Hemorragia Gastrointestinal
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Hemorragia Gastrointestinal. La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. Se necesitan unos 100 a 200 ml de sangre en el tracto GI superior para que se produzca melena, la cual puede continuar durante varios días tras una hemorragia intensa y no indica necesariamente la continuación del sangrado. Las heces negras que son negativas en la prueba para sangre oculta pueden deberse a la ingestión de hierro, bismuto o diversos alimentos y no deben confundirse con las melenas. La hemorragia oculta crónica puede producirse en cualquier punto del tracto GI y se puede detectar mediante exploración química de una muestra de heces.
Sumario
Síntomas y Signos
Las manifestaciones de una hemorragia GI dependen del origen, la velocidad del sangrado y la enfermedad subyacente o coexistente; por ejemplo, un paciente con una cardiopatía isquémica subyacente puede presentar una angina o un IM después de una hemorragia GI rápida. Enfermedades coexistentes, como insuficiencia cardíaca, hipertensión, neumopatía, insuficiencia renal y diabetes mellitus, pueden agravarse por una hemorragia GI grave, que puede presentarse en forma de shock. Los grados de hemorragia menores pueden manifestarse en forma de cambios ortostáticos en el pulso (un cambio >10 latidos/min) o en la PA (una caída 10 mm Hg). Es preciso interpretar los cambios ortostáticos con precaución en pacientes con una cardiopatía o una enfermedad vascular periférica subyacente o en los que están tomando fármacos de los que se conoce su influencia sobre la resistencia vascular periférica. Los pacientes con pérdidas crónicas de sangre pueden presentar síntomas y signos de anemia (p. ej., debilidad, fatigabilidad fácil, palidez, dolor torácico, mareos) o de cirrosis e hipertensión portal. La hemorragia GI puede desencadenar una encefalopatía hepática (alteraciones del estado mental secundarias a insuficiencia hepática) o un síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal secundaria a insuficiencia hepática).
Diagnóstico
La estabilización del paciente con transfusiones y otros tratamientos es esencial antes de la evaluación diagnóstica o durante ella. Todos los pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física completas, estudio hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto. Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no tienen historia de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y las arcadas antes de la aparición de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros de Mallory-Weiss no tienen ese antecedente. Una historia de episodios hemorrágicos (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia).
La presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon, particularmente en pacientes >45 años de edad. Las causas más frecuentes de hemorragia GI baja, indolora, en pacientes >60 años son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cáncer o un pólipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen distal de la hemorragia (p. ej., hemorroides internas).
Exploración física
La exploración física, tras una valoración de los signos vitales, incluye la inspección de la nasofaringe para descartar la nariz y la garganta como orígenes de la hemorragia. Se deben buscar signos de traumatismo, sobre todo en la cabeza, el tórax y el abdomen. Las arañas vasculares, la hepatoesplenomegalia o la ascitis son concordantes con una hepatopatía crónica. Las valvulopatías cardíacas pueden asociarse con hemorragia GI. Las malformaciones arteriovenosas, especialmente las de las mucosas, pueden asociarse con la telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber), en la cual angiomas múltiples del tracto GI se asocian con episodios hemorrágicos recurrentes. Las telangiectasias del lecho cutáneo ungueal y del tracto GI pueden asociarse también a la esclerodermia y a enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Es imprescindible una exploración digital del recto en busca de masas, fisuras y hemorroides. Debe registrarse también el color de las deposiciones. La exploración química de una muestra de heces completa el examen. En todos los pacientes con sospecha de hemorragia GI alta debe llevarse a cabo aspiración nasogástrica y lavado del estómago. La aspiración nasogástrica con sangre indica hemorragia GI alta, pero alrededor de un 10% de los pacientes con hemorragia de ese origen tienen un aspirado nasogástrico negativo. Los posos de café indican un sangrado que es lento o ha cesado, pero la sangre roja brillante continua indica una hemorragia intensa y activa. La aspiración nasogástrica contribuye también a monitorizar el estado de la hemorragia.
