Oclusión arterial crónica

Oclusión arterial crónica Concepto: .

Oclusión arterial crónica. El síndrome de isquemia crónica es el conjunto de síntomas y signos producidos por una inadecuada irrigación arterial que, de forma progresiva, se ha establecido en las extremidades.

Etiología

Sin duda alguna, la causa más frecuente de isquemia crónica de los miembros es la aterosclerosis. Esta enfermedad constituye hoy en día una de las plagas modernas, siendo la morbilidad y mortalidad de la misma impresionante. Afecta más frecuentemente a varones, dándose la mayor incidencia en el sexto y séptimo decenio de la vida. Se consideran factores de riesgo la hipertensión, la hipercolesterolemia, el tabaco y la diabetes mellitus entre otros.

Clínica

El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente, que se define como la aparición de dolor, calambre o entumecimiento en los músculos, que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el reposo. La explicación es sencilla, ya que con el esfuerzo hay una desproporción entre la sangre que necesitan los músculos en actividad y la que puede suministrar la arteria enferma. El músculo isquémico duele, por lo que el enfermo se ve obligado a detenerse, y es entonces cuando disminuyen sus necesidades energéticas y circulatorias, desapareciendo el dolor. El paciente vuelve a andar de nuevo, para reaparecer el mismo dolor casi con exactitud matemática a una distancia determinada. A veces se puede confundir con la llamada pseudoclaudicación, debida a estenosis del canal vertebral lumbar, diferenciándose en que ésta aparece en cualquier postura erecta (tanto al estar de pie como al caminar), no se alivia al detenerse y requiere sentarse o acostarse para aliviar los síntomas.

La claudicación es distal a la localización de la lesión obstructiva. Generalmente el dolor se localiza en la pantorrilla, porque casi siempre las oclusiones son femorales o femoropoplíteas. Si el dolor lo refiere en el muslo, nos indicará que la oclusión es a nivel de ilíaca, y si es más alto, en muslos o zona glútea, la oclusión es casi con seguridad ilíaca bilateral o aortoilíaca (síndrome de Leriche).

Llama la atención la dificultad que tienen estos enfermos para cicatrizar sus heridas y estas se infectan con mayor facilidad. Esto se explica porque en la reparación tisular es necesario un mayor aporte sanguíneo que no es posible lograr por el estado de isquemia crónica.

Si la enfermedad progresa, aparece el llamado dolor de reposo, de predominio nocturno. En esta fase, el paciente nos cuenta que pasa las noches en vela por el intenso dolor que refiere a nivel de los dedos o en el pie y que se alivia al colocarlos en posición declive al ser mayor la presión de perfusión, por lo que estos pacientes duermen sentados con las piernas colgando. Este dolor en reposo es indicativo de la obstrucción de un tronco arterial importante con muy escaso desarrollo de circulación colateral.

La evolución de la enfermedad puede describirse según la clasificación de Fontaine en cuatro fases o estadios. La isquemia crítica equivaldría los grados III y IV de dicha clasificación.

Formas clínicas según su localización. Según donde esté localizado el nivel de la lesión, reconoceremos diferentes cuadros clínicos:

1. Obliteración aortoilíaca (síndrome de Leriche). Se entiende por síndrome de Leriche a la patología obstructiva de la bifurcación aortoilíaca. Según la describió Leriche a comienzos de 1.940, los síntomas típicos consisten en claudicación intermitente que afecta la pantorrilla, muslos y glúteos e imposibilidad de erección estable del pene por insuficiencia circulatoria de los cuerpos cavernosos. En la exploración física destaca la ausencia de pulsos femoral y periféricos, así como la atrofia global de los dos miembros inferiores, junto a palidez y frialdad de piernas y pies. Esta forma clínica es de presentación precoz (entre los 35 y los 55 años), siendo la causa más frecuente de claudicación en los adultos jóvenes.
2. Obliteración femoropoplítea. Esta localización es la más frecuente, representando más de la mitad de los casos. El sitio más frecuente de oclusión aterosclerótica en las extremidades inferiores es a nivel de la arteria femoral superficial en el interior del canal de Hunter. Su traducción clínica viene dada por la típica claudicación intermitente de la pantorrilla. A la exploración física se encuentra un pulso femoral normal, pero no se palpan los pulsos o están disminuidos a nivel de la arteria poplítea, tibial posterior y pedia (MIR 99-00, 259).
3. Obliteración tibioperonea o distal. Es más frecuente en ancianos, diabéticos y en la tromboangeítis obliterante. La traducción clínica consiste en claudicación del pie. La ausencia de pulsos es a nivel de los troncos por debajo de la arteria poplítea. El pronóstico es malo, ya que hay pocas posibilidades de establecer un buen círculo colateral.

