Factores dieteticos y enfermedades dentales

Existen evidencias contundentes acerca de la asociación de caries y erosión del esmalte dental con los factores dietéticos. Los carbohidratos provenientes de los alimentos ricos en almidón y las frutas parecen proteger los dientes de estas enfermedades.

Dieta y enfermedades dentales Concepto: La salud bucodental está relacionada con la dieta y con los efectos de la nutrición.

Factores dietéticos y enfermedades dentales

La salud bucodental está relacionada con la dieta de muchas formas, por ejemplo, por los efectos de la nutrición en el desarrollo craneofacial, el cáncer de la cavidad bucal y las infecciones bucodentales.

Entre las enfermedades donde los aspectos nutricionales se consideran fundamentales figuran las caries dentales, los defectos de desarrollo del esmalte, la erosión dental y las periodontopatías. Las enfermedades dentales suponen una pesada carga para los servicios de atención sanitaria, pues representan entre el 5% y el 10% del gasto total en atención de salud y superan el costo del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV), el cáncer y la osteoporosis en los países industrializados.

En los países de bajos ingresos, el costo del tratamiento reparativo tradicional de las enfermedades dentales probablemente superaría los recursos disponibles para la atención de salud. La promoción de la salud dental y las estrategias preventivas son evidentemente más asequibles y sostenibles.

Aunque no ponen en peligro la vida, las enfermedades dentales tienen un efecto pernicioso en la calidad de vida desde la infancia hasta la ancianidad, pues influyen en la autoestima, la capacidad para alimentarse, la nutrición y la salud.

En las sociedades modernas los dientes son un componente importante del cuidado del aspecto personal; el rostro es un determinante clave de la integración de una persona en la sociedad, y los dientes también desempeñan un papel fundamental en el habla y la comunicación. Las enfermedades bucodentales llevan asociados un dolor considerable, ansiedad y trastornos del funcionamiento social.

La caries dentales puede causar la pérdida de piezas, en menoscabo tanto de la capacidad para ingerir una dieta nutritiva y disfrutar de los alimentos como de la seguridad en sociedad y de la calidad de vida.

El grado de deterioro de la dentadura se mide utilizando el índice cpo/CPO, que es el recuento del número de dientes o superficies bucales cariados, perdidos u obturados a causa de la caries en la dentadura decidua/permanente.

Otro indicador del estado dental es la proporción de la población que carece de dientes naturales (población desdentada). Los datos sobre el nivel de caries dental en la dentadura permanente de los niños de 12 años muestran dos tendencias bien diferenciadas. Por un lado la prevalencia de caries dentales ha disminuido en los países desarrollados, y por otro ha aumentado en algunos países en desarrollo en los que ha crecido el consumo de azúcares y la población aún no ha sido expuesta a cantidades apropiadas de fluoruro.

A pesar de la notable disminución general de los casos de caries dental durante los últimos 30 años, su prevalencia sigue siendo inadmisiblemente alta en muchos países desarrollados. Incluso en países donde el promedio de los índices CPO es bajo, una importante proporción de los niños presentan niveles relativamente altos de caries dentales. Además, hay algunos indicios de que las tendencias positivas de los niveles de caries dental en la dentadura permanente se han estancado .

Muchos países en desarrollo tienen valores bajos de cpo, pero una alta prevalencia de caries dentales en la dentadura de leche. Los datos sobre niños de cinco años de edad en Europa sugieren que la tendencia hacia una menor prevalencia de la caries dental se ha interrumpido. Según las directrices de la OMS sobre salud bucodental, a los 35-44 años se considera alta una puntuación CPO de 14 o más. En la mayoría de los países en desarrollo, el grado de caries en los adultos de este grupo de edad es menor, por ejemplo 2,1 en China y 5,7 en el Níger.

Se dispone de pocos datos sobre la prevalencia y la gravedad de la caries de raíz en adultos mayores, pero con el creciente envejecimiento de la población y la mayor conservación de piezas dentales, el problema de la caries de raíz probablemente pase a ser un importante motivo de preocupación para la salud pública en el futuro.

