Gangrena gaseosa
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Gangrena gaseosa. Es una infección necrosante de los tejidos blandos que se produce después de un traumatismo o cirugía y es provocada por diversas especies de Clostridium y con frecuencia es mortal.
Sumario
Patogénesis y patología
La gangrena gaseosa no puede desarrollarse a menos de que las condiciones que prevalecen en el interior de una herida resulten conducentes a la germinación de las esporas implantadas. Para la inducción de las condiciones anaeróbicas son esenciales los cuerpos extraños y los tejidos desvitalizados. Cuando ya se ha formado un foco adecuado, las toxinas producidas por los bacilos en multiplicación se perpetúan y extienden la anaerobiosis con lo cual provocan trombosis en los vasos regionales así como necrosis de los tejidos colindantes. A medida que progresa la infección, se liberan [[CO2]] y [[H2]] como subproductos metabólicos que son fácilmente palpables en los tejidos. La combinación del gas y el edema local produce una intensa tumefacción. La infección se extiende con rapidez hasta que se produce una sepsis incontrolada. Las zonas mas frecuentemente afectadas son las extremidades, las heridas abdominales y el útero. Sin embargo, no existe ningún órgano o región exenta.
Signos y síntomas
La enfermedad provocada por la infección con el grupo de la gangrena gaseosa de la especie Clostridium adopta una de tres formas clínicas: celulitis anaeróbica, miositis anaeróbica (verdadera gangrena gaseosa), o sepsis puerperal anaeróbica (verdadera gangrena uterina). La celulitis anaeróbica es la menos grave es la menos grave de la infecciones provocadas por la clostridia. La multiplicación con producción de gas en los tejidos subcutáneos provoca la destrucción de estos tejidos con rápida extensión del proceso. Aunque en estos casos son comunes cierto dolor local, fiebre moderada y crepitación en los tejidos, no son frecuentes la postración, anuria, hemólisis y delirio. En las personas debilitadas por la leucemia o un carcinoma metastásico, las especies de Clostridium, al igual que las demás bacterias entéricas, escapan del tubo digestivo hacia la sangre; si se alojan en tejido neoplásicos, puede originarse una celulitis por Clostridium.
La miositis anaeróbica (verdadera gangrena gaseosa) es una enfermedad aguda de aparición brusca, de rápida progresión y que provoca rápidamente la muerte si no se trata. El tiempo transcurrido desde la lesión o intervención quirúrgica hasta la aparición del primer síntoma puede, de hecho, ser sólo de 4 a 6 horas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la aparición de la gangrena gaseosa se produce a las 72 horas de producirse la herida o intervención. El síntoma más consistente y evidente es el dolor en la región de la herida. La intensidad del dolor esta fuera de proporción con lo que normalmente podría esperarse en una herida no infectada de idéntica extensión. También se aprecian tumefacción e hipersensibilidad en la región de la herida, auque, generalmente, en esta primera fase no se produce crepitación. A pesar de la relativa escasez de signos locales, a continuación sobreviene una toxemia e hipovolemia, que generan taquicardia, hipotensión y rápida respiración. Aparece una fiebre moderada de uno o dos grados. Durante las primeras seis horas, un edema progresivo de la zona de la herida, tensa la piel, produciendo un aspecto oscuro, brillante y tenso. Se forman ampollas y la piel situada alrededor de la herida se torna necrótica. Toda la secuencia puede ocurrir en menos de 36 horas hasta la rotura de la piel, en que se revela la presencia de un músculo necrótico pálido. Una de las observaciones mas especificas y característica en la verdadera gangrena gaseosa es el delirio toxico que parece bastante pronto en la enfermedad. Varias horas antes de que sea visible cualquier cambio en la región de la herida, el paciente se vuelve incoherente, desorientado y ruidoso, pudiendo ser necesario retener al paciente para evitar que abandone la cama y el hospital. A medida que la enfermedad va progresando sobreviene una postración general y toxemia, frecuentemente acompañada de bacteriemia.
