Osteodistrofia renal

Osteodistrofia renal: El deterioro progresivo de la función renal origina cambios hormonales y metabólicos entre los que destacan las alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, del calcio, del fósforo, de la hormona paratiroidea (PTH) y del equilibrio ácido base, así como la acumulación en sangre de un conjunto de factores no bien definidos denominados toxinas urémicas que determinan la aparición de un conjunto de lesiones óseas que se conocen como osteodistrofia renal.

Causas

Es una de las causas de mayor malestar de los enfermos en diálisis, por el dolor óseo y la afectación muscular, y es más acusada, en pacientes de larga evolución en diálisis. Con el trasplante renal, estas lesiones mejoran considerablemente y, aunque no se da su corrección total, en los enfermos que llegaron al trasplante con lesiones severas, sí hay una mejoría evidente. La rapidez con que después del trasplante renal, la PTH vuelve a valores normales, es variable y depende del tamaño que alcanzaron las glándulas que fabrican la PTH, antes del trasplante.

Formas fisiopatológicas de osteodistrofia renal

Enfermedad ósea predominantemente hiperparatiroidea (osteítis fibrosa). Osteomalacia de bajo remodelado. Osteodistrofia urémica mixta (enfermedad ósea paratiroidea con defecto de la mineralización asociado). Enfermedad ósea aplásica o adinámica (reducción de la formación y resorción ósea).

Diferentes tipos de enfermedades

Existe un tipo diferente de enfermedad ósea urémica, que presenta una etiopatogenia específica, y que aparece en pacientes en hemodiálisis de larga evolución, caracterizándose por la aparición de quistes óseos por depósitos de amiloide asociados a microglobulina ß 2.

• Enfermedad ósea de alto remodelado o hiperparatiroidea

Se debe al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Los factores más importantes que contribuyen a su desarrollo son: 1. Disminución de la producción de 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol). El calcitriol se sintetiza en el túbulo renal por la acción de la 1 alfa hidroxilasa a partir de 25(OH)vit D3. La actividad de esta enzima disminuye en la insuficiencia renal al reducirse el número de células renales funcionantes. Al avanzar la insuficiencia renal aparece además el efecto inhibitorio de la hiperfosforemia sobre la síntesis de calcitriol. La deficiencia de calcitriol origina una reducción de la absorción intestinal de calcio, una resistencia ósea a la acción de la PTH y un descenso del número de receptores de vitamina D (VDR) en células paratiroideas que origina una desinhibición de la síntesis de parathormona. 2. Aumento de los niveles de fósforo sérico. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 40 ml/min aparece una hiperfosforemia progresiva. Ésta estimula el desarrollo de hiperparatiroidismo de dos formas: por un lado, favorece la hipocalcemia que estimula la síntesis y secreción de la PTH, y por otro, actúa directamente sobre la célula paratiroidea estimulando la síntesis y secreción de PTH y la proliferación de células paratiroideas. 3. Alteraciones de la regulación de PTH y calcio. Con el avance del deterioro de la función renal, se requieren progresivamente mayores concentraciones de PTH para que ésta eleve la calcemia y, a la inversa, se necesitan calcemias séricas más elevadas para suprimir la secreción de PTH. No obstante, en la mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario es más frecuente la hipocalcemia. Además, se desarrolla una disminución progresiva de la expresión y concentración del receptor sensible a calcio, por lo que la sensibilidad paratiroidea a la calcemia se reduce. 4. Alteración de la regulación de la función de la célula paratiroidea. En la insuficiencia renal crónica avanzada se produce una proliferación de las células paratiroideas, en principio policlonal pero que, a medida que el hiperparatiroidismo se agrava, pasa a ser monoclonal originando una hiperplasia nodular de paratiroides3 que se acompaña de aberraciones cromosómicas y función paratiroidea autónoma.

• Osteomalacia de bajo remodelado

El desarrollo de osteomalacia es un importante componente de la osteodistrofia renal en algunos pacientes. Se caracteriza por la reducción del remodelado óseo, del número de células activas en el remodelado y por un aumento del volumen de hueso no mineralizado. Aunque se venía asumiendo que el déficit de vitamina D era central en el desarrollo de esta enfermedad, la mayoría de los casos actuales parecen estar en relación con la intoxicación por aluminio de estos pacientes. El aluminio tiene un efecto tóxico sobre el metabolismo óseo a través de dos mecanismos, uno indirecto, por inhibir la función paratiroidea y otro, directo, a través de una acción inhibitoria directa del aluminio sobre los osteoblastos y sobre la mineralización. La diálisis peritoneal también parece facilitar el desarrollo de bajo remodelado óseo. En enfermos con enfermedad ósea de bajo remodelado, los niveles de PTH, aunque pueden estar algo elevados con respecto a sujetos normales.

