Glucocorticoides

Glucocorticoides Concepto: Los glucocorticoides son hormonas secretados por las células de las capas fascicular y reticular de la corteza suprarrenal que actúan sobre el metabolismo intermedio de las grasas y las proteínas en el organismo.

Glucocorticoides. Los glucocorticoides (GS) son esenciales para el desarrollo normal y el mantenimiento de la homeostasis en condiciones basales y durante el estrés, representan uno de los productos más importantes del eje Hipotálamo-Pituitario-Adrenal (HPA) y del sistema de respuesta central de estrés. Ellos no son almacenados en las glándulas adrenales, es necesaria una síntesis y liberación continua para mantener el nivel basal o para incrementarlo durante el estrés. Los glucocorticoides producidos por el cuerpo humano son el cortisol, la cortisona y la corticosterona.

Importancia

La secreción basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo circadiano gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) cuyo pico ocurre temprano en la mañana y después de las comidas, y es influenciado por la luz. La liberación incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por estresores como el frío, ejercicio, infección y cirugía. El eje HPA es sensible a un feedback negativo, incrementando la liberación de cortisol, inhibiendo la síntesis y liberación de hormona liberadora de cortisol (CRH) y (ACTH) y luego disminuyendo la producción de cortisol. Un feedback negativo prolongado, como ocurre con la terapia glucocorticoide prolongada, resulta en atrofia de las adrenales y estancamiento del eje HPA con una consecuente capacidad reducida de producción endógena de GS en respuesta a ACTH o estrés.

Composición

En el humano el cortisol (hidrocortisona) es el mayor glucocorticoide endógeno biológicamente activo, tiene 21 carbonos con un grupo 17-hydroxy. A partir de él se han producido numerosos derivados sintéticos glucocorticoides como la prednisona, prednisolona y metilprednisolona. La dexametasona es el GS sintético más potente pero su uso es limitado por su tiempo de vida media prolongado y fuerte efecto glucocorticoide.

Mecanismo de acción

El glucocorticoide (GS) en la sangre se encuentra unido a una proteína transportadora, la globulina ligadora de glucocorticoide (CBG), ingresa a la célula como molécula libre.

El receptor intracelular citoplasmático de GS es complejo, consta de dos moléculas de proteínas "heat shock" 90 (Hsp90) y varias otras moléculas proteicas. Cuando el complejo se une a la molécula de cortisol, se crea un complejo inestable y la Hsp90 y moléculas asociadas se liberan. El complejo receptor-esteroide ingresa al núcleo uniéndose al elemento de respuesta al glucocorticoide (GRE) y regula la transcripción por la ARN polimerasa II y factores de transcripción asociados. Una variedad de factores reguladores participan facilitando (o inhibiendo) la respuesta esteroide. El ARNm resultante es editado y exportado al citoplasma para la producción de la proteína que brinde la respuesta hormonal final.

Acciones medicinales

Los efectos antiinflamatorios de los GS fueron primero descritos en el desarrollo del tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR); pero debido a los serios efectos adversos, el entusiasmo inicial pronto se convirtió en una aversión al uso de GS. Hoy, para muchos pacientes reumáticos, y otros con enfermedades endocrinas, dermatológicas, oculares, alergias, asma bronquial, edema cerebral, procesos malignos y otros procesos fisiopatológicos que permiten su uso, los GS siguen y seguirán siendo uno de los tratamientos más socorridos y efectivos. Los GS tienen amplios efectos por influir en la función de la mayoría de células del cuerpo. Algunos efectos importantes de los GS son mediados por la alteración de los niveles de insulina y glucagón. Muchos de los efectos son dosis relacionados y se magnifican cuando se administran dosis suprafisiológicas, como generalmente sucede durante su uso terapéutico; existen efectos no relacionados a dosis, ellos se conocen como efectos "permisivos", muchas reacciones normales tienen lugar con un nivel sérico de GS y no se logra una mayor reacción incrementando los niveles. Por ejemplo, la respuesta del músculo liso vascular y bronquial a las catecolaminas es disminuida en la ausencia de cortisol y es reestablecida por cantidades fisiológicas de este corticoide; la respuesta lipolítica de las células grasas a las catecolaminas, ACTH, y la hormona de crecimiento son también atenuadas en la ausencia del GS.

