Impresión dental
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Sumario
Generalidades
Para obtener una impresión se requiere de materiales de uso estomatológico específico para la toma de impresiones, los cuales una vez preparados son llevados a la boca en estado plástico, por medio de una cubeta, y en un corto tiempo éstos endurecen, para así poder ser extraída de la boca del paciente, conservando la forma y extensión de la superficie copiada.
En el tratamiento protésico no se puede determinar el número de impresiones requeridas, si podemos considerar que estas son primarias y definitivas, pues en muy alto grado esto depende del cuidado con que se realicen y la técnica aplicadas.
Impresión
Una impresión es el registro, copia o representación en negativo de los dientes y rebordes maxilares y mandibulares que van a estar en contacto con las prótesis estomatológicas, en una posición estática dada.
Técnicas de impresión
Las técnicas que empleamos corrientemente y aún aquellas que están en desuso, siempre han reflejado los conceptos mediante los cuales se ha explicado la función de los tejidos por una parte la naturaleza de los materiales para impresión empleados en la misma. En relación con los antecedentes históricos, el uso de dentaduras totales data de cientos de años. En el siglo XVIII surgen las técnicas que podemos nombrar modernas, donde Pierre Fouchard expone que se logra buena retención en las dentaduras utilizando los conocidos principios de la cohesión, adhesión, capacidad muscular adaptativa, etc. Se han tardado casi dos siglos para desarrollar estos principios como se aplican en la actualidad. Las ceras como material para impresión se utilizaron desde 1711. En 1844 se introduce la escayola y en 1848 aparece la gutapercha. Ya para 1856 comienza el uso de la godiva o compuesto de modelar, pero alcanza su mayor desarrollo para 1896, cuando se aplican los conceptos de impresiones compresivas de los tejidos.
Ya en 1925 aparecen los materiales para impresión a base de hidrocoloides y en 1930 los compuestos a base de óxido de cinc y eugenol. A partir de 1940 comienza el uso de los hidrocoloides irreversibles o alginatos y más recientemente la aplicación de los materiales elastoméricos entre los que se encuentran los mercaptanos, las siliconas, los polieteres, etc. Vemos en esta breve revisión histórica, la importancia de las impresiones en el tratamiento protético y el amplio campo de los materiales que se ha ido introduciendo con este propósito, pudiendo expresar que en nuestros días, casi todos se emplean mundialmente.
Factores para una buena impresión
Es necesario aclarar que el material por si solo no es el facto primario del éxito final para obtener una buena impresión sino que este éxito se relaciona con varios factores tales como:
- La extensión de la superficie de asiento obtenida.
- La manipulación efectuada sobre los mismos.
- El conocimiento de las propiedades y requisitos del material para impresión seleccionado.
- Las indicaciones para su uso.
- La selección y preparación de la cubeta para realizar la toma de la impresión.
- La técnica aplicada hasta alcanzar la misma.
Materiales para impresión
No debe depender de un material para impresión el obtener buenas impresiones. Cualquier material es bueno si se sigue una técnica correcta, con el instrumental requerido y el cumplimiento de las orientaciones precisas en la manipulación de estos materiales seleccionados.
Se pueden considerar los materiales para impresión como elásticos e inelásticos, entre otras múltiples clasificaciones.
Entre los materiales elásticos podemos citar los hidrocoloides reversibles e irreversibles, conocidos estos últimos también como alginatos.
También se consideran elásticos las siliconas, los polieteres y los mercaptanos. Como materiales inelásticos, también llamados rígidos, tenemos entre otros el yeso para impresiones, la modelina o compuesto de modelar, la pasta zinquenólica, etc.
Hidrocoloides reversibles
Son materiales para impresión polimérico con alta fidelidad de copia y capacidad de reproducción en los modelos.
Comercialmente se presentan en forma de GEL, el cual al someterse al calor se transforma en un SOL y al enfriarse se convierte nuevamente en un GEL. Este proceso puede repetirse, por lo que se conoce como hidrocoloides reversibles. En su transformación, solo hay cambio de estado físico, no hay reacción química.
Pueden ser utilizados en las impresiones de bocas dentadas como desdentadas. Para su manipulación se requiere de cubetas especiales con conductos internos para enfriamiento y equipos especiales.
Hoy en día están desplazados en su aplicación por lo engorroso de su manipulación clínica.
Hidrocoloides irreversibles
Los hidrocoloides irreversibles o alginatos son compuestos que comercialmente se presentan en forma de polvo, que al combinarse con el agua forma una pasta o SOL, la cual al gelificar pasa a la fase de GEL como resultado de una reacción química. Una vez completada la gelificación el material no puede volver a utilizarse.
Su aplicación es muy amplia en estomatología, pudiendo emplearse en la toma de impresiones de las bocas dentadas como desdentadas total o parcial.
