Hematoma epidural
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El hematoma epidural intracraneal es una hemorragia venosa o arterial que se situa entre el cráneo y la duramadre, complicación que puede ocurrir después de traumatismos craneoencefálicos (TCE) aparentemente banales. Su identificación y evacuación quirúrgica precoz es muy importante ya que puede dar lugar de forma brusca, tras un intervalo lúcido variable, a una compresión cerebral y herniación.
Sumario
Etiología
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los TCE que ingresan y en el 22% de los casos con fractura de cráneo. Es cuatro veces más frecuente en el sexo masculino.
Ocurre generalmente en adultos jóvenes, y es raro antes de la edad de 2 años o después de los 60 (quizás porque la dura es más adherente a la tabla interna en estos grupos).
Más raro aún es la presentación en recién nacido que se da con mayor frecuencia en madres nulíparas.
La localización más frecuente es a nivel temporal 60% con epicentro sobre pterion.
La localización frontal , parietal, occipital y fosa posterior se produce en 5-10% de los casos cada uno de ellos.
Raros casos de hematomas retroclivales se han descrito en niños y su causa podría estar relacionada con una lesión ligamentosa de la unión craneocervical o una fractura longitudinal de clivus.
El hematoma epidural agudo espontáneo no-traumático es raro y es posible en la presencia de enfermedad infecciosa. Puede también ocurrir en la presencia de las malformaciones vasculasresdurales, coagulopatías, tumores hemorrágicos. También se han descrito en el lupus sistémico, la cirugía abierta del corazón y hemodiálisis.
Etiopatogenia
La hemorragia entre la tabla interna del cráneo y la duramadre se origina con mayor frecuencia por un desgarro de la arteria meníngea media o una de sus ramas (85% ), esto es por causa, en su mayoría, a una fractura del hueso temporal, aceleración angular de la cabeza, disminución o aumento súbito de cualquiera de los diámetros craneales. La hemorragia despega la duramadre de la superficie interna del hueso y produce un hematoma que puede aumentar de tamaño y comprimir el cerebro subyacente.
El hematoma epidural también puede deberse a conductos venosos óseos rotos en el punto de fractura o laceración de los senos venosos mayores de la duramadre. Como la presión venosa es baja, los hematomas epidurales venosos sólo suelen formarse cuando una fractura deprimida del cráneo ha despegado la duramadre del hueso y dejado un espacio en el que se puede formar un hematoma.
Clínica
La pérdida breve de conciencia seguida de un intervalo lúcido (que dura desde unos cuantos minutos hasta horas) con posterior pérdida de conciencia , hemiparesia y dilatación de la pupila ipsilateral se presenta con una frecuencia de < 10 a 27 %.
El 60 % no presentan pérdida de conciencia inicial. Este tipo de hematoma es más frecuente en adultos jóvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de cráneo, especialmente en niños e individuos jóvenes, pues en estos el cráneo es más elástico que en los adultos.
Otros síntomas y signos serían los siguientes:
- Midriasis del lado del hematoma (60 % de los casos) por compresión del tercer par craneal (signo de compresión de la región superior del meséncefalo, que pueden consistir en hemiparesia o rigidez descerebración y por último datos de afección del tallo encefálico y muerte). Al final se desarrolla una hernia transtentorial.
- Tumefacción en piel cabelluda de región temporo-parietal.
- Otorrea homolateral al sitio del hematoma
- Cefalea unilateral de las lesiones
- Inquietud y vómitos, principalmente en niños
- Alteraciones sensitivas, hemihipoestesia, afasia hemianopsia homónima.
- Posturas especiales, giro de cabeza, desviación conjugada de mirada hacia el lado de lesión.
- Ataque de convulsiones generalizadas
- Signos de parálisis del tercer par craneal, ptosis palpebral, midriasis y estrabismo divergente.
Los hematomas epidurales pueden clasificarse según la aparición de hipertensión endocraneana:
1. Agudo: Cuando la hipertensión endocraneana es en las primeras 48 horas post trauma.(lo más frecuente) 2. Subagudo: cuando los signos aparecen entre el segundo día y una semana postrauma. 3. Crónico: Los signos son visibles después de una semana; en ocasiones puede haber afectación del tercer y sexto par craneal dando parálisis completa del ojo afectado.
Se puede agravar con un aumento agudo de presión endocraneana, los signos en este caso serían los siguientes:
- Respiración irregular
- Bradicardia
- Hipertensión ocasional
La hemiparesia ipsilateral se puede producir por compresión del pedúnculo cerebral opuesto en la incisura tentorial (fenómeno de Kernohan o de incisura tentorial).
Diagnóstico
En la RX de cráneo no se muestra la fractura en el 40 % de los casos. La mayoría son menores de 30 años.
TAC cerebral y craneal
La lesión es biconvexa de alta densidad entre el cráneo y la masa encefálica, en el 84% de casos. En el 11% convexo y luego de distribución recta y en el 5 % se asemeja al hematoma subdural. Es generalmente uniforme en su densidad, bordes definidos, contiguo con la tabla interna.
En raras ocasiones el hematoma epidural es isodenso y solamente se visualiza tras la inyección de contraste.
Si se han identificado fracturas craneales aunque el TAC cerebral sea normal, la presión intracraneal (PIC) sea normal se realizará TAC de control en los días siguientes para descartar un hematoma epidural tardío y por supuesto un TAC inmediato ante cualquier deterioro clínico-neurológico.
Diagnóstico Diferencial
Incluye una presentación posttraumática descrita por Denny-Brown consistente en un intervalo lúcido; seguido de bradicardia y vómitos. Los niños llegar a estar somnolientos y confusos.
Teoría: una forma de síncope vagal, pero que debe ser diferenciada del hematoma epidural.
Tratamiento
Craniotomía con evacuación de hemorragia y control del vaso sangrante y anclaje dural.
Indicación quirúrgica.-
1. Paciente con síntomas focales o de presión intracraneal elevada 2. Asintomáticos mayores de 1cm. de anchura. 3. En edad pediátrica mayor agresividad en la indicación quirúrgica 4. Todos los de fosa posterior
Tratamiento conservador.-
En los casos de hematomas subagudos o crónicos sin efecto masa y que el estado neurológico sea bueno. Pueden administrarse corticoides. TAC inmediato en caso de deterioro. TAC de control en 1 semana. TAC de control en 1 a 3 meses para documentar la resolución del hematoma.
Pronóstico
Mortalidad entre 20-55% en serie antiguas.
Con la rápidez en el diagnóstico y tratamiento se ha llegado a reducir hasta un 5-10%.
La falta de intervalo lúcido empeora el pronóstico.
El 20% de pacientes también tienen un hematoma subdural agudo en la autopsia o la intervención, con una mortalidad entre el 25-90%.
Véase también
Fuente
- http://www.neurocirugia.com/diagnostico/hematepid/Hematoma%20epidural.htm
- Libro de Medicina Interna. 4ta edición. La Habana 2002. pág. 439
- Santiago Valdés Martín, Anabel Gómez Vasallo. Temas de Pediatria. Edt. Ciencias Médicas. La Habana, 2006 ;393(RR-11):140-141.