Indicaciones de los glucocorticoides

Desde su introducción en la clínica, el uso de GS ha estado caracterizado por constantes y considerables controversias. Después del entusiasmo inicial, en los cincuenta se realizaron estudios controlados que sugerían sólo efectos clínicos marginales y especialmente el uso de GS de acción prolongada se relacionó a toxicidades sustanciales. En los ochenta y noventa se dieron nuevos alcances sobre el uso de altas y bajas dosis de GS y se normó mejor su aplicación , siendo el resultado final el tratamiento efectivo de muchos pacientes. Su uso está indicado en:

• Insuficiencia suprarrenal aguda, crónica.
• EDTC: Artritis reumatoide, LES, PM, DM, ES, Vasculitis.
• Enfermedades alérgicas: urticaria, RAM, edema angioneurótico, etc.
• Asma bronquial.
• Enfermedades oculares: escleritis, epiescleritis, etc.
• Enfermedades de la piel: dermatitis de contacto, penfigo, etc.
• Enfermedades del tracto GI: esprúe celiaco, colitis ulcerativa, etc.
• Procesos malignos: leucemia linfocítica aguda, linfomas, etc.
• Enfermedades del hígado: hepatitis crónica activa, hepatitis autoinmune, etc.

Efectos adversos

Los GS tienen importantes efectos relacionados con los carbohidratos, proteínas y metabolismo graso, efectos que son responsables de algunos de las serias reacciones adversos asociadas a su uso en dosis terapéuticas, especialmente durante su uso crónico. Aunque los GS estimulan la síntesis de las proteínas y ARN en el hígado, ellos tienen efectos catabólicos en el tejido conectivo, muscular, graso y piel.

• Cantidades suprafisiológicas de GS conllevan a un masa muscular disminuida y debilidad.
• Los efectos catabólicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de las mayores limitaciones en la terapéutica a largo plazo. En los niños, estos efectos reducen el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administración de hormona del crecimiento.
• Los GS tienen capacidad de reducir espectacularmente la inflamación y sus manifestaciones, efecto que se logra por reducción de la concentración, distribución y función de los leucocitos periféricos, y de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos (que resultan de la activación de fosfolipasa A2).
• Los GS causan vasoconstricción cuando son aplicados directamente a los vasos, disminuyen la permeabilidad capilar inhibiendo la actividad de kininas y endotoxinas bacterianas y reducen la cantidad de histamina liberada por los basofilos.
• Los GS tienen efectos importantes en el Sistema Nervioso Central. La insuficiencia adrenal causa marcada disminución del ritmo alfa en el Electroencefalograma. En el caso del edema cerebral se logra una reducción de la presión intracraneana con grandes dosis de GS y resulta entonces interesante mencionar que existen ocasiones en que ellos incrementan la presión intracraneana denominándose a este síndrome “pseudotumor cerebri”.
• Los GS estimulan una producción excesiva de ácidos y pepsina en el estómago y facilitan el desarrollo de úlcera péptica. Promueven la absorción grasa y parecen antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorción de Calcio.

Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS, algunos se pueden prevenir como la osteoporosis y otros no como la necrosis aséptica. Para evitar la aparición de estas reacciones no deseables, lo importante es utilizar los GS sólo cuando se encuentran estrictamente indicados y a las dosis más bajas posibles durante el menor tiempo posible, y para evitar mayores complicaciones en los pacientes es preciso tener presentes los diversos efectos adversos a fin de diagnosticarlos precozmente. A continuación se relacionan las reacciones adversas más frecuentes .

Comunes

• Hipertensión
• Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario
• Balance negativo de nitrógeno
• Obesidad truncal, facies lunar, ganancia de peso
• Eritema facial, fragilidad dérmica, estrías violáceas, petequias, equimosis
• Acné
• Supresión del crecimiento en niños
• Insuficiencia adrenal secundaria por supresión del eje HPA
• Hiperglicemia
• Ateroesclerosis, Dislipidemia
• Retención de sodio, agua, hipokalemia
• Riesgo incrementado de infección, neutrofilia, linfopenia
• Miopatía
• Osteoporosis, fracturas por compresión
• Osteonecrosis
• Alteraciones en el estado de ánimo, insomnio, depresión, apetito incrementado
• Cataratas subcapsulares posteriores

No comunes

• Alcalosis metabólica
• Cetoacidosis diabética, coma diabético
• Enfermedad úlcero-péptica, hemorragia gástrica
• Perforación intestinal silente
• Glaucoma, presión intraocular incrementada
• Pseudotumor cerebri
• Fracturas espontáneas
• Psicosis

Raros

• Lesiones valvulares cardíacas en pacientes con LES
• ICC en pacientes con predisposición
• Panniculitis
• Hirsutismo o virilismo
• Hepatomegalia debido a hígado graso
• Pancreatitis
• Convulsiones
• Lipomatosis epidural
• Exoftalmos
• Alergia a GS sintéticos resultando en urticaria y angioedema

Fuentes

• Marta Labeur, Florian Holsboer. Molecular mechanisms of glucocorticoid receptor signaling. Max Planck Institute of Psychiatry, Munich, Germany

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