Ambos hidrocoloides, reversibles e irreversibles, tienen buenas propiedades elásticas, gran fidelidad de copia, así como buena recuperación elástica.
Cuando no se cumplen sus requisitos en la preparación y manipulación sufren deformaciones internas. Estos materiales no se adhieren a la superficie de la cubeta, por lo que es necesario que las mismas tengan retención mecánica o perforaciones las cuales eviten su separación al ser retirada la impresión de la boca del paciente.
Mercaptanos o compuestos de polisulfuros
Son materiales poliméricos de bajo peso molecular. En reacción de polimerización para su endurecimiento alcanza a ser un polímero de alto peso al convertirse de una pasta en una goma. Al ser derivados de polisulfuros tienen un olor desagradable, y su color es carmelita marrón, imposible eliminar la mancha cuando cae en la ropa. Se presentan comercialmente en dos tubos unos la pasta base y el otro el catalizador.
Los mercaptanos al polimerizar forman un subproducto final, siendo agua, este subproducto influyen en las propiedades de contracción ya que al pasar el tiempo el agua se evapora y provoca la contracción del material, deformando así la impresión lograda. Es recomendable para evitar esto se realice el vaciado de la impresión lo antes posible.
Estos materiales tienen en su composición material de relleno, el cual influye en la propiedad de flexibilidad. De acuerdo a la cantidad de material de relleno se clasifican en mercaptanos pesados, medianos y ligeros. Es de aclarar que los materiales pesados deben soportar a los ligeros, que nunca se utilicen los ligeros como único material para impresión pues al ser vaciados los materiales empleados para ello con su peso le causan deformaciones, deben de quedar como una pintura sobre el material pesado. No se adhieren a la cubeta por lo que se requiere de retención o de un pegamento que impida su separación.
La proporción de pasta base y catalizador es a partes iguales y se debe esperar no menos de 10 minutos para terminar la polimerización.
Siliconas
Son materiales para impresiones más modernos que surgen en la década del 60 y se perfeccionan en la década del 70.
De acuerdo a la reacción de polimerización las siliconas pueden ser siliconas por condensación y siliconas por adición, siendo estas últimas las más modernas. Son de color y olor agradables y diferentes formas de presentación comercial: en 2 pastas y en pasta y líquido, etc.
Al igual que los mercaptanos las siliconas por condensación, al polimerizar forman un subproducto final, siendo el mismo alcohol etílico, el cual influye en la propiedad de contracción del material después de terminada la impresión al evaporarse el subproducto, por lo que se recomienda cuando se emplee este tipo de silicona se realice el vaciado de la impresión lo más rápido posible (no más de 45 minutos).
En cuanto a las siliconas por adición, en el proceso de polimerización no se produce subproducto final, pudiendo mantenerse la impresión por largo tiempo sin variar no variando sus propiedades alcanzadas.
Las siliconas al igual que los mercaptanos tienen en su composición materiales de relleno lo cual influye en su flexibilidad y escurrimiento. De acuerdo a la cantidad del mismo pueden ser ligeros, regulares o medianos y pesados. Estos últimos en forma de masilla o de pastas.
Polieteres
Son materiales elásticos muy semejantes a los mercaptanos y siliconas, aunque si es de señalar que son más rígidos y de corto tiempo de trabajo. Tienen propiedades todos ellos muy similares.
Materiales inelásticos
Entre los materiales inelásticos, también llamados rígidos tenemos los yesos para impresiones, los compuestos de modelar, la pasta zinquenólica y otros.
Yeso para impresión
Es considerado como un material correctivo de la impresión primaria. Para su empleo se utilizan cubetas individuales ajustadas y se indica su uso en bocas totalmente desdentadas.
Es muy útil en la toma de impresión maxilar, siendo algo engorroso en la toma de la impresión mandibular ya que tiende a descamarse y hacerse más frágil por la saliva que se va depositando. Este yeso para impresión es un hemidrato Beta, al cual se le agregan colorantes, saborizantes y un acelerador. Comercialmente se presenta en forma de polvo, el cual al mezclarse con agua en la proporción indicada por el fabricante, se torna una pasta la cual va endureciendo hasta convertirse en un cuerpo duro y rígido. Este proceso se denomina fraguado.
Pasta zinquenólica
Es un compuesto de óxido de zinc y eugenol. El proceso de endurecimiento es muy complejo y se denomina floculación. Es considerado al igual que el yeso como un material corrector de la impresión primaria y tiene una gran capacidad de copia en capas de grosor mínimo. Ambos materiales, el yeso y la pata zinquenólica tienen gran capacidad de reproducción de detalles en el modelo obtenido. Buen escurrimiento y su indicación en boca totalmente desdentada.
Es muy empleada como material de rebasado de registros craneomandibulares por su exactitud de copia.