La sepsis puerperal anaeróbica es secundaria a la instrumentación del tracto genital, usualmente como resultado de intentos de aborto criminal. El parto prolongado, la rotura prematura de las membranas y la instrumentación también predisponen a dichas sepsis. El curso y características clínicas esencialmente son las propias de la miositis anaeróbica, simplemente transpuesta al útero. Por ello se detecta olor fétido, secreción acuosa, extremada postración y fuerte hemólisis intravascular. El curso se caracteriza de nuevo por la brusca aparición y rápida progresión.
Diagnóstico
Debido a la gravedad de la enfermedad y al posible curso fulminante hay que establecer un diagnostico de trabajo de acuerdo con la base de los datos clínicos. No es posible esperar a la verificación del diagnostico por el laboratorio para aplicar el tratamiento. Las manifestaciones clínicas esenciales incluyen: 1) el tipo y localización de la lesión o intervención quirúrgica (la contaminación con tierra o heces es particularmente importante); 2) el aspecto de la herida (edema, decoloración, evidencia de extensión y excreción); 3) dolor referido a la región de la herida (momento de aparición y edad); 4) actividad del paciente (desorientación, delirio y postración), y 5) crepitación. En la celulitis anaeróbica, la gravedad, la extensión y rapidez de la evolución de las manifestaciones son muy inferiores a las de las otras formas de infección provocada por especies de Clostridium.
Antes de emprender una terapéutica son necesarios los datos de laboratorio, y deben escogerse muestras para su análisis. Al iniciarse el curso de la gangrena gaseosa se detectaran leucocitos, presencia, presencia de bacilos grampositivos en extensiones del exudado de la herida, y evidencia radiográfica de la presencia de gas en los tejidos. En las últimas etapas de la enfermedad, predomina la hemólisis y los cultivos muestran la presencia de especies de Clostridium. Son pocas las condiciones que exhiben la formación de gas asociada con una herida y necrosis progresiva de los tejidos. De estas, la gangrena sinergística posquirúrgica (gangrena sinergística de Meleney) normalmente se produce después de una intervención quirúrgica, aunque también puede complicar una lesión traumática. Durante la segunda semana después de la intervención quirúrgica o lesión, muchas veces se forma en la región de un drenaje o en estomago una ulcera que va aumentando lentamente de tamaño. Presentan una región central purulenta y de color gris, rodeada por una zona de color rojo brillante de celulitis en la que se produce la multiplicación sinergística de Staphylococcus aureus y Streptococcus microaerofílico que provocan la destrucción de los tejidos. Todo ello produce fiebre, anemia e inanición, que conducen eventualmente a la muerte del paciente si no se aplica un tratamiento. Como tratamiento primario pueden citarse la amplia escisión de los tejidos e injertos afectados. Los agentes antimicrobianos (p. ej. nafcilina) presentan un valor adyuvante. La aparición y lento desarrollo de la lesión propia de la gangrena sinergística la diferencia de la gangrena gaseosa.
La fascitis necrosante es otra condición parecida a la gangrena gaseosa. Es una infección de los tejidos subcutáneos y fascias que se produce después de una intervención quirúrgica o perforación de la piel. Normalmente, la enfermedad es provocada por especies de Streptococcus y, ocasionalmente, por el S. aureus. Los considerables desplazamientos de líquidos y electrolitos provocan hipovolemia, y se observa también fiebre. Todo el proceso es muy rápido y puede sobrevenir la muerte en menos de 72 horas. Esta entidad defiere de la miositis y celulitis clostridiana en que normalmente se produce anestesia, o por lo menos hiperestesia de la región cutánea situada sobre fascias implicadas.
