Diferencia entre revisiones de «Lesiones esofágicas»
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Revisión del 11:55 6 oct 2015
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Sumario
Causa
Producidas de dentro afuera, en el curso de exploraciones endoscópicas de este órgano, así como también por ingestión de cuerpos extraños o; de fuera adentro, por arma blancas o agentes pérforo-cortantes, armas de fuego, de baja o alta velocidad, que por lo regular no son aisladas y casi siempre lesionan vasos, tráquea, o columna vertebral, con o sin lesión medular.
Diagnóstico presuntivo
De inicio se cumplirá lo establecido para la atención de un herido en el cuerpo de guardia en este tipo de lesión generalmente son mas graves las producidas de fuera adentro, aunque. Casi siempre son detectadas por el que esta realizando el examen o maniobra endoscópica Si no es detectada, debe sospecharse la lesión iatrogénica por sintomatología por la aparición de disfagia y odinofagia. En otras ocasiones, el lesionado refiere que ingirió algún elemento que lo pudo lesionar (esquirlas de huesos, deglución involuntaria de cuerpos extraños y otros. En el caso de lesiones externas, se recogerá la información necesaria de testigos y familiares, indagando por el tipo de agente vulnerante, distancia y posición del lesionado. Es muy importante detectar dificultad respiratoria, causa de la misma, así como hemorragia externa y estado hemodinámico del herido.
Se explorara el cuello, buscando aumento de volumen, grado de tensión del mismo, crepitación subcutánea y salida de saliva o alimentos por el orificio externo de la herida; así como la ubicación anatómica de la herida, pues las bajas producen lesiones intratorácicas, en específico mediastinales.
Los signos de sepsis solo se ven en heridos traídos tardíamente, con más de ocho a diez horas : Fiebre alta , de 38 a 40 grados centígrados, signos locales y generales de sepsis, fascie séptica, escalofríos, taquicardia y otros.
Confirmación diagnóstica
Puede hacerse a la cabecera del paciente, dándole a tomar un colorante (agua con azul de metileno) al lesionado, el cual saldrá por el orificio del cuello.
Imagenologia:
En caso de estabilidad hemodinámica se harán estudios imagenologicos:
Radiografía
Simple de la región cérvico-mediastinal, anteroposterior y lateral, donde se demostrará enfisema a este nivel en los casos típicos. Puede hacerse un estudio contrastado del esófago cervical, con contraste hidrosoluble, detectándose la fuga por la perforación y su ubicación.
Ultrasonido
Se puede detectar la presencia de la infiltración gaseosa, aunque su utilidad es relativa.
La endoscopía
Nno siempre es útil y puede causar daño en manos no hábiles.
Angiografías
Se realizará en caso de sospecharse heridas vasculares (Ver tema de traumatismos en este manual).
Exámenes de laboratorio
Deben realizarse los exámenes señalados en el inicio de este tema: en especial, se tomaran muestras para hemocultivo y de la secreción, para cultivo y antibiograma.
Tratamiento
En los casos en que la herida se comprueba que es penetrante y ha lesionado órganos del cuello o del mediastino superior, se procederá a hacer una cervicotomia amplia desde la apófisis mastoides a la horquilla esternal y en ocasiones debe ampliarse con una mediastinotomía superior para actuar en dependencia del tipo de lesión.
Por lo general en heridas por arma de fuego o en lesionados con mas de 6 horas, deberá, hacerse un desbridamiento de los tejidos desvitalizados; se lavará abundantemente con solución salina y soluciones antisépticas, no siendo necesario usar antibióticos en estas soluciones. Tratamiento del esófago herido. Si es una herida lineal, limpia (menos de 6 horas), suturarla en un solo plano o dos, según la experiencia del cirujano actuante. Utilizar suturas de absorción lenta como el vicryl, en lugar del cromado 00.
En caso de heridas anfractuosas o sépticas, no se suturarán de inicio. Se tratará de hacer una esogagostomia cervical, lo que no siempre es fácil, se abocaran los dos cabos a la piel y, si esto no fuera posible, se abocará el cabo proximal y se cerrará el cabo distal, fijándolo a la fascia prevertebral del cuello para que no se retraiga y dejar la posibilidad de que se pueda restablecer la continuidad esofágica en el futuro. Otra alternativa consiste en drenar el esófago cervical, a través de la herida, con un tubo en T, o una sonda de balón, que se hará hermética con una bolsa de señora. Se drenarán los espacios periesofágicos con drenajes de hule, tipo Penrose y no se cerrará totalmente la piel.
Toda la manipulación y disección del esófago se hará con delicadeza y se evitarán hematomas parietales y privarlo de su vascularizacion segmentaria.
Postoperatorio
Inmediato:
- Se velará por la cifra de hemoglobina y se repondrá con transfusiones de glóbulos rojos lavados, si fuese necesario. - Se mantendrá el equilibrio hidromineral y la presión oncótica del plasma - Puede garantizarse la alimentación: Por un tubo naso-duodenal de teflón, con preferencia al tubo naso-gástrico de Levin , o por una gastrostomía o yeyunostomía. - Se usarán antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera o cuarta generación, asociadas al metronidazol. - Puede utilizarse la metoclopramida inyectable, para aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y disminuir el reflujo gastro-esofágico. - Cuidados de las heridas, los drenajes y las ostomías, cuando existan.
Tardío:
- Tratamiento de las complicaciones (Fístulas, estenosis esofágicas), cuando se haya realizado sutura primaria del esófago. - Cuando se haya dejado la reparación del esófago para un segundo tiempo, se hará no menos de 6 meses después.
