Osteomielitis

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Osteomielitis
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Osteomielitis. Inflamación de un hueso y su médula ósea, producida por infección. En los casos agudos, los agentes más frecuentes son los microorganismos piógenos (formadores de pus) como el estafilococo hemolítico. Existen formas crónicas que pueden ser provocadas por tuberculosis, sífilis y otros microorganismos.

Con mayor frecuencia resultan afectados los huesos largos tubulares de brazos y piernas. La destrucción ósea puede ser muy extensa si no se hace un diagnóstico rápido y se inicia el tratamiento. La fase aguda se caracteriza por una reacción inflamatoria con formación de pus. La osteomielitis persistente tiende a hacerse crónica y muestra intentos de reparación combinados con destrucción tisular continua. La evolución clínica aguda se caracteriza por fiebre, escalofríos, leucocitosis y síntomas locales de inflamación como dolor, tumefacción y enrojecimiento de la parte afectada.

Clasificación

La clasificación se puede hacer según un gran número de criterios (etiología, patogenia, localización, evolución, etc.), pero las más utilizadas son la patogénica de Waldvogel, que considera tres clases: hematógena, por contigüidad y asociada a insuficiencia vascular; y la de Cierny y Mader que establece doce grupos combinando la localización anatómica y la situación del huésped, y cuyo propósito es estandarizar el tratamiento.

Etiología

  • La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producido por hongos (generalmente en el contexto de una infección sistémica). Varía según la edad.
  • Staphyloccocus aureus es el principal patógeno en todas las edades, ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas.
  • El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemolítico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos). Haemophilus influenzae puede ser responsable de OA en niños no vacunados.
  • En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli).
  • En zonas de punción a nivel plantar el principal patógeno implicado es Pseudomonas aeuruginosa y también otros bacilos gramnegativos. Es frecuente en mayores de 6 años.
  • En niños con anemia de células falciformes deberá investigarse la presencia de Salmonella.
  • Deben sospecharse otros microorganismos según la patología de base y la puerta de entrada. Además de los neonatos y de los pacientes con drepanocitosis, existen otros grupos de riesgo: hemodializados, con fracturas cerradas o con osteomielitis multifocal crónica recurrente.

Tipos de osteomielitis

Osteomielitis Aguda Hematógena

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, antrax, celulitis, etc.

Patogenia

El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto.

El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus.

El pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subperióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico.

En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2).

Clínica

Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo.

Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco.

En la práctica es difícil que llegue de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los hemocultivos pueden ser psotivos en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad, la radiografía es negativa, la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo.

Osteomielitis crónica hematógena

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

Clínica

Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas.

En la radiografía encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de huesos más densos y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior.

Osteomielitis crónica primitiva – Formas especiales

Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.

Tres formas principales:

Absceso de Brodie: Forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo.

Osteomielitis Esclerosante de Garre: Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido. Tiene diagnóstico diferencial con el tumor de Ewing.

Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier: Absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar.

Infecciones tíficas del aparato locomotor a nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina.

Infecciones brucellósicas del aparato locomotor en la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a la radiografía aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, sólo en casos rebeldes a la terapia médica.

Fuentes

  • Fondo Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, 2002.
  • Cirugía Ortopédica y Traumatología" Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
  • Infecciones Osteoarticulares y de Partes Blandas
  • Artículo: Infectología. Disponible en: "aeped.es".
  • Raulporras16. Raul E. Porras Serna. Artículo: Osteomielitis. Disponible en: "www.monografias.com".
  • Artículo: Tercera sección. Infecciones oseas y articulares. Disponible en: "escuela.med.puc.cl".