Neumonía por Pneumocystis
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Neumonía por Pneumocystis jirovecii. Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron corticoides sistémicos. Los síntomas incluyen fiebre, disnea y tos seca. El diagnóstico requiere la demostración del microorganismo en una muestra de esputo inducido o muestra por broncoscopia. El tratamiento es con antibióticos, en general trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o dapsona más trimetoprim, clindamicina/primaquina, atovacuona o pentamidina. Los pacientes con PaO2 < 70 mmHg reciben corticosteroides sistémicos. En general, el pronóstico es bueno con el tratamiento oportuno.
Causas
Este tipo de neumonía es causado por el hongo Pneumocystis jiroveci. Este hongo es común en el medio ambiente y pocas veces causa enfermedad en personas sanas. Sin embargo, puede causar una infección pulmonar en personas con un sistema inmunitario debilitado debido a:
• Cáncer
• Uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos que debilitan el sistema inmunitario
• VIH/sida
• Trasplante de órganos o de médula ósea
La Pneumocystis jiroveci era una infección poco frecuente antes de la epidemia del sida. Antes del uso de antibióticos preventivos para la afección, la mayoría de las personas en los Estados Unidos con sida avanzado a menudo contraían esta infección.
Diagnóstico
• Radiografía de tórax
• Oximetría de pulso
• Confirmación histopatológica
A los pacientes se les debe realizar una radiografía de tórax y evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso. La radiografía de tórax muestra de modo característico infiltrados bilaterales perihiliares y difusos, pero del 20 al 30% de los pacientes tienen radiografías normales. La hipoxemia puede estar presente, incluso cuando la radiografía de tórax no muestre ningún infiltrado; este hallazgo puede ser un indicio importante para el diagnóstico. Cuando la oximetría de pulso es anormal, a menudo se obtienen mediciones de gases en sangre arterial (GSA) para mostrar la gravedad de la hipoxemia (que incluye un aumento en el gradiente alveoloarterial de oxígeno).
Pronóstico
La mortalidad global de la neumonía por P. jirovecii en pacientes hospitalizados es alta. Los factores de riesgo de muerte pueden incluir el antecedente de neumonía por P. jirovecii, la ancianidad y, en los pacientes infectados por HIV, el recuento de linfocitos T CD4+ < 50/microL.
Tratamiento
- Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX)
- Corticoides si la PaO2 < 70 mmHg
El tratamiento es con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 4 a 5 mg/kg IV o por vía oral 3 veces al día durante 14 a 21 días. El tratamiento puede iniciarse antes de confirmar el diagnóstico, porque los quistes de P. jirovecii persisten en los pulmones durante semanas. Los efectos adversos del tratamiento son más comunes entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e incluyen exantema, neutropenia, hepatitis y fiebre. Los regímenes alternativos, que también se dan durante 21 días, son
- Pentamidina 4 mg/kg IV 1 vez al día
- Atovacuona 750 mg por vía oral 2 veces al día
- Trimetoprima 5 mg/kg por vía oral 4 veces al día con dapsona 100 mg por vía oral 1 vez al día
- Clindamicina 300 a 900 mg IV cada 6 a 8 horas con primaquina base de 15 a 30 mg/día por vía oral 1 vez al día
La principal limitación de la pentamidina es la alta frecuencia de efectos adversos tóxicos, como hipoglucemia, hipotensión y lesión renal aguda. Se recomienda la corticoterapia adyuvante para los pacientes con PaO2 < 70 mmHg. El régimen sugerido es prednisona, 40 mg por vía oral 2 veces al día (o su equivalente) para los primeros 5 días, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante los próximos 5 días (o 20 mg 2 veces al día) y luego 20 mg por vía oral 1 vez al día durante la duración del tratamiento.
Prevención
Los pacientes infectados por el HIV que han tenido neumonía por P. jirovecii o que tienen un recuento de linfocitos T CD4+ < 200/microL < 200/microL deben recibir profilaxis con TMP/SMX 80/400 mg 1 vez al día; si este régimen no es tolerado, puede utilizarse dapsona, 100 mg por vía oral 1 vez al día, o pentamidina en aerosol, 300 mg 1 vez al mes. Estos regímenes profilácticos también están indicados para muchos pacientes no infectados por HIV con riesgo de neumonía por P. jirovecii.
