Faringoamigdalitis

Faringoamigdalitis

Faringoamigdalitis. Con ulceraciones o vesículas. Infección de las vías respiratorias superiores con participación de toda la orofaringe por virus.

Etiología

• Virus Herpes Simple tipo 1: gingivoestomatitis herpética con faringitis.
• Coxsackie A: herpangina.
• Faringitis linfonodular.
• Síndrome boca-mano-pie.

Cuadro clínico

• Fiebre hasta 40 °C de varios días de evolución, dolor faríngeo y odinofagia.
• Gingivoestomatitis herpética: encías edematosos, dolorosas y sangrantes, pequeñas vesículas rodeadas de una zona más enrojecida que se pueden extender a toda la mucosa bucal y paladar blando; pero respetan las amígdalas. Adenopatías cervicales de variado tamaño, saliveo, halitosis y rechazo al alimento.
• Herpangina: orofaringe enrojecida, en pilares anteriores y paladar blando hay pequeñas lesiones vesiculares que se ulceran rápidamente y dejan exulceraciones que duran varios días. Dolor en la orofaringe, odinofagia y rechazo al alimento.
• Faringitis linfonodular: enrojecimiento de la orofaringe y pequeñas nodulaciones rojizas en los pilares anteriores que no se ulceran.
• Síndrome boca-mano-pie: similar a la herpangina; pero acompañadas de vesículas en las manos y el los pies, sobre todo en los bordes.

Diagnóstico

• Cuadro clínico (lo más importante).
• Técnicas microbiológicas correspondientes (no se realizan de rutina).
• Hemograma (poco valor).

Evolución

Duración de 7 a 14 días. Característico el saliveo y el rechazo de los alimentos.

Complicaciones

• Poco frecuentes.
• Meningoencefalitis.

Tratamiento

Sintomático (ver tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas no complicadas). En la ginivoestomatitis herpética severa o con factores de riesgo está indicado aciclovir por vía oral, 5mg/ Kg de peso/ día en 2 subdosis durante 5 días.

Faringoamigdalitis (fa) con exudados o membranas

La faringoamigdalitis aguda es la inflamación aguda de las amígdalas y faringe. Puede presentarse como un cuadro amigdalino puro o una faringitis. Sinonimia: Amigdalitis aguda supurada, en algunos países se denominan angina o simplemente faringitis o faringoamigdalitis.

Etiología. Su etiología es viral en el mayor porciento de los casos (con frecuencia por adenovirus) en niños pequeños menores de 3 años ya que a estas edades existen pocos ó ningún receptor para estreptococos en la orofaringe de estos niños. Un menor porciento es de origen bacteriano. Las bacterias patógenas que más comúnmente causan esta entidad son los estreptococos (FAE), principalmente el Estreptococo beta hemolítico grupo A (EBHGA), responsable del 5-20% de todos los casos en niños mayores de 3 años (puede alcanzar hasta un 40% en epidemias). En niños mayores de 8 años, aunque poco frecuente puede ser producida por Micoplasma pneumoniae.

Existen infecciones sistémicas que pueden presentar FA con exudado. Fiebre tifoidea (angina de Dubcet), Virus de Ebstein Barr, que produce la mononucleosis, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos o mal nutridos por defecto, en donde pudiera incluirse la clásica angina de Vincent., otras bacterias como el Arcanobacterium Hemiliticum que da un cuadro clínico parecido al estreptococo pero es habitualmente resistente a la penicilina y microorganismos anaerobios (peptoestreptococo, fusobacterias, bacteroides melanogénicos). Pueden producir cuadros graves orofaringeos o de estructuras adyacentes. Son raros y se limitan a niños con cuadros de malnutrición severos o con deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas, Ej. Agranulocitosis, medicamentos, SIDA.

Cuadro clínico

La FAE es rara en niños menores de 3 años, es más frecuente entre los 5 y 15 años. El cuadro se caracteriza por fiebre de aparición repentina, dolor de garganta, odinofagia y adenopatías cervicales dolorosas sobre todo a nivel del ángulo del maxilar. Existe congestión y edema de la faringe y en los pilares amigdalinos y el paladar blando pueden aparecer petequias sobre la mucosa enrojecida de manera difusa. Los exudados amigdalinos positivos al EBHGA por cultivo, según distintas publicaciones, aparecen entre el 30 y el 75 % de las FA estreptocócica. En niños menores los exudados son producidos por adenovirus. En los niños entre 1 y 3 años de edad el cuadro clínico de las IRA altas producidas por EBHGA tiende a presentarse con fiebre moderada, secreción nasal seromucoide y con prolongación por días o pocas semanas de la fiebre o febrícula con irritabilidad y anorexia; son poco frecuentes los exudados amigdalinos. Se han citado cuadros de faringitis estreptocócicas en algunos países en forma de brotes en centros de cuidados diurnos (en otros países llamados guarderías o, entre nosotros, círculos infantiles), pero que deben ser demostrados por Microbiología antes de utilizar penicilina u otro antibiótico de forma indiscriminada. Estos cuadros no producen fiebre reumática.

Clasificación

En países en desarrollo se clasifican en Diftéricas y No diftéricas. En Cuba, que la difteria ha sido erradicada desde hace más de 30 años, se dividen para su diagnóstico y tratamiento en: Estreptocócica y No estreptocócica (casi siempre de etiología viral por adenovirus). Menos frecuente en niños mayores de 8 años, Micoplasma Pneumoniae.