Panendoscopia
La panendoscopia (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio flexible) ofrece el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen. En la hemorragia GI alta aguda, las radiografías con bario no tienen un papel porque son menos exactas que la panendoscopia superior, no pueden detectar la lesión sangrante entre dos o más y pueden interferir en la endoscopia o la angiografía subsiguientes. Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografías GI altas con bario pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable durante 36 a 48 h. Las radiografías GI altas deben considerarse también en el caso de un paciente que tiene una clara evidencia de hemorragia GI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la exploración, el paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el volumen sanguíneo.
Sigmoidoscopia flexible y Anoscopia
En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la cual suele ser la primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido. Si estas pruebas no consiguen establecer el diagnóstico y la hemorragia continúa, está indicada una evaluación ulterior. Debe realizarse una aspiración nasogástrica para descartar un origen GI alto. Si el aspirado no tiene bilis o es positivo para sangre o posos de café, debe hacerse una panendoscopia superior. Si el aspirado tiene bilis o es negativo para sangre, está indicada una colonoscopia programada o de urgencia según la gravedad de la hematoquecia. La colonoscopia de urgencia en manos experimentadas tras una preparación intestinal suficiente (p. ej., purga con sulfato oral para limpiar el intestino de sangre, coágulos y heces) tiene un alto rendimiento en el diagnóstico de los lugares sangranges del colon. La angiografía y la gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio puede tener valor, pero la magnitud de la hemorragia requerida para visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad. Si la pérdida de sangre es >0,5 ml/min (algunos proponen >1 ml/min), la angiografía puede demostrar una extravasación del medio de contraste. En los pacientes cuya hematoquecia cesa debe realizarse una colonoscopia programada. El diagnóstico de una hemorragia oculta requiere un uso prudente de las radiografías GI y de la endoscopia.
La decisión de emplear la radiología con bario o la colonoscopia para las hemorragias ocultas depende de varios factores: disponibilidad local, experiencia y aceptación del paciente. Generalmente se prefiere la colonoscopia en una hemorragia GI baja, pero la combinación de enema de contraste con bario y aire y la sigmoidoscopia es una alternativa cuando no se dispone de colonoscopia o el paciente la rechaza. Si el paciente está anémico y tiene sangre oculta positiva, la colonoscopia sería un mejor recurso diagnóstico que el enema de bario. Si el estudio inicial con enema de bario y sigmoidoscopia es negativo o sólo revela divertículos, debe realizarse una colonoscopia. Si el estudio GI bajo es negativo y el paciente tiene signos persistentes de hemorragia oculta con pruebas positivas en las heces o síntomas sugestivos de enfermedad GI alta, debe realizarse una panendoscopia. Si la panendoscopia y la colonoscopia son negativas y persiste la sangre oculta en las heces, debe considerarse realizar radiografías GI seriadas con seguimiento del tránsito en el intestino delgado, endoscopia de intestino delgado (enteroscopia) o gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio.
Tratamiento
La hematemesis, la hematoquecia o la melena deben considerarse como una urgencia hasta que no se demuestre lo contrario. Se recomienda el ingreso en una UCI en todos los pacientes con hemorragia GI grave. El abordaje en equipo incluye un gastroenterólogo, un cirujano con experiencia en cirugía GI y enfermeras especializadas. La principal causa de patología y mortalidad en pacientes con hemorragia GI activa es la aspiración de sangre, con subsiguiente compromiso respiratorio, particularmente en pacientes que tienen reflejos faríngeos insuficientes o quienes están obnubilados o inconscientes. Para prevenir esta complicación en pacientes con alteración del estado mental debe considerarse la intubación endotraqueal para proteger la vía aérea.
Valoración y reposición de la pérdida de sangre.
