Onchocerca volvulus
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Onchocerca volvulus: es el agente etiológico de la enfermedad conocida como oncocercosis, enfermedad de Robles o ceguera de los ríos. Esta especie de filaria se transmite por dípteros de la familia Simuliidae, género Simulium.
Sumario
Introducción
Se considera que afecta a 18 000 000 de personas en el mundo, 340 000 con ceguera total y alrededor de 1 000 000 de ellas con una considerable pérdida de la visión, principalmente en África. A pesar de esto, estas cifras se consideran una subestimación del número real de personas con oncocercosis. Debido a alguna de sus manifestaciones clínicas recibe denominaciones locales. Esta Filaria se encuentra distribuida en varios países de África y América. Hay varias formas o cepas distintas del parásito; en África existen la de sabana y la de bosque, que poseen diferencias notables en el cuadro clínico. Por su importancia se estudia separadamente de las filariosis linfáticas como una de las enfermedades priorizadas del ya mencionado Programa Especial para la Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales OMS (PNUD/Banco Mundial / OMS).
Agente etiológico
El agente etiológico es la especie Onchocerca volvulus, llamado también el gusano enrollado, pues los adultos se encuentran de esta forma en nódulos u oncocercomas, por lo general en el tejido conectivo subcutáneo; no obstante, a veces se hallan tan profundamente localizados que no pueden ser palpados con facilidad. Son parásitos filiformes, de un blanco opalescente y romos en ambos extremos. El macho adulto mide de 18 a 45 mm de longitud por 130 a 210 mm de ancho, y la hembra de 30 a 70 mm de longitud por 270 a 450 mm de ancho. Este parásito puede vivir en el hombre hasta 15 años y es capaz de producir microfilarias por 9 años. La microfilaria de Onchocerca volvulus no tiene vaina, sus núcleos no llegan al final de la cola y se encuentran sobre todo en la piel y la conjuntiva corneal. Raramente se han encontrado microfilarias en la sangre periférica, así como en la orina y esputo; pero es un aspecto que se debe tener en cuenta en pacientes con una gran carga parasitaria. No tiene periodicidad.
Ciclo de vida
El parásito adulto, una vez apareado, libera las microfilarias a la piel, que son ingeridas por dípteros del género Simulium. Dentro de estos, las microfilarias migran hacia los músculos torácicos donde ocurren las mudas por un período de 6 a 12 días para convertirse en larvas infectivas, que pueden inocularse en un nuevo hospedero cuando el mosquito vuelve a alimentarse. Dentro del hospedero humano mudan dos veces para llegar al estadio adulto; la primera muda se efectúa entre 3 y 4 días. La muda al estadio adulto ocurre a las 4 ó 6 semanas después. Las primeras microfilarias producidas por hembras adultas pueden aparecer en la piel unos 10 a 15 meses después de la infección.
Patogenia y fisiopatología
Se producen dos procesos patológicos en la oncocercosis. El primero está determinado por los gusanos adultos que se alojan en las uniones de los vasos linfáticos del tejido subcutáneo, y consiste en el desarrollo gradual de una cápsula fibrosa alrededor de los gusanos, lo que ocurre casi invariablemente sin que antes se produzca una reacción inflamatoria aguda; por otra parte, este fenómeno se produce sin que los gusanos mueran. Se trata de una lesión relativamente benigna de escasa importancia clínica en sí misma. El segundo proceso es producido por las microfilarias que eliminan los gusanos hembras en los tumores fibrosos; los embriones escapan hacia los vasos linfáticos de la piel y del tejido celular subcutáneo y circulan en las capas de este tejido. En muchos de los individuos infectados, las microfilarias migran dentro del globo ocular, por lo que se les asocia con la producción de lesiones que son causa de opacificación de la córnea.
Manifestaciones clínicas
Es sumamente amplio el espectro de manifestaciones clínicas de la oncocercosis y existen variaciones geográficas notables; se pueden distinguir signos y síntomas cutáneos, linfáticos, sistémicos y oculares. Estos síntomas pueden coexistir unos con lo otros.
