Insomnio
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Trastornos del sueño. Insomnio. Alteraciones que afectan a la capacidad de conciliar o mantener el sueño, que incluyen el sueño excesivo, o que producen una conducta anormal relacionada con el sueño. Problemas del sueño y Enuresis nocturna en Problemas de conducta, Aunque el sueño es necesario para la supervivencia, su contribución precisa a la homeostasis del organismo es desconocida. Los requerimientos individuales varían ampliamente, desde 4 hasta 10 h al día en personas sanas. Existen varios factores, incluyendo el estado emocional y la edad, que influyen en la duración y la satisfacción que proporciona el sueño.
Introducción
Las dos fases del sueño, sin movimientos oculares rápidos (NREM) y con movimientos oculares rápidos (REM) presentan un trazado EEG característico y otros cambios, que incluyen los movimientos oculares. El sueño NREM (75 a 80% del tiempo de sueño total) inicia el sueño normal, se caracteriza por ondas lentas en el EEG (en estadios 2 a 4) y su profundidad aumenta desde el estadio 1 al estadio 4 (el nivel más profundo) con una dificultad proporcional para el despertar en cada uno de ellos. El tono muscular, la presión arterial y la frecuencia cardíaca y respiratoria disminuyen. El sueño REM produce una actividad rápida de bajo voltaje en el EEG. La frecuencia y profundidad de la respiración fluctúan y el tono muscular se reduce aún más. Durante el sueño normal de una noche, la fase REM sigue a cada 4-6 ciclos de sueño NREM. La mayor parte de las ensoñaciones tienen lugar durante el sueño REM; los terrores nocturnos, el sonambulismo y el parloteo durante el sueño ocurren en los estadios 3 y 4 del sueño NREM.
Insomnio
Dificultad para conciliar o mantener el sueño o alteración del patrón normal del sueño que conduce a la sensación de que éste es insuficiente. Con la edad, el tiempo total de sueño tiende a disminuir. El estadio 4 puede desaparecer y el sueño se interrumpe con frecuencia. Estos cambios, aunque son normales, pueden ser agotadores y conducir a la petición de tratamiento, aunque no existe evidencia de que interfieran con el estado de salud. El insomnio es un síntoma frecuente; cerca del 10% de la población presenta insomnio crónico y aproximadamente el 50% tiene insomnio significativo en algún momento de su vida. Puede ser primario (es decir, de larga evolución, con relación mínima o nula con fenómenos somáticos o psíquicos inmediatos) o secundario a problemas emocionales, dolor, trastornos físicos y uso o deprivación de fármacos. El consumo excesivo de alcohol al atardecer puede acortar el sueño y producir síntomas de deprivación por la mañana, por lo que el paciente se despierta cansado o, si tiene una dependencia grave, tembloroso y asustado. El insomnio inicial (dificultad para conciliar el sueño) suele asociarse con trastornos emocionales (p. ej., ansiedad, fobias o depresión), con dolor, problemas respiratorios, drogas estimulantes, deprivación de fármacos sedantes, higiene del sueño deficitaria (p. ej., horario variable de sueño) y otros trastornos del sueño (p. ej., síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, síndrome de la fase retrasada del sueño). El síndrome de la fase retrasada del sueño es un trastorno del ritmo circadiano en el cual el paciente tiene un retraso del sueño y de la hora del despertar y no puede mejorar su horario de sueño (p. ej., no puede acostarse más temprano a pesar de una hora de despertar más precoz). En el despertar precoz el paciente concilia el sueño de forma normal pero se despierta demasiado temprano por la mañana, sin poder dormirse de nuevo o cayendo en un sueño inquieto e insatisfactorio. Este patrón de sueño constituye un fenómeno frecuente del envejecimiento, pero a veces se asocia a la depresión. Además pueden contribuir la tendencia a la ansiedad y a los pensamientos de autorreproche y autocastigo, que con frecuencia se magnifican por la mañana temprano. La inversión del ritmo del sueño suele reflejar un trastorno del ritmo circadiano del sueño (p. ej., el jet lag o cambio de horario por viajes en avión; o una lesión de la región hipotalámica del diencéfalo (p. ej., tras un TCE grave o encefalitis). El uso inadecuado de sedantes y los turnos irregulares de trabajo que incluyen nocturnidad pueden inducir esta inversión, así como la apnea del sueño. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño se encuentran somnolientos por la mañana, duermen o dormitan mucho durante el día y presentan un sueño nocturno intermitente con interrupciones frecuentes. Si se incrementan las dosis de un sedante por un diagnóstico incorrecto, el paciente puede presentar inquietud y delirio en el seno de un estado estuporoso o de confusión durante la noche. El estado de alerta de rebote ocurre frecuentemente al retirar los hipnóticos en un paciente que toma dosis elevadas de forma regular. La mayoría de los pacientes suelen interpretar erróneamente este efecto como un insomnio crónico.
