Neumonía por aspiración
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Neumonía por aspiración. El término neumonía por aspiración hace referencia al proceso infeccioso que se desarrolla como consecuencia de la aspiración de material contaminado a la vía aérea.
Sumario
Entidades clínicas
Nelson y Lesser distinguen tres entidades clínicas distintas asociadas con la aspiración de material contaminado al pulmón
- Aspiración de material orofaríngeo contaminado. Esta enfermedad, que puede manifestarse por una neumonía necrotizante, un absceso pulmonar o un empiema, es primariamente una infección supurativa resultante del pasaje de un inóculo con alta densidad bacteriana de laorofaringe hacia el tracto respiratorio inferior en un huésped susceptible. La preexistencia de una enfermedad gingivodental predispone a este tipo de infección, asociada con otras condiciones conocidas por incrementar la densidad y patogenicidad de la flora orofaríngea. La bacteriología de la infección pulmonar refleja la flora del sitio de origen, la orofaringe. En la neumonía adquirida en la comunidad de este tipo, los organismos anaerobios juegan un rol importante. Las alteraciones en la flora faríngea en los pacientes hospitalizados explican el diferente perfil bacteriológico de las infecciones nosocomiales, que más frecuentemente son producidas por organismos aerobios Gram negativos y Staphylococcus aureus.
- Neumonía secundaria a la aspiración de jugo gástrico. Aunque las secreciones orofaríngeas pueden entrar al pulmón durante la aspiración de jugo gástrico, la infección rara vez ocurre en este momento. Parecería ser que la dilución de las bacterias por el material gástrico disminuye su concentración a un nivel muy bajo como para producir neumonía. En la forma típica, el paciente se estabiliza o aun mejora luego de la aspiración inicial, pero después se deteriora con nuevos o crecientes infiltrados radiológicos, fiebre y leucocitosis, y aparición de esputo purulento. Aun utilizando métodos diagnósticos invasivos, puede ser difícil establecer la presencia de una infección y distinguir la lesión infecciosa de la no infecciosa.
- Aspiración en el paciente crítico, en particular en asistencia respiratoria mecánica. Los pacientes críticos presentan un riesgo aumentado de aspiración y de neumonía por aspiración. Una serie de factores pueden aumentar el riesgo de aspiración en estos pacientes, incluyendo la posición supina, presencia de gastroparesis e intubación nasogástrica. El reflujo gastroesofágico se produce en los pacientes críticos aun en ausencia de sonda nasogástrica y alimentación enteral. Se ha descrito la presencia de un trastorno de la motilidad gastrointestinal importante, variando entre un retardo moderado en el vaciamiento gástrico y una marcada gastroparesis, en condiciones tales como quemaduras, sepsis, trauma, cirugía y shock.
La aspiración en los pacientes en asistencia respiratoria mecánica constituye otra entidad clínica. En estos casos, las enfermedades de base del paciente, así como las intervenciones iatrogénicas, generalmente conducen al sobrecrecimiento bacteriano en el estómago y el duodeno, así como a una alteración de las defensas pulmonares. La aspiración eventual de este material en la tráquea y los pulmones constituye el mecanismo patogénico más importante de la neumonía asociada a la asistencia respiratoria, siendo los organismos patogénicos de origen intestinal. El riesgo de aspiración es especialmente alto luego de la remoción del tubo endotraqueal, debido al efecto residual de las drogas sedantes, la presencia de una sonda nasogástrica, y la disfunción de la deglución relacionada con alteraciones locales en la vía aérea. Dada su importancia en las unidades de terapia intensiva, este tipo particular de neumonía se analiza en un capítulo individual.
Etiología
Algunos estudios antiguos demostraron la predominancia de bacterias anaerobias en la etiología de la neumonía relacionada con la aspiración que ocurre en la comunidad, así como la alta predominancia de aspiración pulmonar en los pacientes con infecciones pleuropulmonares producidas por anaerobios. Estudios recientes han demostrado que esta proporción de infección por gérmenes anaerobios es mucho menor.
La bacteriología de la neumonía por aspiración está íntimamente ligada con la flora de la cavidad orofaríngea, lo que determina que la etiología de la neumonía por aspiración esté determinada por la situación particular del paciente. Bajo circunstancias normales, la cavidad oral está habitada por 108 bacterias/ml de saliva, con una predominancia de organismos anaerobios. Los individuos con mala higiene dental y gingivitis tienen un nivel de anaerobios superior a 1011 organismos/ml saliva. Los pacientes con hospitalización prolongada y enfermedades de base pueden estar colonizados por bacilos entéricos Gram negativos.
