensión de las características y objetivos del examen, puede resultar de gran ayuda. Por el contrario, padres muy ansiosos pueden estropear el cuidadoso trabajo de un ginecólogo, imposibilitándole lograr la necesaria interrelación con la niña, y por supuesto, añadiéndoles una carga de temor suplementaria. No obstante, aún en los casos que se pueda contar con la colaboración de los progenitores, es posible que la niña quiera examinarse sola (generalmente las de mayor edad). Además, tanto como sea posible, deberá responder las preguntas por sí sola, permitiendo, en ocasiones, la revelación de hechos que no expresaría en presencia de los padres.

Historia clínica

Es necesario disponer de un modelo de historia clínica, especialmente diseñado y acorde a las particularidades de esta especialidad y que recoja aspectos tan particulares como los referidos a crecimiento y desarrollo, desempeño escolar, entorno familiar, etc. La anamnesis, como en todas las ramas de la medicina, brinda valiosa información y la obtención de datos exige del médico especial habilidad, pues al mismo tiempo, permite establecer el raport y la armonía necesarios, para proceder a la exploración de la paciente. Las causas más comunes, por las que se acude al ginecólogo Infanto/Juvenil según las estadísticas de trabajo de 3 años en el país por grupos de edades son las siguientes: Habitualmente, las niñas más pequeñas, pueden ser examinadas en varias posiciones. La más comúnmente usada, por su utilidad, es cuando la niña yace en posición de “rana”. En ocasiones puede examinarse sobre el regazo de la madre, cuando se halla asustada y poco cooperativa. Es importante interiorizar y tomar en cuenta las diferencias entre la niña y la adulta, pero además, y es fundamental, las diferencias en las distintas etapas de la niñez y la adolescencia, que condicionan los hallazgos anatómicos y la interpretación de manifestaciones y síntomas clínicos. Existen cuatro etapas bien diferenciadas y signadas por cambios propios del crecimiento y desarrollo.

• La recién nacida hasta 8 semanas.
• A partir de las 8 semanas hasta los 6 años y 11 meses.
• De 7 años hasta los 9 años y 11 meses.
• Desde los 10 años hasta los 14 años.

La aplicación de los estadíos de Tanner debe ser norma en el examen, como evaluación del normal desarrollo de la niña o traduciendo trastornos de la pubertad u otra patología con incidencia en los caracteres sexuales secundarios.Premisa para la realización del “mini” examen es contar con buena iluminación y el uso de una lupa o lente de aumento. Se debe proceder al examen detallado de los genitales externos, incluyendo monte de Venus, labios, meato urinario, clítoris e introito vaginal. Igualmente deben ser objeto de examen el ano y región perianal.Mención aparte merece el himen, por su polimorfismo, como causa de algunos trastornos (hematocolpos en el himen imperforado), para verificar su integridad en los casos sospechosos de abuso sexual y fundamentalmente, porque en la mayoría de los casos nos permite la visualización de las porciones inferiores de la vagina o el paso de instrumentos adecuados para la exploración del cervix y la vagina en su totalidad. Habitualmente la niña puede cooperar utilizando la sencilla estratagema de pedirle que se mantenga soplando un globo o un guante de látex. En sentido general, cada grupo tiene sus características propias, que debemos tomar en cuenta y tener presentes, para no incurrir en el error de tomar como patológico algo normal. Podemos resumir algunas de estas características de la siguiente manera.

Recien nacida

Bajo la influencia de los estrógenos maternos, la recién nacida presenta características especiales de sus genitales:

• La vulva se observa edematosa,
• Labios mayores y menores engrosados,
• Clítoris edematoso, luce grande a expensas de la piel que lo cubre, pudiendoemitirse diagnóstico equivocado de pseudohermafrodismo. Mantiene un índice clitorideo normal (menor de 6 mm),el himen se presenta como una membrana gruesa, que puede protuir entre los labios menores, con orificio de 0,4 cm de diámetro. Puede existir una mucosa redundante del himen que se presenta como una“lengüeta” que sale en el introito y tiene continuidad con el himen y se le denomina “apéndice himeneal”,no representa ninguna patología,
• Las mucosas son húmedas y rosadas y el vestíbulo es profundo.