Diagnóstico
Debe determinarse la causa (pueden existir varias) del trastorno determinando el patrón de sueño del paciente e investigando el uso de drogas (incluyendo alcohol, cafeína y nicotina), el grado de estrés psicológico y el nivel de actividad física. Cuando el insomnio es un síntoma aislado, la única causa física probable es un síndrome primario de apnea del sueño (v. más adelante). Sin embargo, el insomnio puede reflejar una necesidad escasa de sueño normal. Un horario irregular (p. ej., por turnos de trabajo, por viajes o en los fines de semana) en una persona por lo demás sana también puede producir insomnio. La dificultad para conciliar el sueño suele ser secundaria a ansiedad. El despertar precoz y el insomnio que no responden a medidas correctivas simples a menudo se deben a un trastorno emocional (especialmente depresión) o físico (p. ej., dolor o alteraciones respiratorias durante el sueño). En el insomnio persistente inexplicable puede ser útil la exploración mediante un estudio de sueño.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa subyacente. Muchos pacientes responden a la reafirmación de que su falta de sueño es resultado de la ansiedad o secundaria a un trastorno físico tratable. Comentar con el paciente sus angustias suele aliviar su disgusto y ayudarle a restablecer su patrón de sueño normal. Existen medidas simples que pueden ayudar a mejorar el insomnio Los pacientes de edad avanzada que comienzan a experimentar cambios en sus ciclos de sueño deben ser tranquilizados, instruidos para la relajación y aconsejados en cuanto a que realicen más ejercicio y que eviten las siestas durante el día. La leche templada ayuda a dormir a algunos pacientes. En el insomnio debido a trastornos emocionales diferentes de la depresión y en los casos refractarios puede ser preciso recurrir a un fármaco hipnótico temporalmente, sobre todo si la falta de sueño afecta a la eficacia o al estado de bienestar del paciente. Debe recomendarse al paciente su uso solamente por un corto período de tiempo (2 a 4 sem) o de forma episódica (sólo unos pocos días a la semana), ya que es posible el desarrollo de tolerancia y adicción. En pacientes deprimidos deben darse cantidades limitadas de hipnóticos para reducir el riesgo de suicidio con ellos. Los pacientes que se despiertan por dolor deben recibir analgésicos al acostarse como base del tratamiento. En el insomnio asociado a la depresión suele ser preferible administrar un antidepresivo tricíclico con efectos sedantes 1 h antes de acostarse Hipnóticos. Los términos hipnótico, sedante, ansiolítico o tranquilizante menor se utilizan a menudo como sinónimos. El más adecuado para referirse a los fármacos utilizados de forma primaria para inducir el sueño es el de hipnóticos. Todos los fármacos hipnóticos poseen un cierto riesgo de sobredosificación, habituación, tolerancia, adicción y abstinencia. Los que presentan mayor efectividad y seguridad. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, letargia, "resaca" y amnesia, especialmente tras la ingestión excesiva de ciertos hipnóticos. Tras su utilización, los pacientes ambulatorios deben evitar actividades que requieran mantener el estado de alerta, el juicio y la coordinación motora (p. ej., conducir un vehículo o manejar maquinaria) durante varias horas (generalmente entre 8 y 12 h, pero a veces más tiempo). Los hipnóticos deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria. Raramente producen erupciones cutáneas (p. ej., urticaria, edema angioneurótico o eritema multiforme bulloso) y trastornos gastrointestinales (p. ej., náuseas y vómitos). En los ancianos, algunos hipnóticos, incluso en dosis bajas, pueden causar inquietud, excitación