Diagnóstico positivo

El contagio de la FA estreptocócica se produce por contacto directo con pacientes enfermos e incluso por microgotas de las vías aéreas altas. El periodo de incubación habitualmente es entre 1 y 5 días, y el periodo de transmisión en casos clínicos no tratados y sin complicaciones puede ser de 10 a 20 días, pero cuando hay secreción purulenta puede ser de semanas o meses. Generalmente, las FAE son producidas por alrededor de 80 serotipos diferentes y casi siempre es una afección localizada y autolimitada..

Exámenes de laboratorio

• Leucograma: Cifra superiores a 12.000 en la FA estreptocócica (puede haber leucocitosis hasta de 20 000 en la FA por adenovirus por lo que este estudio es de poco valor). Proteína C-reactiva (se obtienen títulos altos en la FA estreptocócica en fase aguda y normal o bajos en las FA virales). Los portadores de estreptococo con FA no presentan aumento de la Proteína C reactiva. Títulos de anticuerpos estreptocócicos (título de antiestreptolisina O (TASO), título de antifosfopiridinnucleotidasa, antihialuronidasa, título de antiestreptoquinasa Estos títulos indican la presencia de una infección estreptocócica más o menos reciente pues se mantienen elevados varias semanas. El título de antiestreptolisina O es a veces indebidamente utilizado, la cifra en adultos es hasta 250 unidades TOLD. En el niño no se conoce la cifra normal máxima, se sugiere que es hasta 330 o 500 unidades. Cifras superiores indican una infección estreptocócica reciente.

• Microbiológico: Lo ideal es realizar a un paciente con síntomas y signos que nos hagan sospechar una infección por EBHGA, una prueba de las llamadas rápidas para demostrar la existencia de antígenos estreptocócicos (latex, contrainmuno-electroforesis, coaglutinación, inmunofluorescencia u otras). Si la prueba resulta positiva consideraremos que estamos ante una FAE y debemos tratarla, si la prueba es negativa se realiza un exudado faríngeo con una buena técnica. Si el cultivo es positivo se considera como una infección estreptocócica y debemos tratarla. Si el cultivo es negativo no se indica tratamiento. Sin embargo, en la práctica diaria es imposible que a todos los pacientes se les pueda investigar de esta manera. En ausencia de lo anterior, nos basaremos en la existencia o ausencia de una serie de síntomas y signos, aunque ninguno de ellos aislados es patognomónico de FA por EBHGA.

Complicaciones

• Complicaciones inmediatas supuradas: Abscesos retrofaringeo (más frecuente en niños pequeños), Abscesos periamigdalinos (escolares), Otitis media aguda, Sinusitis, Adenitis cervical supurada.

• Complicaciones tardías no supuradas: Fiebre reumática, Glomérulonefritis ( a veces relacionada con la FA serotipo 12), Corea de Sydenham (aparece 3 meses después de la infección).

Conducta a seguir. Tratamiento curativo

• Medidas generales: Aislamiento durante la fase aguda y hasta 24-48 horas después de comenzado el tratamiento estreptocócico. Antitérmicos Reposo relativo. Dieta según deseo del paciente y la odinofagia.
• Medidas locales: Algunos recomiendan para el dolor los gargarismos tibios de solución salina al 0.9%, frecuentes.. En casos extremos, analgésicos (El paracetamol se considera el fármaco de elección administrado en dosis de 500 mg-1gr c/4 h hasta un máximo de 10-15 mg/kg cada 4 -6 h en niños, no debe administrarse por más de 5 días.

• Medidas específicas: En los pacientes menores de 3 años generalmente son producidas por virus, en particular adenovirus, no necesitan antibacterianos. En pacientes de más de 3 años donde se comprueba por técnicas microbiológicas o se sospeche una faringoamigdalitis supurada por el cuadro clínico altamente sugerente a Estreptococo beta hemolítico grupo A (FAE) se utilizará de preferencia betalactámicos ( Penicilina cristalina 50,000 a 100,000 uds/kg/dosis 48 hrs y después Procaínica a 1 millón/metro cuadrado/día hasta 10 días como total ó Penicilina benzatínica: una sola dosis en niños con menos de 30KG 600,000uds IM y en mayores 1,200,000Uds IM ó Amoxicillina 50-80mg/kg/día oral en tres subdosis por 10 días ) . No se han reportado EBHGA resistente a la penicilina. En los alérgicos a las penicilinas se podrán utilizar los macrólidos. (Eritromicina 50mg/kg/día en cuatro subdosis durante 10 días ó Azitromicina 20mg/kg/dia en dos subdosis por 7 días).

En pacientes con faringoamigdalitis supurada en que se comprueba por Microbiología que sea causada por Mycoplasma pneumoniae, se podrán utilizar macrólidos a cualquier edad por vía oral (Azitromicina 10-15mg/kg/día en dos subdosis por 10 días).

Portadores asintomáticos

Después de una FA estreptocócica tratada correctamente los EBHA pueden persistir entre el 8 y 15% de estos pacientes pudiendo llegar hasta un 30%, sobre todo en pacientes que han presentado escarlatina. Estos portadores asintomáticos persisten por semanas, meses y a veces años, ellos no presentan manifestaciones clínicas, el TASO es normal (en dos determinaciones separadas en 4 semana), PCR normal, tienen pocas colonias en cultivo, puede que no presenten fiebre reumática y habitualmente no son contagiosos para las personas que los rodean. El tratamiento repetido fracasa en erradicar el estreptococo, rara vez este paciente es responsable de un brote.

Fuente

• American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. Oct 2006.Volume 118 Number 4; 1174 -1789.
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