Fracturas tipo Le Fort III

Fracturas tipo Le Fort III.

Fracturas tipo Le Fort III: Son las más graves de las fracturas del maxilar asociadas a otros huesos, y en ellas estan interesados todos los huesos del tercio medio de la cara. También pueden presentarse con separación de ambos maxilares. En estas fracturas existe una verdadera disyunción craneofacial, y es en ellas donde más se aprecia la facies de cara de plato.

Manifestaciones clínicas

El interrogatorio permitirá conocer el tipo de trauma y su intensidad, lo cual proporciona la primera idea de la clase e lesión ante la cual nos encontramos. Debe investigarse si existe o no parestesia o anestecia en la zona inervada por el ramillete infraorbitario, ante la sospecha de fracturas maxilomalares.

Examen físico

Inspección

El examen estará orientado en primer lugar a la inspecció de las lesiones, lo cual resulta suficiente en ocasiones para establecer un diagnóstico precoz en los casos de traumas del tercio medio. Es en estas fracturas donde más se compromete la estética facial. En las fracturas nasales se observará epistaxis y deformidad de la región, al igual que en las fracturas del componente maxilomalar (en estas últimas el sangramiento proviene de la mucosa del seno maxilar). En las fracturas maxilomalares también encontramos equimosis subconjuntival y periorbitaria, lo cual constituye un signo patognomónico, y en las fracturas más graves, que interesan el suelo orbitario, se puede observar el descenso del globo ocular, enoftalmía y diplopía. Las fracturas fdel maxilar hacen que se establezca una maloclusión evidente en los pacientes dentados. En los tipos Le Fort II y III encontramos todo el conjunto de síntomas hasta aquí expuestos, además de la posible rinorrea de líquido cefalorraquídeo por fractura de la lámina cribosa del etmoides.

Palpación

La palpación de las áreas sospechosas de fractura permite detectar la movilidad y crepitación en algunos casos, y también escalones óseos que corresponden a la falta de continuidad del hueso. La exploración debe comenzar por los huesos propios de la nariz, para lo cual se tomarán estos entre los dedos índices y pulgar de la misma mano. Se continúa con la palpación bimanual de ambos rebordes infraorbitarios y de los arcos cigomáticos, y se le indica al paciente que trae de abrir la boca para detectar las interferencias con la apófisis coronoides. Ante la sospecha de fractura de los tipos Le Fort II y III, se puede tomar el maxilar con los dedos de la mano derecha y movilizarlo. Los dedos de la mano izquierda se colocan sobre la sutura frontonasal para inmovilizar la cabeza del paciente y además para determinar si existe movilidad o no a este nivel.

Investigaciones complementarias

Radilogía

La radiografía es un elemento fundamental en el diagnóstico de las fracturas del tercio medio, pues los traumatismos en esa región producen rapidamente un gran edema en la cara, el cual enmascara muchos de los síntomas señalados anteriormente. Una proyección de Waters será suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los casos de fracturas del tercio medio de la cara, aunque en las fracturas nasales también es útil una vista lateral con técnica blanda. Las tomografías lineales son de gran ayuda para determinar el grado de compromiso del piso orbitario cuando se sopecha que existe fractura a nivel. Las películas dentales de tipo periapical deben usarse ante fracturas alveolares, por ser las únicas que proporcionan un detalle minucioso en este tipo de fracturas.

Diagnóstico

Ante sospecha de fracturas nasales es importante determinar los antecedentes traumáticos del paciente y la existencia de deformidades antiguas que puedan implicar confusión en el diagnóstico. Lo mismo puede ocurrir con las fracturas malares y de los arcos cigomáticos, aunque menor medida. Las maloclusiones, sobre todo las mordidas abiertas tanto anteriores como posteriores, deben detenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial con respecto a las fracturas maxilares.

Complicaciones

Las mayores complicaciones de estas fracturas surgen a concecuencia de un tratamiento postergado. Esto ocurre en algunas ocaciones por negligencia del cirujano, y en otras, condicionado por las circunstancias, como es el caso de las fracturas de los tipos Le Fort II y III que muchas veces presentan, lesiones cerebrales asociadas que obligan a que el tratamiento de las lesiones maxilofaciales sea pospuesto. Los defectos residuales más frecuentes en las fracturas del tercio medio de la cara son los dos de tipo estético, además de los que pasamos a enunciar: las fracturas nasales pueden dejar como secuela una dificultad respiratoria por desviación del tabique con la consiguiente repercución sinusal; las malares y las del arco cigomático, cuando no son tratadas debidamente, pueden provocar anquilosis a nivel de la apófisis coronoides.

Curso y pronóstico

Las fracturas del tercio medio de la cara evolucionan hacia la consolidación mucho más rapidamente que las mandibulares. La de los huesos propios de la nariz y las del arco cigomático necesitan aproximadamente 2 semanas. Las de los tipos Le Fort II y III requieren por lo general una fijación entre 4 y 5 semanas. Cuando estas fracturas reciben un tratamiento precoz, tienen un pronóstico favorable, pues consolidan rapidamente, hecho que, por otra parte, puede ser un conveniente cuando hay que posponer el tratamiento por alguna circunstancia.

Tratamiento

El tratamiento de estas fracturas es quirúrgico en la mayoría de los casos, con la sola excepción de las del arco cigomático, las cuales no ocacionan problemas estéticos ni funcionales apreciables. Cuando estas fracturas involucran el maxilar, como es el caso de las de Le Fort I, II y III, y especialmente si se trata de un paciente dentado, la reducción tiene que ser sobre la base de la restitución de la oclución, por lo mismos motivos que analizamos en las fracturas mandibulares. Esta reducción se logra casi siempre por medio de fijación craneomaxilares con alambre, que pueden ser capelinas cefálicas de yeso o arcos metálicos craneales; los últimos tiene la ventaja de que son más higiénicos. Cuando el tratamiento se hace precozmente, también es posible utilizar alambre, que se fija a los arcos cigomáticos, o a las apófisis orbitarias externas del frontal y a los bordes infraorbitarias.

Fuente

Dr. Reinaldo Roca Goderich y coautores. Temas de Medicina Interna / Tercera Edición. Editora Puebla y Educación.