Modelina o compuestos de modelar
Material eminente rígido. Su uso es muy engorroso, pues requiere de una fuente de calor para su manipulación, ya sea ésta calor seco o calor húmedo, se logra que pase del estado sólido a una pasta, la cual al enfriarse se torna dura y rígida. Su escurrimiento no es tan notable como los materiales antes mencionados. De acuerdo al punto de fusión, lo cual lo hace útil, se clasifican en modelina de alta, media y baja fusión.
Clasificación de las impresiones
En la clasificación de las impresiones para su mejor comprensión se ha tenido en cuenta diferentes aspectos como son:
- El área a impresionar.
- La extensión de la impresión.
- La técnica aplicada.
- Y el uso de la impresión.
Según el área a impeccionar
Las impresiones pueden ser: Superiores: Son cuando se impresiona el área de soporte maxilar (reborde residual alveolar y dientes).
Inferiores: Cuando se impresiona el área de soporte mandibular (reborde residual y dientes remanentes).
Según la extensión a copiar
Las impresiones pueden ser:
Impresiones totales: cuando abarca todo un área maxilar o mandibular que estará en contacto con la base protética.
Impresiones parciales: cuando copia una parte del área total ya sea maxilar o mandibular.
Según la técnica aplicada se clasifican
- Compresivas
- Mucoestática
- Funcionales
- Presión selectiva
- A boca cerrada
Las impresiones compresivas: Son aquellas que copian los tejidos blandos bucales bajo presión, mediante la utilización de materiales pesados como la godiva o compuesto de modelar, las ceras para impresiones, etc. logrando la sobrextensión de los mismos.
Las impresiones mucoestáticas: También llamadas impresiones pasivas o con presión mínima, es aquella que logra copiar los tejidos bucales en estado estático o pasivo, tanto de la zona móvil como de la zona estacionaria y zona de soporte, lo cual es casi imposible, ya que solo el hecho del peso del material y de la cubeta provoca la deformación de la mucosa. Addison en 1944 describió las impresiones mucoestáticas. Las mismas se basan técnicamente en teorías que no pueden ser aplicadas integralmente a los tejidos bucales. Se basó esta técnica en la Ley de Pascal, la cual expresa que la presión ejercida sobre un líquido contenido en un recipiente cerrado, se transmite a través del mismo en todas direcciones. Teniendo en cuenta que la mucosa está formada en un 80% de líquido se comportaría como un líquido contenido en un recipiente cerrado pero no sucede así, ya que a la luz de los conocimientos actuales, los líquidos contenidos en los tejidos al ser comprimidos pueden fácilmente expulsarse por debajo del borde de la cubeta, no considerándose contenidos en un recipiente cerrado. Esto se agrava al considerar que existen diferencias del contenido de líquido en mucosas en los distintos horarios tanto al levantarse en la mañana y después de 12 horas manteniéndose en la posición erecta lo demostró en 1966 Stephans y Col. Considerando estos aspectos pudieran aparecer en las impresiones detalles infinitos alcanzados en la zona de soporte la que ocupará la prótesis cuando esté en posición.
Las impresiones a presión selectiva: Consiste en una técnica combinada de presión en cierta zona, como en los espacios desdentados o brechas, y mínima presión en otras zonas como en los dientes remanentes. Son también llamadas impresiones combinadas, pues casi siempre se utiliza más de un material para impresión.
Las impresiones funcionales: En cuya técnica se aplica presión funcional en cuanto a la posición de los tejidos móviles, los cuales se mantienen en determinada posición con presión ligera permite que la prótesis cubra una amplia superficie disponible buscando mejor área de soporte, dentro de los límites funcionales durante el movimiento según la posición que este ocupan en el cumplimiento de sus funciones.
Al aplicar la combinación de presiones es posible encontrar algunas dificultades tales como:
Sobrextensión: Una impresión primaria que no esté controlada la extensión y el grosor de los flancos, repite idéntica sobrextensión en la impresión definitiva y en la prótesis terminada.
Falta de extensión: Existen técnicas de impresión en las que el paciente es instruido para realizar movimiento para el recorte de ésta, y en otras el especialista es el que realiza el recorte muscular teniendo en cuenta posiciones extrema, las cuales no adoptará la musculatura permanentemente, teniendo como consecuencia un recorte exagerado de los bordes de la dentadura.
Compresión excesiva o sobrecompresión: Las cubetas comerciales muy ajustadas causan sobrecompresión en las zonas que contactan. Con la subsiguiente colocación del material para impresión en estado plástico, cuando endurece agrava esta situación. También es causa de sobrecompresión el agregar material a una impresión en una zona determinada, sin preparar la superficie que va ha recibir el material agregado.
