Pólipo uterino
| ||||||||
Pólipo uterino. Es una tumoración o excrecencia que protruye en la cavidad uterina, a la cual se une a través de un tallo o pedículo. El pólipo endometrial (el endometrio es la capa que reviste el interior de la cavidad uterina) propiamente dicho, está recubierto de epitelio y formado por una cantidad variable de estroma, glándulas y vasos sanguíneos. Aunque suelen aparecer en la luz del útero, en ocasiones se localizan en el cuello del mismo o en la vagina.
Sumario
Descripción
Constituyen la patología benigna más frecuente en mujeres con sangrado uterino anormal o infertilidad, siendo éstos dos de los principales síntomas que producen. Sin embargo, un elevado porcentaje de pólipos endometriales son asintomáticos.
Aunque generalmente son benignos, en un 0,5-1% de los casos pueden malignizarse, especialmente durante la menopausia. El riesgo de malignidad del pólipo endometrial en la postmenopausia es variable y está relacionado con el sangrado uterino anormal. En los casos asintomáticos el riesgo es mínimo.
Pueden ser únicos o múltiples, pediculados o sésiles (amplia base de implantación), y de diferentes tamaños (desde unos pocos milímetros a varios centímetros). Algunos pólipos son muy pequeños y no influyen sobre la fertilidad, pero otros pueden dificultar tanto el traslado de los espermatozoides, como la implantación del embrión.
En cuanto al diagnóstico, la histeroscopia es un método sencillo, seguro y efectivo, que permite observar y extirpar el pólipo para su posterior estudio, combinando así diagnóstico y tratamiento en una misma técnica. También se dispone de la ecografía transvaginal y de la histerosonografía, pero estas pruebas son exclusivamente diagnósticas.
Epidemiología
La frecuencia real de los pólipos endometriales es desconocida, ya que como muchos de ellos no dan síntomas numerosas mujeres los presentan sin saberlo. Se estima que su prevalencia oscila entre un 10 y un 24% de la población general.
Se ha descrito su presencia en edades comprendidas entre los 12 y los 81 años, aunque el tramo más frecuente de aparición es entre los 40 y los 65 años de edad. Son extremadamente raros entre las adolescentes.
Entre los pólipos que producen síntomas, la prevalencia se incrementa con la edad, y parece ser mayor en mujeres premenopaúsicas que en mujeres postmenopaúsicas.
Causas
Aunque se han propuesto numerosos mecanismos moleculares para explicar el desarrollo de los pólipos endometriales (hormonales, genéticos, etcétera), la causa específica que los produce no es bien conocida. Sin embargo, existen una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de desarrollar pólipos uterinos:
- Estrógenos: niveles altos de estas hormonas sexuales femeninas en sangre aumentan el riesgo de desarrollar pólipos endometriales. Los estrógenos son producidos fundamentalmente por los ovarios y, en menor medida, por las glándulas suprarrenales. Durante el embarazo, la placenta también tiene la capacidad de sintetizarlos.
- Tamoxifeno: es un fármaco de eficacia demostrada utilizado en el tratamiento del cáncer de mama. Entre un 2-36% de las mujeres postmenopaúsicas tratadas con este fármaco pueden desarrollar pólipos uterinos.
- Tratamientos hormonales en mujeres postmenopaúsicas.
- Edad: a mayor edad, mayor riesgo.
- Obesidad e hipertensión arterial: aunque algunos autores consideran que son factores de riesgo para desarrollar pólipos uterinos, los últimos estudios parecen concluir que, aisladamente, no pueden ser considerados factores de riesgo para la aparición de los mismos.
- Algunas enfermedades no muy comunes, como el síndrome de Lynch o el síndrome de Cowden, se asocian a un mayor riesgo de desarrollar pólipos endometriales.
Síntomas
Los pólipos endometriales pueden ser asintomáticos, de hecho muchas veces son descubiertos de forma casual durante exploraciones rutinarias realizadas a la mujer, como el examen pélvico, la ecografía pélvica o la histeroscopia.
Cuando los pólipos uterinos producen síntomas, sus manifestaciones más frecuentes son:
- Sangrado uterino anormal: este proceso, descrito frecuentemente por las pacientes como sangrado vaginal, es el síntoma más común y ocurre en un 64-88% de las mujeres con pólipos.
La hemorragia uterina puede manifestarse de diferentes formas:
- Menorragia: períodos menstruales demasiado abundantes.
- Metrorragia: sangrado no relacionado con la menstruación. Generalmente el volumen del sangrado no suele ser muy grande. Es el síntoma más frecuente en mujeres premenopaúsicas con pólipos endometriales, siendo también una forma muy común de presentación en mujeres postmenopaúsicas.
- Sangrado vaginal después de mantener relaciones sexuales.
Todas aquellas mujeres que presenten un sangrado uterino anormal requieren evaluación por parte de su médico para descartar enfermedades graves como el cáncer de endometrio.
Como consecuencia de las frecuentes hemorragias es común la aparición de anemia. En toda mujer asintomática que presenta anemia en la analítica, hay que descartar los sangrados uterinos como posible causa de ésta.
