Hemocromatosis neonatal
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Hemocromatosis neonatal:Es una rara y grave enfermedad que cursa con una alteración del metabolismo del hierro con siderosis intrahepática y extrahepática, principalmente en órganos endocrinos, y que respeta el sistema reticuloendotelial.
Sumario
Descripcion
Su causa es desconocida, aunque se postula que podría deberse a un fallo en el manejo del hierro fetoplacentario, bien tener relación genética familiar o bien ser consecuencia de una enfermedad gestacional aloinmunitaria resultado de la presencia de algún anticuerpo materno que interfiera con el metabolismo férrico fetal. La muerte se produce en los primeros días o semanas de vida por fallo hepático y multiorgánico.
Patología
Desde su descripción hasta muy recientemente se desconocía su fisiopatología real, aunque se remarcaban sus similitudes con la hemocromatosis hereditaria del adulto, en la que una supuesta alteración primaria en el metabolismo del hierro provocaría un depósito de este en el hígado, el cual, a su vez, ocasionaría daño hepático irreversible. Este fallo hepático letal comenzaba a las pocas horas de vida y, sorprendentemente, había una alta tasa de recurrencia en embarazos sucesivos. El diagnóstico se establecía mayoritariamente post mórtem, motivo por el que ni se planteaba aplicar un posible tratamiento efectiva. Este escenario ha experimentado un giro radical en los últimos años. La evidencia disponible en la actualidad señala que un insulto hepático en el período fetal alteraría la homeostasis del hierro, originando un acúmulo férrico en tejido hepático y extrahepático. Este escenario ha experimentado un giro radical en los últimos años. La evidencia disponible en la actualidad señala que un insulto hepático en el período fetal alteraría la homeostasis del hierro, originando un acúmulo férrico en tejido hepático y extrahepático. Para entender la fisiopatología, hace falta conocer el papel de dos proteínas: la ferroportina placentaria y la hepcidina fetal. La primera regula el flujo materno-fetal de hierro. Por su lado, la hepcidina, proteína de síntesis hepática, ejerce un efecto regulador negativo sobre la ferroportina. Un insulto hepático en el período fetal produciría una alteración en la síntesis de la hepcidina, ocasionando secundariamente un defecto en la inhibición de la ferroportina y en consecuencia un posterior acúmulo de hierro. Por tanto, la acumulación del metal sería la consecuencia y no la causa de la enfermedad.
Causas
Es la causa más frecuente de fallo hepático agudo en el periodo neonatal. Asocia una elevada morbimortalidad dado el daño hepático secundario a acúmulo de hierro. En los últimos años, las nuevas evidencias acerca de su etiopatogenia aloinmune han repercutido sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. El tratamiento con gammaglobulinas y exsanguinotransfusión ha cambiado radicalmente el pronóstico libre de trasplante. Otro gran éxito ha sido el uso preventivo de gammaglobulina en las gestantes con antecedentes de hemocromatosis neonatal, disminuyendo así la tasa de recurrencia de la enfermedad de hasta un 70%.
Etiología
La hemocromatosis neonatal (HN) tiene una elevada mortalidad (80-90%); es el fallo hepático neonatal más frecuente y un hallazgo relativamente habitual en abortos o fetos muertos in útero. Se inicia in útero y está asociada a siderosis intrahepática y extrahepática, respetándose el sistema reticuloendotelial. Con una tasa de recurrencia del 80%, cada caso tiene sólo 10-20% de opciones de recuperación sin trasplante hepático. La hipótesis aloinmune plantea que la exposición materna a un antígeno soluble hepático fetal genera anticuerpos maternos, que son transportados activamente a través de la placenta desde la semana 18, disregulando la función de la ferroprotina placentaria. Basándose en esta teoría inmune, se estableció el tratamiento empírico con inmunogobulinas intravenosas de la embarazada.
Diagnóstico
El diagnóstico de hemocromatosis neonatal no se establece sobre la base de la siderosis hepática, ya que esta es inespecífica y puede observarse en cualquier enfermedad hepática neonatal, sino en la demostración del depósito de hierro en tejidos extrahepáticos. La presencia de cualquier cantidad de hierro en la glándula salival (biopsia de mucosa oral) es diagnóstica siempre que la muestra contenga glándulas salivales menores y no mucosa labial. Una alternativa a la biopsia oral para detectar acúmulo férrico extrahepático es la resonancia nuclear en fase T2, donde los órganos afectados con más frecuencia son el páncreas, el corazón y las glándulas adrenales. Se desconoce también el porqué de la afectación de estos órganos y no de otros. Una alternativa a la biopsia oral para detectar acúmulo férrico extrahepático es la resonancia nuclear en fase T2, donde los órganos afectados con más frecuencia son el páncreas, el corazón y las glándulas adrenales. Se desconoce también el porqué de la afectación de estos órganos y no de otros.
Tratamiento
La hemocromatosis neonatal precisa de un tratamiento urgente, ya que la evolución sin él es rápida, irreversible y fatal. Afortunadamente, este ha venido de la mano de la hipótesis aloinmune de la enfermedad. De aquí que el cóctel quelante-antioxidante, utilizado inicialmente, haya dado paso a una nueva terapéutica en estos pacientes, con resultados más esperanzadores. Este nuevo manejo implica una exsanguinotransfusión de doble volumen y la administración precoz de inmunoglobulina a 1g/kg. Dada su relación riesgo-beneficio, actualmente hay evidencia suficiente para recomendar este tratamiento ante cualquier sospecha clínica de hemocromatosis neonatal, incluso antes de confirmarse el diagnóstico. La supervivencia libre de trasplante hepático desde la introducción de las inmunoglobulinas puede aumentar del 17 al 75% según un reciente estudio. No obstante, todavía no disponemos de pautas de tratamiento uniformes y consensuadas por las sociedades científicas para el manejo posnatal de esta enfermedad. Aún hay muchos interrogantes, como: a) ¿el momento óptimo para iniciar el tratamiento?; ¿El número de dosis de inmunoglobulinas y en qué intervalo de tiempo administrarlas? ¿El intervalo preciso para considerar que no ha habido respuesta al tratamiento médico y, por consiguiente, incluir al paciente en lista de trasplante?
¿Qué utilidad tiene el tratamiento quelante en los casos de etiología no aloinmune?
En los pocos casos donde el origen no es aloinmune, habría que plantearse la utilidad de la gammaglobulina y valorar administrar el cóctel quelante-antioxidante. Si a pesar del tratamiento médico no se consigue revertir el fallo hepático, se debe considerar el trasplante hepático incluso en edades muy precoces. Se trata de una enfermedad extremadamente grave que, debido a su urgencia diagnóstica y terapéutica, precisa del traslado a un centro de tercer nivel que pueda asumir todas las posibles complicaciones del fallo hepático. En resumen, aunque es un reto asistencial, podemos afirmar que la hemocromatosis ha dejado de ser huérfana de tratamiento. Las implicaciones médicas del desconocimiento generalizado de esta entidad constituyen un importante problema sanitario debido a que los pacientes con tratamiento médico precoz pueden curarse y los que no se tratan están destinados al fallo hepático, muchas veces irreversible.
