Fractura de pelvis
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Las fracturas de la pelvis. Son generalmente fracturas estables resultantes de un traumatismo de baja energía, como las caídas en pacientes mayores o las fracturas-avulsiones de las apófisis de las crestas iliacas, la espina iliaca anterosuperior, las tuberosidades isquiáticas o las ramas pubianas en niños y adolescentes.
Sumario
Anatomía
La pelvis está compuesta en la parte anterior del anillo por las ramas pubianas e isquiáticas conectadas con la sínfisis del pubis. Por la parte posterior, el sacro y los 2 huesos Iliacos se unen a través de las articulaciones sacroilíacas mediante los ligamentos ínteróseos sacroilíacos anterior y posterior, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso y los ligamentos asociados iliolumbares. Este complejo ligamentoso proporciona la estabilidad al complejo sacroilíaco posterior, ya que las articulaciones sacroilíacas no tienen estabilidad ósea intrínseca.
La estabilidad de la pelvis en los diferentes planos depende de los ligamentos. La limitación de la rotación externa de una hemipelvis está dada por la sínfisis, el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacroilíaco anterior. La rotación en el plano sagital está limitada por el ligamento sacrotuberoso. El desplazamiento vertical está controlado por las estructuras mencionadas, pero en su ausencia puede ser controlada por los ligamentos sacroilíacos posteriores e iliolumbar. Frecuentemente, una pelvis inestable en la rotación puede permanecer estable en el plano vertical gracias a estas estructuras ligamentosas intactas. Ello tiene una gran implicación en la clasificación, pronóstico y tratamiento de las fracturas de pelvis.
Clasificación
Existen un gran número de clasificaciones para las fracturas de pelvis. Letournel 1 sugirió una clasificación fundamentada en el sitio de la lesión. Bucholz propuso una clasificación patológica basada en los estudios de las autopsias. Pennal et al desarrollaron una clasificación mecanicista en la que las fracturas se describen como lesiones de compresión anterior, de compresión lateral y de cizallamiento vertical, la cual fue modificada por Young y Burgess para predecir de forma más apropiada las principales lesiones asociadas de pelvis y abdomen.
La amplia clasificación empleada por el Grupo de Estudio de la Osteosíntesis (AO) se basa en la estabilidad, la dirección del esfuerzo y la anatomía patológica. Perthier las clasificó según interrumpieran o no, la transmisión de las líneas de fuerza de la carga de peso. La clasificación de Marvin Tile es la que con más frecuencia se aborda en los trabajos revisados, este autor realiza una modificación al sistema de Pennal para convertirlo en un sistema alfanumérico basado en el concepto de estabilidad de la pelvis.
Es de señalar que cualquier sistema de clasificación habrá de utilizarse sólo como guía para el tratamiento. El control inicial del paciente requiere de una cuidadosa evaluación para determinar el método adecuado de resucitación y una apropiada toma de decisiones.
Principios fundamentales del tratamiento
- Tratamiento temprano y agresivo con una apropiada resucitación.
- Inmediato desbridamiento quirúrgico de las heridas abiertas.
- Estabilización de las fracturas de pelvis.
- Toracotomía, laparotomía y hasta colostomía de urgencia, de ser necesario.
Tipos de lesiones
Lesiones tipo A ( estables)
A1 - Lesiones por avulsión. El tratamiento conservador es la regla en este tipo de lesiones y no requieren reducción generalmente. La recuperación es completa entre las 6 y 8 semanas. En deportistas está indicada la cirugía para la fijación de los fragmentos.
A2 - Fracturas del ala del iliaco, del isquión o aisladas. Del arco anterior, se tratan de manera similar al tipo A1.
A3 - Fracturas del sacro. En las que no son desplazadas, el tratamiento es conservador; cuando son transversales con desplazamiento anterior, se realiza la reducción manual bajo anestesia, la consolidación se consigue generalmente entre las 8 y 12 semanas. El tratamiento quirúrgico en las fracturas del sacro está indicado cuando se asocian a lesiones mayores de la pelvis, fracturas expuestas o signos de lesión radicular. Debe efectuarse laminectomía sacra con descompresión de la cola de caballo y foraminectomía. Al los pacientes con fracturas-luxaciones del cóccix se les realizará reducción manual.
Lesiones tipo B ( parcialmente estables )
Las lesiones del tipo B son verticalmente estables, pero inestables en la rotación.