Diagnóstico parasitológico
Microfilarias
La demostración de la presencia de microfilarias típicas en biopsias superficiales de pieles es el método parasitológico o de certeza más utilizado. Es la forma clásica de determinar la prevalencia e intensidad de la infección. Tiene el inconveniente de que no es posible detectar las infecciones prepatentes o algunas tempranas y leves. La técnica empleada es la obtención de muestras de piel mediante una hoja de afeitar, una aguja o un sacabocado (el de Holt es el más utilizado) con un peso nunca menor que 1 mg y nunca menos de dos muestras. Las muestras cutáneas adicionales aumentan la sensibilidad de la técnica. En África, América del Sur y Yemen se deben tomar las muestras de la pantorrilla de los pacientes. En Guatemala y México es necesario efectuar las biopsias adicionales a los enfermos en la región de los hombros, comúnmente por encima de la escápula. Se puede lograr una sensibilidad aún mayor si se toman seis muestras (de ambos hombros, crestas ilíacas y pantorrillas). También se pueden obtener del tejido cercano al borde externo del ojo. Estas pueden indicar el grado de afección ocular, pero no se recomienda este sitio para las biopsias usuales.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico no es difícil en las zonas endémicas, sobre todo cuando los pacientes presentan manifestaciones clínicas como: nódulos subcutáneos, ingle colgante, “piel de leopardo” y atrofia de la piel. El prurito que se produce sin lesiones cutáneas puede ser de origen oncocercósico. Sin embargo, el resto de las lesiones de la piel raramente son patognomónicas. El diagnóstico de la oncocercosis ocular exige una evaluación oftalmológica para determinar la función visual, la presencia de microfilarias intraoculares y alteraciones anatomopatológicas. Las lesiones oculares deben ser diferenciadas de otras de diferente causa. Aunque los exámenes oculares consumen tiempo, exigen técnicas especializadas y la pericia de un oftalmólogo, la demostración de la presencia de microfilarias en el ojo permite emitir un diagnóstico definitivo de la oncocercosis.
Epidemiología
La epidemiología de Onchocerca volvulus, como la de las otras filariosis es la de un parásito transmitido por vectores. Los simúlidos son los únicos vectores conocidos de Onchocerca volvulus tanto en África como en el continente americano. En África y Arabia meridional, los vectores principales son miembros del complejo Simulium damnosum.
Tratamiento
La ivermectina se administra en dosis única de 150 mg/kg, una o dos veces al año. Ha mostrado actividad macrofilaricida después de la administración de 11 dosis a intervalos de 3 meses, pero aún no es considerada eficaz para la eliminación del parásito adulto. No obstante esto, es el fármaco de elección en el tratamiento individual (excepto en la oncodermatitis hiperreactiva). Aunque se deben tomar las precauciones debidas como ya se ha explicado.
La suramina, a pesar de su marcada toxicidad intrínseca y de las complejidades de su administración, sigue siendo el único macrofilaricida recomendado actualmente para el tratamiento de oncocercosis. Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de emplearlo solo para los casos siguientes:
- El tratamiento curativo de determinadas personas en regiones sin transmisión de oncocercosis y de quienes salen de una zona endémica.
- El tratamiento de la oncodermatitis hiperreactiva grave.
La suramina no se absorbe por vía gastrointestinal y causa irritación cuando se administra por vía intramuscular. Por tanto, hay que aplicarla por vía endovenosa. Se emplea una solución a 10 % preparada al momento.
El régimen de tratamiento para la suramina recomendado por el Comité de Expertos de la OMS en oncocercosis, es la administración de una dosis total de 4,0 g de suramina sódica durante 6 semanas a pacientes con un peso corporal de 60 kg o más, distribuida de la siguiente manera:
- Primera semana: 200 mg o 3,3 mg/kg.
- Segunda semana: 400 mg o 6,7 mg/kg.
- Tercera semana: 600 mg o 10,0 mg/kg.
- Cuarta semana: 800 mg o 13,3 mg/kg.
- Quinta semana: 1 000 mg o 16,7 mg/kg.
- Sexta semana: 1 000 mg o 16,7 mg/kg.
- Dosis total: 4 000 mg o 66,7 mg/kg.
Los resultados mejoran al administrar 1,0 g o más, si el régimen es bien tolerado. En las personas de menor peso que el indicado, las dosis se pueden reducir de forma proporcional. Esta es la dosis mínima en la que se conjugan la eficacia antiparasitaria con una incidencia de efectos secundarios aceptablemente baja.
Enlaces relacionados
Fuentes
- Libro: Microbiología y Parasitología Médicas Tomo III por Llop, Valdés-Dapena, Zuazo.
- Microbiología y Parasitología Médicas