La mayoría de las hemorragias GI ceden espontáneamente (p. ej., las hemorragias GI altas ceden espontáneamente en alrededor de un 80% de los pacientes sin hipertensión portal). Una pérdida de sangre importante se manifiesta en un pulso >110 latidos/min, PA sistólica <100 mm Hg, caída ortostática de la PA sistólica 16 mm Hg, oliguria, extremidades viscosas y frías y, a menudo, alteraciones del estado mental resultantes de una disminución de la perfusión cerebral (confusión, desorientación, somnolencia, pérdida de la consciencia, coma). El Hto es un índice útil de la pérdida de sangre, pero puede ser inexacto si la hemorragia ha tenido lugar pocas horas antes, porque el restablecimiento completo del volumen sanguíneo por hemodilución puede necesitar varias horas. En general las transfusiones mantienen el Hto en torno al 30% si hay riesgo de nueva hemorragia, si existe una enfermedad vascular que complique el estado, si hay enfermedades graves coexistentes o una afectación crítica o si el paciente es un anciano.
La mayoría de los médicos especialistas en transfusiones recomiendan actualmente un tratamiento sólo con componentes de la sangre. Tras el restablecimiento de un volumen sanguíneo suficiente, el paciente tiene que ser observado estrictamente en busca de signos de una nueva hemorragia (p. ej., aumento del pulso, disminución de la PA, vómitos de sangre fresca, recurrencia de deposiciones sueltas o alquitranosas). La aspiración gástrica continua mediante sonda nasogástrica (con preferencia con una bomba de Salem) puede utilizarse en un paciente con vómitos y ayuda a monitorizar una hemorragia continuada o recurrente. El lavado a través de un tubo grueso (Ewald) puede ayudar a limpiar el estómago de coágulos, especialmente antes de una endoscopia diagnóstica. El tratamiento específico depende del lugar que sangre.
Para el tratamiento de la úlcera péptica después de controlar la hemorragia,. A veces es necesaria una operación de urgencia para controlar una hemorragia aguda o recidivante, pero en la mayoría de los hospitales se dispone de coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser) que suele tener éxito en detener la hemorragia al menos temporalmente. Es de especial importancia considerar un control operatorio temprano de la hemorragia gástrica en un anciano para reducir al mínimo la mortalidad. Para el tratamiento de una úlcera sangrante activa, o de los vasos visibles no sangrantes de las úlceras, está indicada, además de la endoscopia diagnóstica, la coagulación endoscópica. La hemorragia activa por varices puede tratarse con vasopresina u octreótida, con tubos de taponamiento esofagogástrico (Sengstaken-Blakemore) o gástrico (Linton), escleroterapia endoscópica, con un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) o, excepcionalmente, con cirugía de derivación portosistémica.
Ningún método es claramente superior, pero la mayoría de los hospitales utilizan la ligadura o la escleroterapia como tratamiento primario de las varices esofágicas sangrantes. En los pacientes en los que fracasa la ligadura o la escleroterapia debe considerarse un procedimiento TIPS, cirugía de derivación o trasplante hepático. La angiografía tiene un papel limitado, pero potencialmente importante, en el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia GI alta. Si se identifica una lesión sangrante puede dejarse colocado el catéter para infundir vasopresina o un tratamiento embolizante. La mayoría de las hemorragias GI bajas no requieren un tratamiento urgente específico. En la hemorragia diverticular continua y grave puede ser imprescindible la cirugía o la angiografía con infusión intraarterial de vasopresina.
En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon puede utilizarse como tratamiento inicial la coagulación endoscópica con sonda térmica o la electrocoagulación bipolar. Los angiomas que no responden al tratamiento endoscópico se tratan quirúrgicamente. La polipectomía colonoscópica, o la laparotomía, pueden extirpar otras lesiones sangrantes GI bajas (p. ej., cánceres, pólipos). Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o crónica responden al tratamiento médico en la mayoría de los casos. Los fracasos se tratan mediante anoscopia con ligaduras elásticas, inyección, coagulación o cirugía.
Fuentes
- Manual Merck. Décima Edición.