La erosión dental es un problema relativamente nuevo en muchos países de todo el mundo y guarda relación con la dieta. Existen datos aislados que llevan a pensar que la prevalencia está aumentando en los países industrializados, pero no se dispone de datos que abarquen un periodo suficiente para determinar las pautas de esta enfermedad. Tampoco se dispone de datos suficientes para comentar las tendencias a escala mundial; en algunas poblaciones, no obstante, se cree que aproximadamente el 50% de los niños están afectados.

Dieta y enfermedades dentales

El estado nutricional afecta a los dientes antes de que broten, aunque esa influencia es mucho menos importante que el efecto local de la dieta en los dientes ya formados. Las carencias de vitaminas D y A y la malnutrición proteinoenergética se han asociado a una hipoplasia del esmalte y a una atrofia de las glándulas salivales (lo que reduce la capacidad de la boca para amortiguar los ácidos de la placa bacteriana), y hacen que los dientes sean más vulnerables al deterioro.

En los países en desarrollo, con una dieta sin azúcares, la desnutrición no está asociada a la carie dental. La desnutrición unida a una elevada ingesta de azúcares puede agudizar el riesgo de caries. Algunos datos sugieren que las periodontopatías avanzan con más rapidez en las poblaciones desnutridas; el importante papel de la nutrición para mantener una respuesta inmune adecuada en el huésped puede explicar esta observación.

Aparte de una carencia grave de vitamina C, que puede dar lugar a la periodontitis asociada al escorbuto, actualmente apenas se dispone de pruebas de una asociación entre la dieta y las periodontopatías.

En investigaciones en curso se está estudiando el papel potencial de los antioxidantes en las periodontopatías. El factor de riesgo más importante para la aparición de periodontopatías es una mala higiene bucodental . La desnutrición agrava las infecciones bucodentales (como la gingivitis ulcerativa necrosante) y con el tiempo puede hacer que se transformen en enfermedades potencialmente mortales como el noma, un tipo de gangrena orofacial desfigurante.

La carie dental se produce debido a la desmineralización del esmalte y la dentina causada por los ácidos orgánicos formados por las bacterias de la placa dental durante el metabolismo anaerobio de los azúcares de los alimentos . Los ácidos orgánicos aumentan la solubilidad de la hidroxiapatita cálcica de los tejidos duros del diente y se produce la desmineralización.

La saliva está supersaturada de calcio y fosfato a pH 7, lo que favorece la remineralización. Si el pH de la boca se mantiene lo suficientemente alto durante bastante tiempo, puede producirse la remineralización del esmalte. Si, por el contrario, el entorno se mantiene ácido demasiado tiempo, domina la desmineralización y el esmalte se va haciendo más poroso hasta que por último se produce una lesión de caries. La aparición de la caries requiere la presencia de azúcares y bacterias, pero depende también de la susceptibilidad del diente, del perfil bacteriano y de la cantidad y calidad de la saliva.

Azúcares de la dieta y caries dental

Las caries dentales dentales han sido un problema de salud del hombre desde la antigüedad. Hasta la Edad Media, era escasa la prevalencia de las caries. En la actualidad se dispone de abundantes datos procedentes de muchos tipos distintos de investigación, incluidos estudios humanos, experimentos en animales y estudios experimentales in vivo e in vitro, que muestran el papel de los azúcares de la dieta en la etiología de la caries dental.

En conjunto, los datos procedentes de esos estudios ofrecen un panorama global del potencial cariogénico de los carbohidratos. Sin duda, los azúcares son el factor alimentario más importante en la aparición de la caries dental. En este caso, el término azúcares se refiere a todos los monosacáridos y disacáridos, mientras que el término azúcar se refiere sólo a la sacarosa.

La expresión azúcares libres se refiere a todos los monosacáridos y disacáridos añadidos a los alimentos por el fabricante, el cocinero o el consumidor, más los azúcares presentes de forma natural en la miel, los jugos de frutas y los jarabes. La expresión carbohidrato fermentable alude a los azúcares libres,los polímeros de glucosa, los oligosacáridos y los almidones muy refinados; excluye los polisacáridos no amiláceos y los almidones sin tratar.