Exploración física

La anamnesis y la exploración física son de extrema importancia para establecer en gran número de casos el diagnóstico de isquemia de una extremidad y para valorar su gravedad y topografía.

La maniobra más importante en la exploración física es la palpación de los pulsos arteriales. Se examina la pulsatilidad en todos los lugares accesibles: en la extremidad inferior a nivel de la ingle para la femoral común, detrás de la rodilla para la poplítea, en el dorso del pie para la pedia y en la región retromaleolar interna para la tibial posterior. La ausencia o disminución de intensidad de alguno de estos pulsos nos hará pensar en una afección arterial. Para la extremidad superior exploraremos la subclavia en la región retroclavicular, en la axila la axilar, en el pliegue humeral la humeral y distalmente la radial y cubital. La integridad de la circulación de los arcos palmares, la arteria cubital y la radial se determina mediante la maniobra de Allen. Para su realización se comprime la arteria radial con intensidad uniforme, mientras que el paciente abre y cierra la mano rítmicamente. En general, se observa una ligera y transitoria disminución del flujo, aparente en forma de una coloración rosada de la piel (arteria cubital y arco palmar permeables). En caso de oclusión de la arteria cubital o del arco palmar, aparece una intensa palidez difusa de la mano en su cara interna, que no desaparece hasta después de dejar de comprimir la arteria radial.

Son importantes también los cambios de coloración cutánea y la determinación del tiempo de llenado venoso. Estos cambios se pueden ver espontáneamente o provocar elevando la extremidad a explorar. Así, si existe una falta de irrigación aparecerá una palidez cadavérica en la superficie plantar del pie afecto elevado, y en posición declive, un rubor secundario a la hiperemia reactiva.

Siempre hay que proceder a la auscultación de los vasos, ya que una lesión estenótica puede ser causa de un soplo sistólico.

En presencia de una isquemia crónica la extremidad afectada puede aparecer a la exploración fría y pálida en comparación con la contralateral, y en etapas avanzadas puede observarse atrofia de la piel, caída del pelo y engrosamiento y fragilidad de las uñas de los pies.

La localización de las úlceras es una buena clave para efectuar el diagnóstico diferencial con las úlceras por estasis venosa. Las úlceras por arteriosclerosis suelen presentarse en las partes distales de los dedos, alrededor del lecho ungueal, o bien sobre prominencias óseas, como las cabezas de los metatarsianos, el talón o los maléolos.

Por el contrario, casi nunca hay una ulceración por insuficiencia venosa debajo del nivel del maléolo y aunque a veces son dolorosas, nunca lo son tanto como las arteriales. Cuando una oclusión arterial aguda progresa hasta la gangrena, ésta suele ser “húmeda”, con edema, bullas y coloración violácea. En caso de que sea la crónica la que progrese gradualmente hasta una isquemia grave, lo que ocurrirá será una momificación característica: “la gangrena seca”.

Exploraciones complementarias

Aunque el diagnóstico de la enfermedad oclusiva arterial casi siempre se hace mediante la historia clínica y la exploración física, pueden ser muy útiles ciertas técnicas no invasivas para la valoración objetiva de la gravedad de la enfermedad. Entre éstas se encuentran la técnica Doppler, las medidas de presión segmentaria, la pletismografía y la pruebas de esfuerzo en una cinta sin fin (siendo la caída de la presión y el tiempo de recuperación proporcionales al grado de enfermedad).

• La ecografía permite la visualización del trayecto de los vasos mediante ecografía en modo bidimensional y el análisis de las velocidades de flujo por la onda obtenida mediante la técnica Doppler. En presencia de una estenosis, la velocidad proximal aumenta de forma proporcional al grado de obstrucción.
• El doppler permite estudiar el flujo de los distintos vasos mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de su presión, siendo un método incruento y rápido. Para el estudio de la presión arterial se coloca el manguito de un esfigmomanómetro inmediatamente por encima del punto que hay que explorar y se usa el transductor como si fuese un estetoscopio para registrar el flujo sanguíneo. Normalmente, las presiones arteriales en las piernas y brazos son muy parecidas y, si acaso, algo superiores en el tobillo. En pacientes sin enfermedad arterial, el cociente o índice de presión tobillo/brazo (ITB) es de 1 o mayor. Un ITB inferior a 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica. En presencia de claudicación, la presión arterial de la pierna disminuye y dicho cociente suele estar entre 0.9 y 0,4. Una relación <0,4 corresponde a una isquemia grave con dolor de reposo y pérdida de tejido. Los pacientes con arterias calcificadas a causa de la DM o insuficiencia renal a veces tienen arterias relativamente no compresibles que dan lugar a valores falsamente elevados de ITB.
• La arteriografía consiste en el registro de la imagen radiológica de las arterias tras la administración de un contraste. Por ser una exploración invasiva no debe emplearse como prueba de rutina, pero es un método diagnóstico muy valioso para que el cirujano planifique la estrategia quirúrgica, por lo que se lleva a cabo antes de una posible intervención de revascularización.
• La angiografía obtenida por RMN tiene una gran calidad y su sensibilidad y especificidad es muy parecida a la de la angiografía convencional. Es probable que a medida que aumente su accesibilidad, pueda ser la técnica de elección en la mayoría de los pacientes.

