Histiocitosis de células de Langerhans
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Histiocitosis de células de Langerhans. Conocida antiguamente como histiocitosis X, constituye una proliferación, de naturaleza no bien aclarada, de las células de Langerhans, que son unas células presentadoras de antígenos localizadas normalmente en la piel y también en las mucosas, los ganglios linfáticos, el timo y el bazo. La lesión básica consiste en un granuloma constituido por células de Langerhans, junto a una cantidad variable de monocitos, linfocitos y eosinófilos. La célula de Langerhans tiene un citoplasma claro ligeramente eosinófilo y un núcleo con una hendidura central que recuerda la imagen de un grano de café.
Sumario
Epidemiología
La incidencia en niños, donde ocurren más del 80% de casos, es de 1/200.000 casos por año. Aunque pueden observarse casos neonatales, la máxima incidencia se da entre los 1 y 10 años, mientras que es muy poco frecuente por encima de los 30 años. Las formas localizadas se observan más frecuentemente en varones, mientras que no hay predominio sexual en las generalizadas.
En estudios epidemiológicos se ha asociado un mayor riesgo de sufrir HCL en niños con infecciones en el período neonatal, exposición a disolventes y enfermedades tiroideas, ya sea del probando o de sus familiares. Por otra parte, en varios estudios se ha demostrado una asociación inesperadamente alta de HCL con neoplasias, sobre todo leucemias agudas, las cuales pueden preceder, diagnosticarse de forma concomitante o posterior a la HCL.
Etiología y patogenia
Se desconocen. No se ha demostrado una causa infecciosa supuestamente vírica. Tampoco se sabe si la histiocitosis de células de Langerhans es un proceso reactivo o neoplásico.
El hecho de que en la mayoría de casos de HCL se haya demostrado que la proliferación de células de Langerhans es clonal iría a favor de malignidad. Por contra, el espectro clínico tan variado de las HCL, con casos de regresión espontánea de las lesiones, indicaría que se trata de un proceso reactivo. Es posible que el origen de la proliferación, clonal o no, de células de Langerhans resida en una estimulación anormal del sistema inmune, con alteración de los linfocitos T supresores. Dicha proliferación estaría potenciada por la producción de citocinas (IL-1, IL-4, IL-8, GM-CSF y factor de necrosis tumoral, entre otras).
Anatomía patológica
Tiene escasa capacidad fagocítica, por lo que en su citoplasma existen pocos gránulos lisosómicos. Por contra, dada su función presentadora de antígenos, es rica en moléculas HLA de clase II. Posee una serie de marcadores que permiten identificarla de forma precisa, de los que los dos más importantes son la expresión en su superficie del antígeno CD1a (que no se observa en otras células de origen histiocítico) y la presencia a nivel ultraestructural de los cuerpos de Langerhans, llamados también gránulos de Birbëck o cuerpos "en raqueta" en su citoplasma, cuyo origen y función se desconocen, aunque, según algunos autores, constituirían la expresión morfológica de la función presentadora de antígenos de la célula de Langerhans. Otro marcador presente en las células de Langerhans es la subunidad beta de la proteína S-100, a la que en la actualidad se da menos valor diagnóstico que al antígeno CD1a.
Cuadro clínico
Es muy variable. La forma clásica de HCL consiste en afección ósea en forma de lesiones osteolíticas, en general sin reacción perióstica, únicas o múltiples (lo que anteriormente constituía el granuloma eosinófilo), dolorosas o no, localizadas con preferencia en el cráneo, mandíbula, costillas, pelvis y porción proximal de los huesos largos, como el húmero y el fémur.
Puede haber tumoraciones de partes blandas asociadas a las lesiones óseas. La piel se afecta en más de la mitad de casos (30% en formas localizadas, más del 80% en las formas diseminadas), en forma de pápulas, vesículas o pústulas, así como úlceras y lesiones de aspecto eccematoso, sobre todo en el cráneo y en los pliegues. La afección pulmonar puede cursar en forma de neumonitis de repetición, con lesiones granulomatosas del intersticio pulmonar. Con cierta frecuencia ocurren neumotórax. La imagen radiológica puede evolucionar desde un infiltrado intersticial difuso hasta un infiltrado reticulonodular y llegar a la forma de "panal de abeja".
