Ligadura de las arterias hipogástricas

Ligadura de las arterias hipogástricas.

La ligadura de las arterias hipogástricas es relativamente eficaz para controlar una hemorragia pelviana y a veces evitar la muerte.
La complicada irrigación vascular de la pelvis es diferente de la de otras regiones y tiene como características su abundancia y adecuación. La circulación colateral de la pelvis ha sido objeto de discusión al menos durante un siglo. Se menciona la presencia de muchas anastómosis en la pelvis, que son tanto verticales (homolaterales) como horizontales (que atraviezan la línea media). Después de la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, el sistema vertical es el más importante, dado que existe poca comunicación a través de la línea media.

La Ligadura

La ligadura de las arterias hipogástricas no puede detener el flujo sanguíneo de los órganos pélvicos; el cambio principal es una reducción marcada de la presión, lo cual permite la formación de un coágulo estable. La presión se reduce porque los vasos implicados en el flujo colateral tienen un diámetro menor, lo cual inhibe el paso rápido de sangre y evita el efecto de martillo hidráulico del pulso arterial y transforma la circulación arterial en una circulación semejante a la venosa.

Indicaciones

La ligadura de las arterias hipogástricas está indicada en:

1. Complicaciones obstétricas que condicionan sangramiento, tales como rotura uterina, hematoma retroplacentario, placenta previa, acretismo placentario, atonía uterina y otros.
2. Mujeres jóvenes con deseos de tener más hijos. En estos casos es posible que, en ocasiones como la atonía uterina con hemorragia, se liguen las arterias hipogástricas y se conserve el útero.
3. Casos de sangramientos incontrolables en el curso de una operación cesárea o histerectomía.
4. Hemorragias posquirúrgica (de cesárea-histerectomía) como paso previo a la evacuación de un hematoma e identifica ción de los puntos de hemorragia.

Técnica quirúrgica

Se describen dos vías de acceso a las arterias hiposgástricas:

• extraperitoneal
• transperitoneal
• a través del ligamento ancho
• por incisión del peritoneo en la cara lateral de la arteria ilíaca común, cerca de su bifurcación.

Recomendamos la vía transperitoneal, ya que facilita el acceso a las arterias hipogástricas durante la histerectomía de urgencia.

Los problemas más importantes de la intervención son:

• La entrada en el espacio retroperitoneal (sin lesión ureteral).
• El reconocimiento y disección de la arteria ilíaca interna.
• El aislamiento de la arteria y la separación de la vena que está por debajo, sin lesionarla.

Técnica quirúrgica de la vía transperitoneal

La entrada en el espacio retroperitoneal es uno de los momentos más difíciles, porque hay grandes variaciones en la anatomía en el sitio donde ocurre la bifurcación de la arteria primitiva. La ligadura del vaso puede realizarse a diferentes niveles.

Se aconseja realizar los pasos siguientes:

1. Identificación de la arteria ilíaca externa, lo que es posible localizándola en su bifurcación y siguiéndola hasta el pubis.
2. Incidir la hoja posterior del ligamento ancho, pues esto proporciona mejor exposición.
3. Abrir el peritoneo lateralmente a la ilíaca externa pues así es menos probable que dañemos el uréter.
4. Seguir la arteria ilíaca externa en sentido proximal hasta la bifurcación de la arteria ilíaca primitiva.
5. Identificación del uréter.
6. Identificación de la arteria ilíaca interna y disección del tejido areolar laxo que la rodea.
7. Cuidar no dañar la vena subyacente.
8. Montar la arteria en una pinza de Mixter y pasarle dos ligaduras gruesas no absorbibles por debajo de ella. En ocasiones puede utilizarse sutura reabsorbible. Se reco mienda realizar la ligadura a 3.5 cm por debajo de la bifurcación de la ilíaca primitiva (evitar ligar el tronco posterior) y una segunda ligadura por debajo y a 0.5 cm de la anterior.
9. Anudar una de las ligaduras con un solo nudo y comprobar que se mantenga el pulso femoral.
10. Comprobada la ubicación correcta de las ligaduras, atar las con cuatro o cinco nudos, sin traccionarlas pues podría desgarrarse el vaso.
11. Cerrar el peritoneo de la zona cuidando de no incluir el uréter en la sutura.

La operación debe realizarse por el jefe del equipo quirúrgico o un especialista con experiencia en la técnica.

Riesgos de la operación

1. El mayor riesgo en relación con la ligadura de las arte rias hipogástricas es retrasar su realización.
2. Lesión uretral.
3. Lesión de los vasos adyacentes.
4. Ligadura de la arteria ilíaca externa.

Complicaciones posoperatorias

La mayoría de las complicaciones posoperatorias de la ligadura de las arterias hipogástricas son transitorias y mínimas. Existe un acuerdo general en que la interrupción de la circulación por estos vasos es suplida por otros y no ocurren daños hísticos. No obstante podrían ocurrir las lesiones siguientes:

1. Trastornos circulatorios isquémicos.
2. Necrosis vesical.
3. Necrosis glútea.
4. Fístulas vesicovaginales y ureterales.
5. Ligadura de estructuras vecinas (uréter, ilíaca externa).
6. Atonía vesical.

Fuente

• Sproule MW, Bendomir AM, Grant KA, Reid AW. Embolization of massive bleeding following hysterectomy, despite internal iliac artery ligation. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(10):908-9.
• Nandanwar YS, Jhalam L, Mayadeo N, Guttal DR. Ligation of internal iliac arteries for control of pelvic haemorrhage. J Postgrad Med 1993;39(4):194-6.
• Skr A, Obrzut B, Stachurski J. Laparoscopic ligation of the internal iliac artery in bleeding cervix carcinoma. Zentralbl Gynakol 1995;117(9):480-90.