B1 - En libro abierto. Si la disminución de la sínfisis es menor de 2,5 cm (B1-1) usualmente no requiere estabilización. Si la lesión es mayor de 2,5 cm (B1-2) el anillo anterior puede cerrarse con la colocación del paciente en posición lateral, rotación interna de los miembros inferiores y compresión lateral, seguida por fronda o hamaca pelviana por espacio de 6 u 8 semanas. Muchos autores se refieren a la fijación externa. En la actualidad se prefiere la estabilización precoz mediante fijadores externos, preferentemente en las urgencias y se les atribuyen los siguientes beneficios:
- Efecto de taponamiento sobre el hematoma retroperitoneal, realizado mediante la reducción del volumen retroperitoneal.
- Menos movilidad de las superficies de fractura, lo cual permite una mayor efectividad en la formación del coágulo.
- Facilita la movilidad del paciente.
- Reducción de la mortalidad.
Otros autores prefieren la fijación interna pélvica anterior porque según plantean en fracturas complejas, la fijación externa no permite la carga en bipedestación como cuando se fija internamente.
B 2 - Lesión por compresión lateral (rotación interna)
B2.1 Fractura homolateral y B2.2 Fractura contralateral. Para las lesiones de compresión lateral moderadamente desplazadas, el reposo en cama es suficiente; sin embargo si la hemipelvis se rota internamente de forma excesiva debe utilizarse un fijador externo para desrotar la hemipelvis y estabilizarla. Si la lesión de compresión lateral es inestable, se estabilizará tanto la parte anterior como posterior.
B3 - Fractura bilateral. Como resulta inestable tanto para la compresión anterior como para la lateral, el tratamiento debe ser mas agresivo. Kellan mediante el uso de la fijación externa consigue y mantiene la reducción en el 83 % de las lesiones tipo B, en el 66 % de las lesiones tipo B2 y en el 27 % de las lesiones tipo C.Existe una variante de compresión lateral en la cual la fractura del anillo anterior produce un pellizcamiento de la pared vaginal, que suele producir dispareunia y debe ser reducida a cielo abierto. Thile 9 en 1988 reportó que de 494 fracturas, el 21 % necesitó estabilización y de ellas, por fijación interna el 8,16% (24 pacientes) y por fijación externa, el 13,76% (68 pacientes).
Lesiones tipo C ( inestables )
En las lesiones del tipo C, la inestabilidad es tanto en el plano vertical como en el rotacional., hay ruptura completa del anillo posterior y el anillo anterior puede fijarse tanto con fijador externo como con placas anteriores. El tratamiento del arco posterior varía de acuerdo con la porción rota del anillo pelviano. Para las fracturas del sacro y de las articulaciones sacroilíacas se ha descrito la fijación posterior percutánea directa desde el ilión hasta el cuerpo del sacro.
Esta técnica presenta el riesgo de poder lesionar la raíz de L-5 y los vasos ilíacos anteriores al cuerpo del sacro. La fijación con tallos transilíaco puede ser utilizada en las fracturas complejas del sacro. También se puede utilizar la artrodesis posterior. Otra posibilidad es realizar la osteosíntesis con placa y tornillos mediante abordaje anterior y retroperitoneal. Se plantea que la fijación interna anterior y posterior en fracturas inestables es mucho más eficaz que la fijación externa.
Complicaciones
Las complicaciones en las fracturas-luxaciones del anillo pelviano clasificadas en locales o sistémicas pueden ser inmediatas, mediatas o tardías.
Inmediatas
- Muerte por hemorragia incontrolable.
- Shock hipovolémico.
- Lesiones vasculares
- Lesiones del aparato respiratorio o cardiovascular.
- Lesiones craneoencefálicas.
- Lesiones nerviosas.
- Lesiones viscerales (intestino, vejiga, uretra, etc).
- Fracturas abiertas.
Mediatas
- Muerte por sepsis o fallo multiórganos.
- Tromboembolismo pulmonar, venoso o ambos.
- Necrosis de tejidos por aplastamiento.
- Complicaciones secundarias del encamamiento.
- Infecciones.
Tardías
- Trastornos de la marcha.
- Discrepancia de miembros inferiores.
- Trastornos sexuales.
- Secuelas neurológicas o neuropatías permanentes.
- Dolor en región anterior o posterior, sobre todo en la marcha.
- Retardos de consolidación y pseudoartrosis.