La microbiología de la aspiración depende del tipo de la misma. El-Solh y col. analizaron la etiología bacteriana en 95 pacientes institucionalizados con neumonía por aspiración severa, e investigaron su relación con la higiene bucal. De los 67 patógenos identificados, los bacilos entéricos Gram negativos fueron los más frecuentes (49%), seguidos por bacterias anaerobias (16%) y Staphylococcus aureus (12%). Los gérmenes anaerobios más frecuentemente encontrados fueron Prevotella y Fusobacterium sp. Los bacilos aerobios fueron recuperados en asociación con anaerobios en el 55% de los casos. La bacteriología de la neumonía por aspiración en estos casos parece representar los microorganismos aerobios que colonizan la placa dental o la cavidad orofaríngea en el momento de la aspiración.
Las bacterias aerobias se pueden encontrar como patógenos primarios en aproximadamente el 10% de los casos, o asociados a los anaerobios (40% de casos) e incluyen Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter cloacae y P. aeruginosa. En los pacientes con neumonía desarrollada en los primeros días del ingreso a terapia intensiva, los gérmenes habituales son Streptococcus pneumoniae, S. aureus, E. coli, Haemophilus influenzae y Streptococcus viridans, solos o en combinación.
En los pacientes que adquieren la infección luego de varios días de hospitalización, en particular si están en asistencia respiratoria, los gérmenes son hospitalarios: E. aureus, Serratia marcescens, K. pneumoniae, E. cloacae, P. aeruginosa. Estos datos deben ser tenidos en cuenta, ya que es claro que los pacientes graves tienen una bacteriología particular que se hace evidente cuando desarrollan infección pulmonar.
Fisiopatología
Los distintos tipos de infecciones pleuropulmonares relacionados con la aspiración (neumonitis, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y empiema pleural) deben ser considerados como un proceso único con un continuum de cambios. El estado inicial, neumonitis, consiste en el relleno alveolar con edema y células inflamatorias. La distribución de la lesión es característica, asentando habitualmente sobre los segmentos dependientes, particularmente los segmentos superiores de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; y tendiendo a localizarse sobre la superficie pleural, asumiendo la forma de una pirámide con el apex en el hilio. Normalmente, el material inhalado es eliminado en forma eficaz por la actividad ciliar, la tos y los macrófagos alveolares. Si el mecanismo de protección no es efectivo, se produce la infección. Los tubos endotraqueales dificultan la tos, impiden los mecanismos de clearance pulmonar, y permiten el pasaje de secreciones orofaríngeas hacia el árbol traqueobronquial. En la neumonía que sigue a la aspiración de contenido gástrico, por su parte, el jugo gástrico ácido y las enzimas son los agentes lesionales primarios.
Si no se instala un tratamiento adecuado, el proceso conduce a la neumonía necrotizante o al absceso pulmonar, el último habitualmente circunscripto por un proceso de fibrosis, que minimiza la extensión de la lesión. La extensión pleural de las neumonías por aspiración conduce al engrosamiento pleural o al empiema.
Cuadro clínico
En pacientes con neumonía por aspiración, a diferencia de aquellos con neumonitis por aspiración, el episodio de aspiración generalmente pasa desapercibido. El diagnóstico puede ser inferido cuando un paciente en riesgo de aspiración presenta evidencia radiográfica de un infiltrado en un segmento broncopulmonar característico. En pacientes cuya aspiración se produce en posición recumbente, los sitios más comunes de compromiso son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los segmentos apicales de los lóbulos inferiores, mientras que en pacientes cuya aspiración se produce de pie o en posición semirecumbente, son habitualmente afectados los segmentos basales de los lóbulos inferiores. El curso habitual es el de un proceso neumónico agudo, con hallazgos similares a los de la neumonía adquirida en la comunidad. Sin tratamiento, sin embargo, estos pacientes tienen una alta incidencia de cavitación y formación de abscesos en el pulmón. Luego de la cavitación, se evidencia la presencia de esputo pútrido en el 50% de los pacientes. La hemoptisis también es frecuente. El cuadro clínico se completa con los signos de un proceso neumónico agudo: fiebre, mal estado general, tos seca, y frecuentemente, dolor pleurítico, pero con un comienzo insidioso.
La severidad de la enfermedad varía considerablemente. Los pacientes con absceso instalado, en general, se encuentran moderada o severamente comprometidos.
Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía por aspiración es sencillo cuando se constata la broncoaspiración, en un paciente que tiene una radiografía de tórax previamente normal y subsecuentemente desarrolla una neumonía en una relación temporal con el evento aspirativo. Desgraciadamente, esta secuencia simple no es la habitual.
Los siguientes elementos son importantes para el diagnóstico: demostración de broncoaspiración o presencia de predisposición para ello, enfermedad en los segmentos dependientes, formación de cavitación o empiema, esputo pútrido, enfermedad periodontal o gingivitis, y aislamiento de gérmenes característicos en el material obtenido por una técnica confiable.
Es importante evaluar la estructura y función del mecanismo deglutorio. Ello permite predecir la presencia de una dificultad en la fisiología deglutoria en cualquiera de sus etapas. La evaluación instrumental suplementa la evaluación clínica. La evaluación de la deglución mediante videofluroscopía es el método más comúnmente utilizado para determinar la naturaleza y extensión del desorden deglutorio. En la actualidad se está utilizando con frecuencia la fibroendoscopía para evaluar la fisiología de la deglución y el riesgo de aspiración. Otras técnicas menos utilizadas incluyen la centellografía, la electromiografía y la manometría.
El esputo expectorado no puede ser utilizado para cultivos anaerobios debido a la presencia habitual de este tipo de gérmenes en la flora indígena de la orofaringe, que contaminan el espécimen. La bacteriemia es excepcional, por lo que los hemocultivos rara vez son de utilidad. La aspiración transtraqueal, muy utilizada hace algunos años, se consideró una técnica muy adecuada para obtener material con destino al cultivo para gérmenes anaerobios. La punción directa del área de condensación es una técnica con alto rendimiento y escaso riesgo en pacientes que no están en asistencia respiratoria mecánica.
Los métodos invasivos de obtención de material en los pacientes con neumonía nosocomial, incluyendo el empleo del catéter recubierto o del lavado broncoalveolar a través de broncofibroscopia, son poco útiles para el aislamiento de gérmenes anaerobios.
El diagnóstico de empiema está basado en la demostración de fluido pleural purulento. Los ultrasonidos y la tomografía computada pueden ser muy útiles para la detección y localización de los empiemas, en particular cuando los mismos son loculados. Las características fisicoquímicas y los cultivos adecuados son de alta eficiencia para establecer el diagnóstico correcto en presencia de una colección pleural.
Pronóstico
El pronóstico depende del tipo de proceso patológico de base o predisponente; y en el caso de las neumonías necrotizantes severas, de la celeridad con la cual se instituye una terapéutica apropiada. Los abscesos pulmonares por anaerobios se asocian con una mortalidad de alrededor del 15%. La mortalidad es más elevada en las neumonías agudas producidas por gérmenes aerobios Gram negativos: Pseudomonas y Acinetobacter, o por Staphylococcus aureus. La complicación más común es el empiema, con o sin presencia de fístulas broncopleurales. La mortalidad del empiema alcanza al 5-10%. La infección generalizada se produce ocasionalmente.
Tratamiento
La terapéutica antimicrobiana es la clave del tratamiento. La terapéutica debe ser individualizada, tomando en cuenta la severidad de la enfermedad (forma severa o no severa), donde se adquirió la infección (comunidad o nosocomial), y la presencia o ausencia de factores de riesgo para la colonización con gérmenes Gram negativos multirresistentes.
Es importante utilizar terapéutica prolongada, a efectos de evitar las recaídas; la duración de cada tratamiento debe ser individualizada, pero en general se requieren períodos de 15 a 20 días en la neumonía nosocomial, y hasta tres meses en presencia de abscesos pulmonares por anaerobios. El drenaje es imprescindible en presencia de empiema pleural. El régimen antibiótico debe ser modificado si el paciente tiene una infección severa, si la aspiración fue adquirida en el hospital, o si existen factores de riesgo para colonización por gérmenes Gram negativos, lo que incluye malnutrición, enfermedad severa, coma, intubación, diabetes, cirugía previa, enfermedad pulmonar, empleo previo de antibióticos, hospitalización prolongada, etc. En este contexto, es más probable la infección con gérmenes Gram negativos más virulentos u organismos multirresistentes, lo cual exige una cobertura antibiótica adicional. La situación particular creada por la neumonía asociada a la asistencia respiratoria mecánica se analiza en un capítulo individual.
Fuente
- Lovesio, Carlos. Libro Medicina Intensiva. Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001).