Se han hecho estudios epidemiológicos mundiales para comparar el consumo de azúcar y los niveles de caries dental entre países. Se correlacionó la experiencia de caries dental (CPO) en niños de 12 años con los datos sobre la disponibilidad de azúcar de 47 países y encontró una correlación significativa (+ 0,7); el 52% de la variación en el nivel de caries se explicaba por la disponibilidad per cápita de azúcar. En países con un nivel de consumo de azúcar inferior a 18 kg por persona al año, la cifra de dientes CPO era uniformemente inferior a 3. Hay datos que demuestran que muchos grupos de personas muy expuestas a los azúcares tienen niveles de caries mayores que la media de la población. Ejemplos en ese sentido son los niños con enfermedades crónicas que necesitan medicamentos azucarados durante largos periodos y los trabajadores de pastelerías.

Del mismo modo, raras veces se han comunicado casos de caries dental en grupos de personas con una ingesta habitualmente reducida de azúcares, como los niños internos en instituciones que imponen una dieta muy estricta. Una deficiencia de los estudios poblacionales de este tipo es que el consumo de azúcares suele evolucionar a la par que el de almidones refinados, lo que impide atribuir los cambios en la caries dentales exclusivamente a los cambios en la ingesta de azúcares.

Una excepción a este aspecto son los datos obtenidos en estudios de niños con intolerancia hereditaria a la fructosa. Algunos estudios han demostrado que las personas que padecen esta intolerancia ingieren pocos azúcares, consumen más almidón que la media, y presentan menos problemas de caries dentales. Los estudios de intervención en seres humanos son escasos; los existentes se remontan a varias décadas atrás, cuando aún no se había recurrido al fluoruro ni se había determinado el estrecho vínculo entre el consumo de azúcares y la caries dental.

Hoy día no se podrían repetir esos estudios por razones éticas. El estudio Vipeholm, realizado en una institución para enfermos mentales adultos en Suecia entre 1945 y 1953 , examinó los efectos del consumo de alimentos dulces de diversos grados de adhesividad y a distintas horas del día en la aparición de caries. Se observó que el azúcar, incluso cuando se consumía en grandes cantidades, apenas tenía efecto en el incremento de caries si se ingería hasta un máximo de cuatro veces al día sólo con las comidas.

La mayor frecuencia de consumo de azúcar entre comidas, sin embargo, se vio asociada a un notable aumento de la caries dentales. Se observó también que el aumento de la actividad cariogénica desaparece al retirar los alimentos ricos en azúcar. Frecuencia y cantidad del consumo de azúcar. Varios estudios muestran que la aparición de caries aumenta de forma notable cuando la frecuencia de ingestión de azúcares supera las cuatro veces al día .

Influencia del fluoruro

No cabe duda de que el fluoruro protege contra la caries dental. La relación inversa entre el fluoruro del agua de bebida y la caries denta, por ejemplo, está bien establecida. El fluoruro reduce la caries en los niños en un 20% a 40%, aunque no elimina por completo ese problema. Un estudio sistemático reciente investigó la importancia del consumo de azúcares en la etiología de las caries en poblaciones expuestas al fluoruro concluyó que, si la exposición a éste es la adecuada, el consumo de azúcares es un factor de riesgo de caries moderado en la mayoría de las personas; además, el consumo de azúcares probablemente sea un indicador más potente del riesgo de caries en las personas que no están habitualmente expuestas al fluoruro.

Así pues, restringir el consumo de azúcares sigue siendo importante para prevenir la caries en los casos en que el uso de fluoruro está generalizado, pero la relevancia de ese factor es mayor en ausencia de exposición al fluoruro. La ingestión excesiva de fluoruro durante la formación del esmalte puede producir fluorosis dental. Esta afección se observa particularmente en los países que tienen altas concentraciones de fluoruro en el agua de la red de abastecimiento.

El margen de seguridad entre la deficiencia y toxicidad es estrecho. Se requiere una ingestión diaria de fluoruro suficiente para prevenir las caries dentales. Se ha propuesto una concentración de 0,6 mg/litro en el agua para beber en los países tropicales.

