Neoplasias endocrinas múltiples

Neoplasias endocrinas múltiples

Neoplasias endocrinas múltiples La afectación neoplásica multiglandular de diversos órganos endocrinos es un hecho que se conoce desde principios del siglo XX. A partir de entonces ha podido perfilarse esta entidad clínica y demostrase su incidencia familiar, como ya sugirió Wermer en 1954 su transmisión autosómica dominante. En la actualidad se conocen tres patrones fundamentales de afectación glandular endocrina. Es importante considerar que esta puede variar desde la hiperplasia hasta el adenoma y el carcinoma, pudiendo coincidir diferentes formas de lesión anatomopatológica en diferentes órganos. Dado que estas lesiones pueden evolucionar es fundamental el diagnostico precoz de estas enfermedades antes que desarrollen complicaciones de hipersecreción ormonal.

Neoplasia endocrina multiple tipo 1 (MEN 1)

El MEN 1 o síndrome de Wermer consiste en la asociación de hiperparatiroidismo, adenoma de hipófisis y tumores de células de los islotes pacreáticos. El síndrome se hereda con carácter autosómico dominante. Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una región del cromosoma 11. Dicho gen pertenece a los genes de supresión tumoral. El MEN1 se debe a una mutación que inactiva este gen que, junto con una segunda mutación somática, produce el síndrome. La menina, su producto, no tiene todavía funciones concretas conocidas. Sin embargo, el estudio genético no está universalmente indicado, como ocurre en el MEN2, en el que la tiroidectomía profiláctica se realiza antes de la aparición de cáncer de tiroides en edades tempranas. El hiperparatiroidismo es más frecuente, sus características no difieren de las del hiperparatiroidismo esporádico. La hiperplasia paratiroidea es la causa más frecuente de hiperparatiroidismo en el MEN 1, aunque también se han descrito adenomas. La segunda manifestación más frecuente en el MEN 1 es la neoplasia de los islotes pancreáticos y suele presentarse a la vez que la afectación paratiroidea. Aproximadamente el 40% de los pacientes con MEN 1 son portadores de tumores hipofisarios. Estos tumores son multicéntricos, lo que dificulta el tratamiento quirúrgico. El tumor más frecuente es el prolactinoma, seguido del productor de GH. Pueden existir menos frecuentemente tumores productores de ACTH (es importante diferenciar la enfermedad de Cushing de la producción de ACTH o CRH ectópico por otros tumores del MEN).

Asociaciones en el MEN 1

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS 1. Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90%). 2. Tumor enteropancreático (70%). • Gastrinomas (40%). • Polipéptido pancreático (20%). • Insulinoma (10%). • Otros más raros (vipoma, glucagonoma, etc.) 3. Tumores hipofisarios (40%). • Prolactinoma (20%). • Acromegalia (5%). • Combinado de prolactina y GH (5%). • No secretor (5%). • Otros (TSH, etc.). 4. Adenomas no funcionantes de suprarrenal (25%).

MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS 1. Angiofibromas faciales (85%). 2. Colagenomas (70%). 3. Lipomas (30%).

Casi todos los sujetos que heredan el gen mutante del MEN 1 presentarán afectación al menos en uno de los órganos citados. La mayoría de los pacientes precisan cirugía sobre dos o más glándulas endocrinas a lo largo de la vida. En el caso del hiperparatiroidismo, además de las condiciones habituales que condicionan la cirugía, existe un criterio adicional y es que la hipercalcemia puede estimular la liberación de gastrina y la aparición de un Síndrome de Zollinger-Ellison. El tratamiento de los tumores hipofisarios productores de GH, ACTH o de los no funcionantes, es quirúrgico. El tratamiento con bromocriptina en los tumores hipofisarios productores de PRL es satisfactorio en la mayoría de los casos.

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN 2)

La asociación de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se puede subdividir en dos síndromes principales: el MEN 2A, que consiste en la asociación de carcinoma medular de tiroides (CMT), hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Existen subvariantes del MEN 2A, el carcinoma medular de tiroides familiar y el MEN 2ª asociado a amiloidosis tipo liquen cutáneo. En el MEN 2B, CMT y feocromocitoma se asocian a neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal y rasgos marfanoides. El locus de las cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10. El screening periódico de los familiares de pacientes afectos de MEN 2, si bien clásicamente se hacía mediante la medición de la respuesta de calcitonina a la pentagastrina o al calcio, hoy se realiza mediante estudio genético. Para ello se estudian las mutaciones que existen en el protooncogen RET, utilizando células de sangre periférica. Está indicado en todos los familiares de primer grado (MIR 98-99F, 199). Cuando la prueba da positiva, una tiroidectomía precoz puede evitar la muerte por CMT. MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestación más frecuente. Esta neoplasia se localiza de forma característica en la unión del tercio superior y los dos tercios inferiores de cada lóbulo tiroideo. Este tumor suele aparecer en la infancia y comienza como una hiperplasia de células C. El feocromocitoma se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes con MEN 2A. Tiene dos características diferenciales del feocromocitoma aislado: con frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de adrenalina que noradrenalina. El hiperparatiroidismo (la forma más frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes con MEN 2A

. Asociaciones del MEN 2.

1- MEN 2A

      • Carcinoma medular tiroides (90%).
      • Feocromocitoma (50%).
    • Hiperplasia/adenomas paratiroides (30%).

2- CMF: Carcinoma medular familiar aislado. 3- Con amilodosis liquenoide cutánea: Lesión pruriginosa en dorso superior. 4- Con enfermedad de Hirschsprung: MEN 2A o CMF con agangliosis colónica.

MEN 2B
   • CMT, feocromocitoma, ganglioneuromatosis intestinal y mucosa.

    Marfanoide 
  • Idem con hábito marfanoide.

MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto por su carácter agresivo. Puede haber producido metástasis antes del año de edad. Los neuromas de las mucosas constituyen el rasgo más característico (punta de la lengua, párpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de los neurofibromas que aparecen en la neurofibromatosis.

Fuentes

• Alexander RA, Jensen RT: Pancreatic endocrine tumors, in Cancer: Principles and

Practice of Oncology, 6th ed, VT DeVita et al (eds). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 1788–1813

• Caplin ME et al: Carcinoid tumour. Lancet 352:799, 1998. [PMID: 9737302]

• Corleto VD et al: Molecular insights into gastrointestinal neuroendocrine tumors:

Importance and recent advances. Dig Liver Dis 34:668, 2002 [PMID: 12405256]

• Jensen RT, Doherty GM: Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome, in Cancer:

Principles and Practice of Oncology, VT DeVita et al (eds), 6th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 1813–1833.