• Osteodistrofia urémica mixta.

Representa la combinación de la enfermedad de alto remodelado con una variedad de bajo remodelado, la osteomalacia. Se caracteriza por la coexistencia de osteítis fibrosa y un incremento del grosor de osteoide típico de osteomalacia. La tasa de mineralización es variable, pero en cualquier caso insuficiente para mineralizar el osteoide depositado.

• Enfermedad ósea adinámica

La enfermedad ósea adinámica o aplásica fue inicialmente descrita en los años ochenta. Hoy en día representa la lesión ósea predominante en los sujetos en diálisis peritoneal (60%) y es casi tan prevalente como la osteítis fibrosa (36% frente a 38%) en los pacientes en hemodiálisis2 . Se caracteriza por una marcada reducción del remodelado óseo, pero, a diferencia de la osteomalacia, sin aumento en la formación de osteoide. La etiología es desconocida. Parecen ser importantes al menos dos factores, el depósito de aluminio (en una minoría de casos) y la excesiva supresión de PTH inducida por el uso de carbonato de calcio y calcitriol. Las concentraciones de PTH pueden ser tan bajas como 8 pmol/l (valores normales 1 a 5,5 pmol/l). Puesto que algunos pacientes tratados intermitentemente con calcitriol desarrollan enfermedad ósea dinámica a pesar de existir un hiperparatiroidismo persistente, se ha sugerido que el calcitriol per se puede suprimir directamente la actividad osteoclástica.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas derivados de la osteodistrofia renal son poco específicos. Incluyen dolor óseo, debilidad muscular, periartritis y prurito. La aparición de miopatía proximal y de fracturas patológicas son más frecuentes en la enfermedad ósea de bajo remodelado, y pueden ser invalidantes. El dolor óseo es difuso, localizado en la región lumbar, caderas, rodillas y tobillos y empeora con la bipedestación. El dolor lumbar puede reflejar la aparición de aplastamientos vertebrales. Con menor frecuencia aparecen fracturas costales espontáneas asociadas a dolor torácico. La miopatía proximal y la debilidad muscular pueden ser los síntomas más invalidantes y persistentes de la osteodistrofia renal. Se manifiestan fundamentalmente por la dificultad para subir escaleras y para incorporarse. Estas manifestaciones también se observan en enfermos con deficiencias de vitamina D por otras causas. El prurito es un síntoma frecuente en enfermos urémicos. Suele mejorar con la instauración de la diálisis, pero se hace persistente y difícil de aliviar en aquellos enfermos con hiperparatiroidismo secundario grave en los que se asocia a hipercalcemia. El mecanismo es desconocido, pero se observa con más frecuencia cuando el producto calcemia × fosforemia (CaxP) es mayor de 70.

Diagnóstico

Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 60- 75 ml/min ya se observan alteraciones del metabolismo fosfocálcico que van a conducir progresivamente al desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. Los signos y síntomas de osteodistrofia renal son tardíos e inespecíficos y de poca utilidad en el diagnóstico diferencial de las formas de osteodistrofia renal de alto y de bajo remodelado. No obstante, el prurito y las calcificaciones son más típicas en el hiperparatiroidismo intenso, mientras que la miopatía proximal de miembros inferiores es más frecuente en formas de bajo remodelado óseo.

Pruebas complementarias

Entre las pruebas complementarias, las concentraciones de calcio y fósforo sérico pueden ser orientativos; así, la existencia de hipercalcemia, una vez descartadas causas medicamentosas o tumorales, sugiere el desarrollo de hiperparatiroidismo autónomo avanzado y suele asociar niveles muy elevados de PTH. Por el contrario, una hipercalcemia con niveles de PTH modestamente elevados o normales debe hacernos sospechar la presencia de enfermedad ósea de bajo remodelado y obliga a descartar sobrecarga alumínica. No obstante, como ya se ha mencionado, la hipocalcemia suele ser la manifestación más frecuente de hiperparatiroidismo secundario leve o moderado.

Fuentes

• insuficiencia-renal.org/04osteodistrofia.htm
• osteodistrofiarenal.blogspot.com/
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