Pronóstico

Los pacientes con claudicación intermitente, pueden permanecer estables durante largos períodos de tiempo. Su supervivencia está limitada por la presencia de enfermedad aterosclerótica a otros niveles: el 50% pueden tener enfermedad en las coronarias y hasta un 30% padecen ateroesclerosis cerebral. La supervivencia a los 5 años es del 70%. En aproximadamente el 10% de los pacientes se requiere una intervención de revascularización y el 5% sufren finalmente una amputación. Estas cifras son mucho mayores en los pacientes que continúan fumando y en los diabéticos (en los que se puede llegar a una tasa de amputación de hasta un 20%).

La mayor parte de las muertes son consecuencia de las secuelas de la enfermedad aterosclerótica vascular en otros lugares y, especialmente en la circulación coronaria y cerebral (entre el 20-30% de los pacientes con arteriopatía periférica tienen lesiones en las arterias cervicales y el 40-60% en las coronarias).

Tratamiento

Hay que partir de la base de que la arteriosclerosis es una enfermedad para la que no hay tratamiento específico, pero sí existen una serie de factores que la favorecen o empeoran. Como se trata de una enfermedad progresiva, el tratamiento tiene que ir encaminado a evitar dicha progresión. Es recomendable restringir las grasas y los productos ricos en colesterol, evitar la obesidad, normalizar la glucemia de los enfermos diabéticos, controlar la tensión arterial y renunciar al hábito de fumar. Esto último es la medida inicial más importante, ya que puede incrementar hasta el doble la distancia de claudicación y condicionar los resultados de cualquier otro tratamiento.

En los pacientes que presentan claudicación intermitente debe recomendarse el dar paseos hasta la aparición del dolor y a continuación descansar, puesto que el ejercicio estimula la formación de circulación colateral.

La higiene de los pies será en extremo superior a la normal. Una herida o infección mínima, que carecería de importancia en una persona sana, en el arterioscleroso puede tener graves consecuencias. Hay que evitar compresiones, como las medias elásticas, ya que reducen el flujo sanguíneo. El calzado ha de ser amplio, evitando así presiones sobre las prominencias óseas. En los pacientes con isquemia en reposo, pueden mejorar la perfusión y el dolor manteniendo en la cama la extremidad algo más baja que el resto del cuerpo.

Respecto al tratamiento farmacológico, los datos actuales indican que la terapéutica con vasodilatadores periféricos no es eficaz en esta enfermedad, ya que se puede producir un fenómeno de “robo” en las arterias enfermas. • La pentoxifilina (una metilxantina) actúa en la microcirculación disminuyendo la viscosidad sanguínea y aumentando la flexibilidad de los hematíes, lo que lleva a aumentar la distancia de marcha, aunque no se observado una mejoría constante en muchos estudios.

• El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa, por lo que aumenta los niveles de AMPc y tiene un efecto antiplaquetario y vasodilatador. Aumenta la distancia hasta la claudicación de manera más eficaz que la pentoxifilina. Su mayor problema estriba en que no se conoce su seguridad en pacientes con insuficiencia cardíaca, en la que otros fármacos inhibidores de la fosofodiesterasa, han demostrado aumentar la mortalidad.
• La medicación antiagregante (aspirina y especialmente el clopidogrel) reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos. El tratamiento anticoagulante se utiliza en el tratamiento de las reagudizaciones (por trombosis o embolia) de la isquemia crónica y en casos de especial trombogenicidad (MIR 96-97F, 55).
• Las estatinas reducen la incidencia de claudicación intermitente y mejoran la duración del esfuerzo hasta la aparición de claudicación, además lógicamente de sus enormes beneficios cardiovasculares.
• Si el paciente tiene cardiopatía isquémica deben administrarse betabloqueantes (no afectan negativamente a la capacidad de deambulación ni a los síntomas en las personas con enfermedad arterial periférica leve a moderada) ya que son cardioprotectores. Se encuentran especialmente indicados antes, durante y después de la cirugía de revascularización de extremidades inferiores ya que mejoran el pronóstico y disminuyen la incidencia de infarto intra y posoperatorio. Los IECA también se recomiendan para reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.