Desplazamientos: Para alcanzar ciertas presiones funcionales, en relación con algunos tejidos móviles, a veces se producen ciertos desplazamientos de los mismos, los cuales cuando la dentadura está en reposo, la desplaza de su asiento. Estos desplazamientos siempre están presentes y no podemos eliminarlos totalmente, solo la disminuimos, controlando el margen de error que los causan.
Según el uso las impresiones se clasifican en
- Primarias: Son aquellas que se obtienen para el análisis y planeamiento del caso, confección de cubetas individuales, placas de articulación para el análisis de los modelos montados en el articulador, etc. Se realizan estas impresiones con cubetas comerciales.
Definitivas: Son aquellas que nos permiten realizar la construcción del aparato protésico.
Impresión a boca cerrada: Generalmente se lleva a cabo la toma de impresiones a boca abierta, ya que así podemos observar si la cubeta es adecuada, si el ajuste muscular es correcto, se puede ejecutar las maniobras con mayor facilidad, etc. La técnica de impresión a boca cerrada, ofrece inconvenientes como los que hemos planteados en las impresiones compresivas, sin embargo hay autores como Mc. Miller que plantean que dicha técnica es la única capaz de realizar un ajuste adecuado de los bordes linguales de la dentadura mandibular. Es una técnica más engorrosa pues deben de tomarse ambas impresiones a la vez u después de haber obtenido la relación céntrica arbitraria y determinado la dimensión vertical del paciente. Las bases de las placas de articulación son las cubetas que portan el material para impresión colocándose una primero, ya sea la maxilar o la mandibular siguiendo las maniobras tradicionales, después se introduce la otra placa con el material plástico y se le indica al paciente que ocluya a la dimensión determinada. Se espera el tiempo de endurecimiento del material para impresiones el cual debe ser ligero, y se extraen juntas ambas placas con las impresiones tomadas.
Cubetas para impresiones
Para realizar la toma de una impresión, requiere no solo el empleo del material para impresión, sino también del uso de la cubeta.
Las cubetas son instrumentos o pequeños recipientes, que nos permiten llevar el material para impresiones a la boca del paciente en estado plástico, ayudando a distribuirlo sobre la superficie a impresionar, manteniéndose en posición hasta que el material endurece dentro de los límites de éstas. Contribuye a mantener dentro de límites adecuados los cambios volumétricos o contracciones mínimas que los materiales para impresiones puedan sufrir al endurecer. Nos permite además poder extraer la impresión de la boca del paciente sin que este sufra deterioro y realizar el vaciado de la impresión con otros materiales (yeso) en estado plástico, el cual se transforma en un cuerpo rígido al fraguar, que al separarlo de la impresión es la representación exacta de la superficie que copiamos el cual denominamos modelo. La cubeta impide que la impresión sufra cambios volumétricos o distorsiones durante el proceso de endurecimiento del yeso.
Partes de que consta una cubeta
Una cubeta en sentido general consta de:
- Un mango.
- Un cuerpo.
El mango de la cubeta se encuentra en la parte anterior y central de la misma, fuertemente fijado, permitiendo asir la cubeta y realizar las maniobras de la toma de impresión.
El cuerpo esta formado por el piso o fondo, y las paredes laterales o flancos. La cubeta maxilar cuenta además con la bóveda palatina.
Según la región que ocupen los flancos, estos se denomina: Bucal, labial, lingual y palatino. La unión del flanco con el piso forma la gotera o canaleja.
Requisitos de una cubeta
Las cubetas para impresiones deben ser de buena presencia, fáciles de limpiar y esterilizar, con cierta rigidez que impida su deformación durante las maniobras clínicas y de laboratorio, relacionada con la toma de impresión y del vaciado de la misma. Deben ser variadas de forma y tamaño y que permita ser adaptadas a diferentes casos.
Clasificación
Existen varias clasificaciones de las cubetas según distintos puntos de vistas como son:
- Según su fabricación u origen.
Según su fabricación las cubetas pueden ser: Comerciales: Cubetas comerciales, superior e inferior. Las cuales se fabrican industrialmente con diversos materiales metálicos o plásticos. Son de diferentes tipos, tamaños y las mismas pueden ser adaptados a las condiciones de la boca, empleando otros materiales moldeables para ello; o pueden ser rebajados contorneadas. Se emplean principalmente para la toma de impresiones primarias.
Las cubetas individuales son las que se construyen para el caso en cuestión. Se confeccionan sobre los modelos primarios obtenidos a partir de las impresiones primarias tomadas con las cubetas comerciales. Con estas cubetas se logra un mejor confinamiento del material para la impresión y permite aplicar una técnica para la impresión más segura, además se logra delimitar mejor la extensión de la prótesis.
Fuente
Libro de prótesis Ardanza. Capitulo II. Tema 1. Impresiones en la prótesis. Dr. José M. Robaina Ruiz. Dra. Gladys González González.