Almidones y caries dental

Los estudios epidemiológicos realizados demuestran que el almidón entraña un bajo riesgo de caries dental. Las personas en cuya dieta abundan los almidones y escasean los azúcares suelen tener bajos niveles de caries, mientras que las que tienen dietas pobres en almidones y ricas en azúcares tienen altos niveles de caries.

La naturaleza heterogénea de los almidones (por ejemplo, grado de refinado, origen vegetal, crudo o cocinado) tiene particular importancia cuando se evalúa su cariogenicidad potencial. Varios tipos de experimentos han demostrado que los almidones crudos son de baja cariogenicidad. Los almidones cocinados son entre la tercera parte y la mitad de cariogénicos que la sacarosa. Sin embargo, las mezclas de almidones y sacarosa son potencialmente más cariogénicas que los almidones por sí solos .

Estudios del pH de la placa, realizados con un electrodo permanente en la cavidad bucal, han demostrado que los alimentos que contienen almidón reducen el pH de la placa bacteriana a me nos de 5,5, pero los almidones son menos acidogénicos que la sacarosa. Además, los estudios del pH de la placa miden la producción de ácido a partir de un sustrato más que la aparición de caries, y no tienen en cuenta los factores de protección que se encuentran en algunos alimentos que contienen almidón ni el efecto de los alimentos como estímulo de la secreción de saliva.

En los países industrializados, cada vez se añaden con más frecuencia a los alimentos polímeros de glucosa y prebióticos. Las pruebas sobre la cariogenicidad de esos carbohidratos son escasas y proceden de estudios en animales, estudios del pH de la placa y estudios in vitro que sugieren que las maltodextrinas y los jarabes de glucosa son cariogénicos .

Fruta y caries dental

En la forma en que se consume habitualmente, hay pocos datos que respalden que la fruta sea un factor importante en la aparición de caries dental. Varios estudios sobre el pH de la placa han encontrado que la fruta es acidogénica, aunque menos que la sacarosa. En el estudio epidemiológico en el que se encontró una asociación entre el consumo de fruta y el índice CPO, la ingesta de fruta era muy elevada (por ejemplo, ocho manzanas o tres racimos de uva al día); el mayor CPO hallado en los trabajadores de explotaciones de frutales en comparación con los trabajadores de explotaciones cerealistas se debía solamente al diferente número de dientes perdidos.

Factores alimentarios que protegen contra la caries dental Algunos componentes de la dieta protegen contra la carie dental. La acción cariostática del queso ha quedado demostrada en varios estudios experimentales y en estudios de observación y de intervención en seres humanos. La leche de vaca contiene calcio, fósforo y caseína, sustancias todas ellas que se cree que inhiben la caries. Varios estudios han demostrado que la caída del pH de la placa tras el consumo de leche es insignificante.

Los alimentos a base de cereales integrales tienen propiedades protectoras; requieren más masticación, lo que estimula la secreción de saliva. Otros alimentos que actúan como buenos estimulantes gustativos y/o mecánicos de la secreción de saliva son el maní, los quesos de pasta dura y la goma de mascar. Se ha observado que los fosfatos tanto orgánicos como inorgánicos (que aparecen en los alimentos vegetales no refinados) son cariostáticos en estudios en animales, pero los resultados de los estudios hechos en el hombre no son concluyentes. Tanto los estudios en animales como las investigaciones experimentales en seres humanos han demostrado que el extracto de té negro aumenta la concentración de fluoruro en la placa y reduce la cariogenicidad de una dieta rica en azúcares.

Lactancia materna y caries dental

En concordancia con los efectos saludables de la lactancia materna, los estudios epidemiológicos han asociado la lactancia natural a niveles bajos de caries dental . Algunos estudios de casos concretos han vinculado la lactancia prolongada, ad libitum y la lactancia nocturna con caries en la primera infancia.

La lactancia materna tiene la ventaja de que no obliga a usar biberón, que ha sido asociado a la caries en el niño pequeño. El lactante alimentado al pecho recibe además una leche de composición conocida a la que no se añaden azúcares libres. El uso de leche maternizada no reporta ningún beneficio en relación con la salud dental.