• La vagina se presenta como una estructura tubular que mide 4 a 4,5 cm de longitud, con mucosa hipertrófica que mantiene sus paredes adosadas. El pH es ácido y presenta una secreción blanquecina con lactobacilos,lo que se ha denominado “Leucorrea fisiológica de la recién nacida”.
• El índice de maduración citológica es 0/95/5, por el influjo hormonal materno.
• La vulva se aplana.
• Los labios mayores son chatos y los menores son finos casi imperceptibles.
• El clítoris es relativamente pequeño.
• El himen se adelgaza y su orificio mide 0,5 cm, se adelgaza de tal manera que puede pasar desapercibido por personas inexpertas, pudiendo emitir diagnósticos errados (ausencia de himen, etc.

Infancia tardia (7 años a 9 años y 11 meses)

Etapa denominada por algunos autores “el despertar hormonal”, va desde los 7 a los 10 años, se caracteriza por cambios evolutivos de los genitales:

• El monte de Venus y los labios mayores se rellenan con un suave acolchado de tejido adiposo; los labios menores se redondean.

• El himen se engruesa y su orificio mide 0,7 cm.

• La vagina aumenta su longitud a 8 cm, su mucosa se engruesa, reaparecen los pliegues y su distensibilidad aumenta. El índice de maduración citológico es de 70/25/5, con predominio de células intermedias y basales.

Perimenarquia (10 a 14 años)

• La vulva es más posterior y horizontal.
• Los labios mayores se engruesan y los menores se pigmentan,hipertrofian y cubren conjuntamente con los mayores al vestíbulo.
• El himen se engruesa aún más y su orificio alcanza 1 cm de diámetro,su elasticidad es mayor.
• Las mucosas son pálidas y húmedas por la secreción de las glándulas vestibulares de Bartholino y las parauretrales.
• La vagina alcanza de 10 a 12cm de longitud, aumenta la elasticidad de sus paredes y el grosor de las mucosas; presenta una secreción blanca mucosa por la presencia de lactobacilos que se conoce como “leucorrea fisiológica”.

Exploración instrumental

En las contadas ocasiones que se hace necesario un examen de las porciones superiores de la vagina y el cervix, el himen no constituye una barrera infranqueable, cuando con la técnica apropiada y el uso de instrumental adecuado, se procede a esta exploración. Por supuesto, la práctica de una vaginoscopia requiere, en la mayoría de los casos, el uso de la anestesia o al menos de sedación. Es perjudicial y perturbador el intentar una instrumentación forzada, en una niña despierta o con sedación no eficaz, que se encuentre sujeta entre varios asistentes, llorando y gritando.

Pruebas auxiliares

El uso de la radiología, la laparoscopia, la ultrasonografía, estudios hormonales y genéticos, tienen su indicación y especificidades, aunque no es objetivo ni propósito en esta exposición, el detallarlos. No obstante, cabe resaltar el importante papel del ultrasonido en esta especialidad, no solo por su indudable aportación diagnóstica, sino también por ser un medio indoloro, no invasivo, ni agresivo, susceptible de ser utilizado en cualquier edad, lo cual lo torna insustituible en esta especialidad. Por supuesto a la ginecología pediátrica no le son ajenos los más modernos estudios imagenológicos actuales, como la tomografía axial y la resonancia magnética nuclear.

Fuente

• Lugones Botell M, Quintana Riverón T. Algunas afecciones y problemas de interés de la Ginecología infanto-juvenil en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(1).
• Ministerio de Salud Pública. Adolescentes de hoy padres de mañana.Un perfil de las Américas. Taller sobre factores y acciones relativas al aborto. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.1992.