El diagnóstico se efectúa mediante biopsia transbronquial o a cielo abierto, aunque puede emplearse el lavado broncoalveolar, que a veces permite la identificación de células de Langerhans mediante inmunocitoquímica y estudio ultraestructural. La afección del sistema nervioso central puede ser localizada o difusa. La primera suele afectar la región del hipotálamo-hipófisis, con lesión asociada de la silla turca o sin ella. La asociación de exoftalmos, diabetes insípida y osteólisis múltiples constituye la antiguamente denominada enfermedad de Hand-Schüller-Christian.
En otros casos puede observarse afección cerebral o cerebelosa difusa, con déficit neurológicos progresivos; de forma bastante característica, en estos casos las células de Langerhans carecen de los gránulos de Birbëck. En las formas diseminadas de HCL también pueden observarse hepato y esplenomegalia, adenopatías, así como fiebre.
Diagnóstico
Consiste en la observación de las células de Langerhans en la biopsia o en el estudio citológico de las lesiones. Según los criterios de la Histiocyte Society para considerar a una célula de Langerhans como tal basta demostrar, junto a la morfología característica, la presencia de CD1a en su superficie o bien de gránulos de Birbëck en su citoplasma.
Pronóstico
Es muy variable, y oscila desde casos con remisión espontánea, sobre todo cuando hay lesiones óseas localizadas, a formas diseminadas con disfunción orgánica grave y curso fatal. Entre ambos grupos se situarían los pacientes con afección ósea o de tejidos blandos múltiple, sin disfunción de órganos. Es importante recalcar que el pronóstico de la HCL viene dado sobre todo por el grado de disfunción de los órganos afectos. Por ello es importante efectuar un estudio sistemático de los órganos y sistemas más comúnmente afectos, como el esqueleto, la piel, pulmón, hígado, bazo, ganglios linfáticos, sistema nervioso central y médula ósea.
Tratamiento
Es difícil de sistematizar, por la presentación y curso clínico tan variables y por la escasa frecuencia de las HCL, lo que dificulta llevar a cabo ensayos clínicos rigurosos. A efectos terapéuticos se distingue la enfermedad localizada de la generalizada.
La enfermedad localizada suele afectar al hueso, la piel o al ganglio linfático. Las lesiones óseas pueden tratarse con radioterapia a bajas dosis, glucocorticoides intralesionales o biopsia excisional. Si no hay riesgo de deformidad o de fracturas puede optarse por una conducta expectante, ya que a veces ocurre resolución espontánea. Las lesiones cutáneas también pueden resolverse espontáneamente o con tratamiento local con fotoquimioterapia (PUVA) o mostaza nitrogenada.
El tratamiento de la enfermedad diseminada consiste en quimioterapia, con alcaloides de la vinca (vinblastina), antimetabolitos (metotrexato) o etopósido, aislados o en combinación y asociados a glucocorticoides o no. La tasa de respuestas oscila alrededor del 60-70%, aunque pueden observarse recaídas en el 20-40% de casos. En las formas con disfunción grave de órganos la mortalidad es superior al 35%. En los casos refractarios o en las recidivas se están ensayando la 2-clorodesoxiadenosina, la inmunomodulación con ciclosporina, el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-CD1a.
Como se ha comentado, existe una asociación más frecuente de la esperada de HCL con neoplasias, sobre todo leucemias agudas. En los casos en que la leucemia se diagnostica con posterioridad a la HCL, se ha sospechado la participación del etopósido (inhibidor de la topoisomerasa II) en su génesis, aunque en la mayoría de estos casos no se han detectado de forma consistente los trastornos cromosómicos característicos de estas leucemias agudas.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Escribano L, Orfao A, Díaz Agustín B, Villarrubia J, Cerveró C, López A et al. Indolent systemic mast cell disease in adults. Immunophenotypic characterization and its diagnostic implications. Blood 1997; 91:2731-2736.
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