Erosión dental

La erosión dental es la pérdida progresiva e irreversible de tejido dental duro, que se ve desgastado por procesos químicos en la superficie de los dientes por ácidos extrínsecos y/o intrínsecos sin intervención bacteriana. Entre los ácidos alimentarios extrínsecos figuran los ácidos cítrico, fosfórico, ascórbico, málico, tartárico y carbónico, presentes por ejemplo en las frutas y los jugos de frutas, los refrescos y el vinagre.

En los casos graves la erosión desemboca en la destrucción total del diente. Los estudios de observación en seres humanos han mostrado una relación entre la erosión dental y el consumo de varios alimentos y bebidas ácidos, incluido el consumo frecuente de jugos de frutas, refrescos (incluidas las bebidas para deportistas), encurtidos(que contienen vinagre), cítricos y bayas.

Se ha demostrado que los aumentos de la erosión dental relacionados con la edad, son mayores en las personas que consumen más refrescos. Estudios clínicos experimentales han demostrado que las bebidas ácidas o los colutorios ácidos reducen considerablemente el pH de los líquidos de la boca. El esmalte se reblandece al cabo de una hora de contacto con una bebida a base de cola, pero ese efecto se ve contrarrestado por la exposición a leche o queso.

Estudios realizados en animales han demostrado que la fruta y los refrescos producen erosión, aunque los jugos de fruta son considerablemente más destructivos que la fruta entera.

Recomendaciones específicas para la enfermedad

Es importante establecer un nivel máximo recomendado para el consumo de azúcares libres. Un nivel bajo de consumo por la población se traducirá en un nivel bajo de caries dental. Las metas poblacionales permiten evaluar los riesgos para la salud bucodental de las poblaciones y controlar el avance hacia las metas de promoción de la salud.

Los mejores datos disponibles indican que el nivel de caries dental es reducido en los países donde el consumo de azúcares libres se encuentra por debajo de 15-20 kg por persona al año. Esto equivale a una ingesta diaria de 40-55 g por persona, y los valores equivalen al 6%-10% del aporte calórico. Es muy importante que los países que actualmente presentan un consumo bajo de azúcares libres (< 15-20 kg por persona al año) no sobrepasen ese nivel.

En los países con altos niveles de consumo se recomienda que las autoridades e instancias decisorias nacionales en materia de salud formulen metas específicas para el país y por comunidades para reducir la cantidad de azúcares libres con el objetivo de alcanzar el máximo recomendado del 10% del aporte calórico. Además de las metas poblacionales relativas a la cantidad de azúcares libres, también son importantes las metas respecto a la frecuencia de consumo de esos azúcares.

La frecuencia de consumo de alimentos o bebidas que contengan azúcares libres debe limitarse a un máximo de cuatro veces al día. Muchos países que están atravesando una fase de transición nutricional no aseguran una exposición suficiente al fluoruro. Debe promoverse una correcta exposición al fluoruro mediante los vehículos apropiados, por ejemplo la pasta dentífrica, el agua, la sal y la leche.

Corresponde a las autoridades sanitarias nacionales garantizar la aplicación de programas factibles de exposición al fluoruro en su país, y deben alentarse las investigaciones sobre los resultados de programas comunitarios alternativos en relación con el fluoruro. A fin de reducir al mínimo la incidencia de la erosión dental, deben limitarse la cantidad y la frecuencia de ingestión de refrescos y jugos. La eliminación de la desnutrición previene la hipoplasia del esmalte y los demás efectos potenciales de la desnutrición en la salud bucodental, atrofia de las glándulas salivales, periodontopatías, enfermedades bucodentales infecciosas).

Referencias bbliográficas

WHO Tecnical report. Series 916. Dietary, sugars and dental caries. Diet, Nutrtion and the Prevention of Cronic Deseases., 2003, 134-159.

Poulsen S. Dental caries in Danish children and adolescents 1988-94. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 1996, 24:282-285.

Fuentes

• http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/nutriweb180.htm
  
• http://www.eufic.org/article/es/expid/basics-salud-dental/