o exacerbación del delirio o la demencia. Muchos pacientes toman dosis de hipnóticos mayores de las que pueden admitir; los síntomas que deben hacer sospechar sobredosis son alteración del habla, incoordinación, temblor y nistagmo. Si es necesario, pueden medirse los niveles séricos de muchos fármacos. Los hipnóticos tienen efectos aditivos con otros depresores del SNC (p. ej., alcohol, ansiolíticos, opiáceos, antihistamínicos, antipsicóticos y antidepresivos). Las dosis deben reducirse cuando se utiliza simultáneamente alguno de estos fármacos. La retirada brusca tras su uso prolongado puede precipitar temblores o convulsiones graves. Los barbitúricos, el hidrato de cloral, la betaína de cloral y la glutetimida pueden interactuar con los anticoagulantes cumarínicos. (Para otros problemas potenciales de los hipnóticos y Dependencia de ansiolíticos e hipnóticos, Muchos derivados benzodiacepínicos tienen también un marcado efecto hipnótico. Tienen un mínimo riesgo para los pacientes con ideas suicidas y no incrementan los ciclos REM al retirarlos; las dosis elevadas pueden disminuir el sueño con ondas lentas y alterar la fase REM, mientras que las dosis medias pueden inducir amnesia retrógrada. Las benzodiacepinas de vida media corta (p. ej., triazolam) son útiles para el insomnio de inicio; las de vida media intermedia (p. ej., estazolam, temazepam) para el insomnio de mantenimiento. Las de vida media larga (flurazepam, quazepam) pueden ser eficaces para el despertar precoz pero es más probable que interfieran con la actividad diaria, especialmente en el anciano. Las benzodiacepinas tienen menor potencial adictivo que otros hipnóticos. Las dosis que inducen depresión respiratoria y de otros centros vitales de forma grave son considerablemente mayores que para los barbitúricos y otros hipnóticos. Unos pocos pacientes pueden referir un aumento de la ansiedad durante el día tras su uso repetido o su retirada. El hidrato de cloral es un hipnótico relativamente débil pero seguro. La dosis usual por vía oral es de 0,5 a 1 g; si es necesario, puede administrarse una dosis adicional de 0,5 g después de 1 h. El hidrato de cloral está disponible en cápsulas y en solución (con un sabor picante y desagradable). Puede producir tolerancia y adicción e induce a las enzimas hepáticas que metabolizan los fármacos. Los barbitúricos no se recomiendan como hipnóticos. Predisponen a la tolerancia, la habituación y la dependencia y presentan un mayor riesgo para el suicidio que otros hipnóticos (v. Dependencia de ansiolíticos e hipnóticos, Inducen intensamente a las enzimas hepáticas. El intento de retirada de los barbitúricos puede conducir a un síndrome de abstinencia, intensificando la dependencia del fármaco. En este caso debe intentarse la sustitución por una benzodiacepina, con retirada gradual de los barbitúricos. La glutetimida y el metiprilón tienen una duración de acción bastante prolongada y también pueden producir tolerancia y adicción. Son poco utilizados y no están recomendados. La sobredosis de glutetimida es particularmente probable, ya que la dosis tóxica no es mucho mayor que la dosis hipnótica. Los antihistamínicos se utilizan con frecuencia como hipnóticos y son el componente activo de casi todos los hipnóticos OTC (Over-the-counter, se venden sin receta). Sin embargo, tienen un importante efecto anticolinérgico, causando estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca, hipotensión ortostática, visión borrosa y confusión, especialmente en ancianos. Los antidepresivos con acción sedante (p. ej., algunos tricíclicos) no deben utilizarse como hipnóticos a menos que el paciente presente una depresión.
Fuentes
- Manual Merck. Décima Edición