La cirugía de revascularización se reserva habitualmente para los pacientes con síntomas progresivos, graves o incapacitantes, e isquemia en reposo, y para los individuos que por su ocupación deben estar asintomáticos siempre y cuando no respondan a las medidas higienico-dietéticas y farmacológicas previas. Guiándonos por la clasificación de Fontaine, se operarían los grados IIb (claudicación incapacitante), III (dolor isquémico en reposo) y IV (lesiones tróficas). La cirugía tiene como objetivo la restauración del flujo arterial troncular hacia las áreas isquémicas, ya sea actuando directamente sobre la lesión oclusiva (desobstrucción mediante tromboendarterectomía) o soslayándolas mediante una derivación (by-pass) por vía anatómica o extraanatómica. El examen arteriográfico es obligado antes de la práctica de cirugía reconstructiva para comprobar si la anatomía arterial es favorable para la intervención.

Entre las intervenciones no operatorias está la angioplastia percutánea transluminal. Esta técnica permite la dilatación de lesiones aisladas mediante el inflado de un balón en el área estenótica, utilizándose con frecuencia las denominadas prótesis endoluminales (stents), que son sistemas de material expandible que se colocan vía percutánea, permitiendo que, una vez realizada la dilatación, la arteria mantenga su diámetro. La implantación de stent en estas lesiones obtiene una mayor tasa de permeabilidad a largo plazo. Esta técnica es de elección en caso de estenosis u oclusiones cortas (<10 cm) en arterias de mediano o gran calibre, sobre todo en la ilíaca, en donde se consiguen índices de permeabilidad a largo plazo del 90%. Los índices de permeabilidad en la arteria femoral superficial y en las arterias poplíteas son menores.

El enfoque quirúrgico más frecuentemente usado es la realización de by-pass, para solventar el déficit de aporte a las zonas distales a las lesiones obstructivas. En las lesiones proximales, lo más frecuente es el uso de injertos de dacron. Si la lesión asienta en aorta abdominal infrarrenal o en la arteria ilíaca y es extensa, el procedimiento de elección es el injerto aortofemoral o aortoilíaco, generalmente con un injerto de dacron. En caso de que la lesión fuese bilateral, se aplica un injerto en Y, bifurcando ambas ilíacas o femorales comunes.

Una variante de los by-pass lo constituyen los injertos extraanatómicos. Estas técnicas nacen de la necesidad de buscar una alternativa terapéutica válida a la cirugía compleja en pacientes de alto riesgo o cuando las técnicas habituales de revascularización presentan dificultades. Consiste en la implantación de un injerto, ya sea axilobifemoral o fémoro-femoral, a nivel subcutáneo, sin entrar en cavidad torácica ni abdominal. Consiguen una excelente revascularización a cambio de una morbilidad y mortalidad mínimas, estando estas técnicas indicadas en pacientes con alto riesgo por enfermedad asociada grave y edad avanzada, o en aquellos enfermos con escasa expectativa de vida (MIR 98-99F, 65; MIR 96-97, 187).

El tratamiento quirúrgico habitual de la enfermedad femoropoplítea y distal es el bypass. Se suele preferir el injerto venoso, generalmente a expensas de los injertos in situ e inversos de vena safena autóloga, al protésico (de dacron y PTFE), ya que el primero presenta una permeabilidad mayor a largo plazo (60-70% de permeabilidad a los 5 años, frente al 30% de los injertos infrapoplíteos con PTFE). En definitiva, para la mayoría de cirujanos el material de elección en casos de oclusiones muy distales o que obliguen a hacer anastomosis por debajo de la rodilla, es la vena safena interna del propio paciente (MIR 97-98, 123; MIR 95-96, 175).

La técnica quirúrgica de la tromboendarterectomía consiste en la extracción de trombos oclusivos después de la apertura de la arteria junto con la íntima de la misma. Las indicaciones de esta técnica radican en las oclusiones segmentarias, cortas, especialmente en territorio carotídeo y en lesiones cortas o circunscritas a la ilíaca primitiva o a un eje iliofemoral. La endarterectomía tiene la ventaja de que es una técnica más fisiológica, ya que conserva la arteria propia, aumentando su calibre y respetando las vías de circulación colateral y evita la colocación de una prótesis artificial.

Otra forma de tratamiento quirúrgico es la simpatectomía lumbar para producir vasodilatación. Esta técnica es hoy ampliamente cuestionada por los escasos beneficios que proporciona, ya que aunque puede aumentar el flujo en la piel, no lo aumenta en los músculos. Hoy en día se reserva fundamentalmente para pacientes con dolor en reposo sin posibilidades de cirugía arterial directa (MIR 95-96, 170).

Fuentes

• Cardiología y Cirugía Cardiovascular/ Colectivo de autores. T3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.