Tratamiento
Los principios básicos del tratamiento en todas las infecciones clostridianas se basan en la incisión quirúrgica de los tejidos infectados y en una terapéutica antimicrobiana a dosis elevadas. No debe utilizarse antitoxina polivalente. Por otra parte, quizás pueda ser útil el oxígeno hiperbárico. Aunque la celulitis clostridiana es menos grave que la miositis clostridiana, la sugerencia de que la primera requiere una intervención quirúrgica menos radical representa una trampa para el inexperto. En el tejido subcutáneo se practican múltiples aberturas mediante incisiones. También se extirpa el tejido necrótico, lo cual permite que el oxigeno alcance las regiones infectadas. Debe administrase penicilina G en una dosis de 200-250 mg (320.000-420.000 U)/kg/ día, intravenosa.
El oxigeno hiperbárico no debería utilizarse como sustituto de la intervención quirúrgica. Después de un desbridamiento adecuado puede colocarse al paciente en una cámara hiperbárica y exponerlo a tres atmósferas de presión durante períodos de 1-3 horas, cada 6-8 horas. La miositis clostridiana debe tratarse de la misma forma que la celulitis, excepto por el hecho de que la terapéutica es decididamente más urgente en este caso. Una vez establecido el diagnóstico clínico, hay que practicar un tratamiento quirúrgico extenso inmediato, ya que cualquier retrazo o escisión limitada representa un error mortal. La única cosa que un cirujano puede hacer mal en esta situación es equivocarse .Todo el tejido afectado debe ser extirpado y eliminar, asimismo, el músculo muerto. Las extremidades afectadas deben ser amputadas .En la pared abdominal hay que proceder a extirpar toda la región afectada. Hay que administrar penicilina G, en una dosis de 200-250mg (320.000-400.000U)/kg/día, IV, aplicando una tercera parte de una dosis diaria, durante la primera hora de tratamiento. El paciente puede ser colocado en una cámara hiperbárica solo después de que se le haya practicado la escisión quirúrgica. Si la cámara hiperbárica es suficientemente amplia para contener un quirófano, el tratamiento quirúrgico puede realizarse en su interior.
La sepsis puerperal clostridiana requiere los mismos principios de tratamiento. El ginecólogo debe decidir con prontitud si bastara una dilatación y raspado o si hay que practicar una histerectomía. En la mayoría de los casos que están indicada esta última lo cual contribuye a salvar la vida del paciente.
Debido a su ineficacia no debe utilizarse antitoxina polivalente de gangrena gaseosa. El grupo de gangrena gaseosa por especies de Clostridium produce varias toxinas antigénicamente diferentes. Por ejemplo, el Clostridium perfringens por sí solo produce un mínimo de cinco y, probablemente, ocho toxinas diferentes. Los antisueros existentes en el ámbito comercial solo neutralizan una pequeña parte del espectro de las toxinas.
Prevención
La clave para la prevención de la gangrena gaseosa reside en conseguir un medio inadecuado en las medidas para el desarrollo de especies de Clostridium. En otras palabras, hay que retirar todos los cuerpos extraños y extirpar cualquier tejido desvitalizado. Las heridas cerradas no deben tener espacios muertos y deben estar previstas de un drenaje adecuado. Cualquier herida traumática o quirúrgica debe ser tratada de igual forma. La piel periférica debe ser lavada con un detergente o jabón germicida, mientras que las heridas traumáticas deben irrigarse con solución salina o con (povidona-yodo). Con el paciente previa y adecuadamente anestesiado hay que proceder a explorar detalladamente la herida. Después de haber procedido a la cirugía de una gangrena gaseosa, al igual que después de cualquier otra operación de un paciente infectado, hay que lavar cuidadosamente la habitación, incluyendo las paredes y suelos, con una solución germicida. Solo después de haber realizado la esterilización de la habitación puede volverse a utilizar el quirófano.
Fuente
- Hoeprich,Paul D. Tratado de enfermedades infecciosas 2.
- http://www.stemcellsargentina.com/medico/gg_01.htm
- https://es.wikipedia.org/wiki/Gangrena
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000620.htm
- http://www.umm.edu/esp_ency/article/000620.htm
- http://www.camarahiperbarica.com/gangrena-gaseosa.html
- http://www.clinicadam.com/salud/5/000620.html
