Hepatitis autoinmunitaria

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Definición

La hepatitis autoinmunitaria es un trastorno inflamatorio crónico del hígado de origen desconocido. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos, niveles elevados de inmunoglobulinas en suero y asociación frecuente a otras enfermedades autoinmunitarias.

Epidemiología

La enfermedad es más común en mujeres que en varones y, de forma carac-terística, se inicia en la infancia o en la primera edad adulta (entre los 15 y los 25 años de edad), o bien en la edad menopáusica (entre los 45 y los 60 años de edad). Se han descrito dos tipos de hepatitis autoinmunitaria: el tipo 1 (o clásico) y el tipo 2. Ambas formas presentan rasgos clínicos y valores bioquímicos séricos similares. La hepatitis autoinmunitaria de tipo 2 es más habitual en Europa y se da sobre todo en mujeres jóvenes o niñas. Es una de las tres principales enfermedades autoinmunitarias del hígado, junto con la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. También dentro de este grupo de hepatopatías autoinmunitarias se cuentan otras variantes de la hepatitis autoinmunitaria, que se designan como síndromes de solapamiento, debido a que comparten características de la hepatitis autoinmunitaria y las de otras enfermedades crónicas del hígado, y síndromes atípicos, ya que presentan signos de hepatitis autoinmunitaria pero no satisfacen los criterios establecidos por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmunitaria.

Biopatología

La patogenia de la hepatitis autoinmunitaria no se conoce, aunque se cree que puede ser producida por reacciones autoinmunitarias contra hepatocitos normales. Según parece, la enfermedad afecta a sujetos con predisposición genética que se exponen a agentes ambientales nocivos no identificados, que a su vez desencadenan un proceso autoinmunitario dirigido a los antígenos hepáticos. En pacientes afectados por la enfermedad, se aprecian asociaciones primarias con los loci BS de clase I y DR3 y DR52a de clase 11 del antígeno leucocitario humano (HLA). En pacientes de origen asiático, la hepatitis autoinmunitaria se relaciona con el locus DR4 del HLA, asociación menos frecuente en pacientes occidentales.

Manifestaciones clínicas

La hepatitis autoinmunitaria es una enfermedad heterogénea con un am-plio espectro de características clínicas. Tiende a ser más grave y florida en su inicio que la hepatitis B o la C. Generalmente es progresiva y evoluciona a hepatopatía en fase terminal si no se trata mediante inmunosupresión. En algunos pacientes se detecta antes de que aparezcan los síntomas y la ictericia, si se registran niveles de aminotransferasas elevados en análisis de rutina. Suele ser más habitual que la primera consulta de se deba a síntomas de fatiga e ictericia. Las anomalías en las pruebas hepáticas de rutina son semejantes a las observadas en otras hepatitis crónicas, con elevación sistemática de los niveles séricos de aminotransferasas. La elevación de la bilirrubina o la fosfatasa alcalina no es indicativa de grado avanzado de la enfermedad. Tal vez, el signo más propio de la hepatitis autoinmunitaria es la sorprendente elevación de las gammaglobulinas séricas y, sobre todo, de la inmunoglobulina G (IgG), acompañada de autoanticuerpos dirigidos a componentes celulares no órganoespecíficos

Diagnóstico

La presencia de autoanticuerpos séricos es la base del diagnóstico para los dos tipos de hepatitis autoinmunitaria: la de tipo 1 (clásica) se caracteriza por la detección de anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (SMA), antiactina y antiasialoglucoproteína. La de tipo 2 se caracteriza en cambio por la detección de anticuerpos antimicrosomas contra hígado y riñón 1 (anti-LKMl) anticuerpos anticitosol contra hígado 1 y por la ausencia de ANA y SMA. Para satisfacer los criterios diagnósticos de la hepatitis autoinmunitaria, estos anticuerpos deben estar presentes en títulos de al menos 1:80 en adultos y 1:20 en niños. Las muestras de biopsia hepática de pacientes con hepatitis autoinmunitaria exhiben rasgos propios de la hepatitis crónica (como los que se definieron antes). Los infiltrados de células plasmáticas, raros en otras formas de hepatitis crónica, son característicos de la autoinmunitaria.

Tratamiento

Un rasgo tipico de la hepatitis autoínmunitaria es su rápida respuesta al tratamiento con corticosteroides, en términos de remisión de los síntomas clínicos y de mejora de las elevaciones de aminotransferasas y bilirrubina en suero. En casos estándar, la prednisona debe iniciarse con dosis de 20 a 30 mg/día. En pacientes con enfermedad más grave, en ocasiones son necesarias dosis superiores. Una respuesta bioquímica con disminución <;le niveles séricos de aminotransferasas hasta rangos normales o casi normales tiene lugar en un plazo de entre 1 y 3 meses. La ausencia de respuesta bioquímica o clínica debe dar lugar a la reeva-luación del diagnóstico. Para prevenir los efectos secundarios del tratamiento eón prednisona a largo plazo, azatioprina, en dosis de 50 a 100 mg,puedecombinarse con prednisona, simultáneamente o añadiéndofá 'despues. En casos estándar, la dosis de prednisona puede reducirse paulatinamente hasta alcanzar un régimen de mantenimiento de 5 a 1 O mg/día, en combinación con entre 50 y 150 mg de azatioprina. En algunos pacientes, la azatioprina sola en dosis de 2 mglkg de peso corporal puede utilizarse en vez de prednisona como pauta de mantenimiento. Los efectos secundarios a largo plazo de azatioprina (inmunosupresión, supresión de médula ósea, y riesgo de cáncer) han de ser tomados en consideración. El tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores suele instaurarse de forma indefinida. En pacientes con remisiones a largo plazo (3 años o más) puede intentarse suspender el tratamiento, aunque en este caso se debe proceder a una minuciosa monitorización subsiguiente, dado que en un plazo de semanas o meses después de la interrupción de la administración de prednisona pueden producirse exa-cerbaciones graves, o incluso mortales.

Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad está en general relacionado con el estadio histológico en el que se halle en el momento del diagnóstico y el inicio del trata-miento; no obstante, los pacientes que responden al tratamiento inmunosupresor pueden mantenerse bien durante muchos años. Los casos de hepatitis autoinmu-nitaria que evolucionan a enfermedad hepática en fase terminal presentan exce-lentes tasas de supervivencia si son sometidos a trasplante de Wgado

Fuente

• Colectivo de autores. Manual MERK. Pág 87