- Infertilidad: los pólipos de gran tamaño o pólipos múltiples disminuyen la probabilidad de embarazo (alteran el transporte de los espermatozoides y el proceso de implantación del embrión); de hecho, no es raro su diagnóstico en mujeres que se someten a pruebas médicas por infertilidad.
- Dolor: cuando los pólipos son grandes pueden prolapsarse y asomar por el orificio del cuello uterino, ocupando parte de la vagina, y produciendo dolor por dilatación cervical. En estos casos la hemorragia puede ser más intensa. Además, pueden conllevar alteraciones en la vida sexual de la mujer.
- Abortos recurrentes.
La gravedad de los síntomas depende del tamaño, la localización, y el número de pólipos presentes.
Diagnóstico
Además de la anamnesis (entrevista clínica realizada por el médico sobre la sintomatología del paciente) y de la exploración física de la paciente (incluyendo el examen pélvico), los procedimientos para diagnosticar los pólipos uterinos pueden incluir las siguientes pruebas:
- Ecografía transvaginal: es la prueba de imagen de elección para la evaluación de una mujer con sangrado uterino anormal. Para realizar esta prueba, el médico introduce la sonda del ecógrafo en la vagina de la mujer para poder examinar sus órganos reproductivos. Es una prueba barata, sencilla e indolora, aunque algo molesta, y que generalmente permite establecer un diagnóstico claro. Sin embargo, en algunos casos pueden ser necesarias pruebas adicionales.
- Histerosonografía: consiste en la realización de una ecografía después de distender la cavidad uterina con suero fisiológico o agua destilada, facilitando así la evaluación del endometrio. Resulta de gran utilidad en el diagnóstico de los pólipos endometriales, siendo más efectiva que la ecografía transvaginal. Además, permite la visualización de los anejos uterinos.
- Histeroscopia: es el método diagnóstico de confirmación. Consiste en la introducción de una cámara microscópica a través de la vagina y el cuello del útero, con el fin de visualizar de forma directa cualquier anormalidad en la cavidad uterina. La histeroscopia permite la toma de biopsias del pólipo y, si es posible, su extirpación de forma ambulatoria.
Cuando los pólipos son muy numerosos o presentan gran tamaño, no es posible realizar estos procedimientos de forma ambulatoria, debiéndose realizar de forma hospitalaria en el quirófano.
Tras la biopsia o extirpación completa del pólipo es fundamental analizar una muestra de éste al microscopio para descartar la presencia de malignidad. Los pólipos endometriales normalmente son benignos, pero dado que un pequeño porcentaje pueden estar relacionados con la aparición de cáncer, resulta imprescindible su análisis anatomopatológico. Además, esto condicionará su manejo posterior.
Tratamiento
Una vez diagnosticado el pólipo uterino, el tratamiento de elección es quirúrgico, bien mediante legrado o raspado uterino o, mejor aún, mediante resección por histeroscopia, que permite la extirpación del pólipo de una manera más controlada. La histerectomía (extirpación del útero completo) puede ser una alternativa en mujeres perimenopaúsicas cuando el análisis microscópico de los pólipos sugiera riesgo de malignidad.
La polipectomía (extirpación del pólipo) está indicada ante cualquier pólipo endometrial sintomático. El objetivo de este procedimiento es doble: por un lado consigue eliminar o disminuir los síntomas y, por otro, permite obtener una muestra del tejido para analizarlo, ya que los pólipos uterinos sintomáticos tienen más riesgo de ser malignos.
De forma esquemática, la actitud a seguir cuando se detecta un pólipo endometrial es la siguiente, si bien hay que individualizar en cada caso:
- Mujeres premenopaúsicas:
- Sintomáticas: polipectomía (extirpación del pólipo). - Asintomáticas: aunque los pólipos no produzcan síntomas, es necesaria su extirpación en determinadas circunstancias como pólipos de más de 1,5 cm de diámetro, pólipos múltiples, pólipos que se prolapsan (que descienden) a través del cérvix uterino, e infertilidad, ya que se considera que éstas aumentan el riesgo de evolución hacia malignidad.
- Mujeres postmenopaúsicas: den o no síntomas, se recomienda la extirpación de todos los pólipos endometriales en este grupo de mujeres, ya que su riesgo de malignización es alto.
- Mujeres que se encuentran en tratamiento con tamoxifeno: el manejo de estas pacientes es muy complejo, por lo que es importante tratar cada caso de forma individual.
En base a recientes estudios científicos se recomienda que toda paciente que tome tamoxifeno y presente síntomas debe ser estudiada mediante histeroscopia y biopsia endometrial dirigida. Si la mujer se encuentra asintomática debe seguir un control anual con ecografía transvaginal, pero si se observa un engrosamiento endometrial sería recomendable la realización de una histerosonografía y evitar la histeroscopia quirúrgica. La ecografía transvaginal en mujeres que toman tamoxifeno no es especialmente fiable, debido a la aparición de numerosos falsos positivos (la prueba determina que la mujer presenta enfermedad cuando realmente no la tiene). Si tras esta prueba continúa la sospecha de patología endometrial, sí resultaría necesaria la realización de histeroscopia con toma de muestras, decidiendo el manejo más adecuado en función de los resultados.
Si existe riesgo de malignidad se aconseja suspender el tratamiento con tamoxifeno y, si se ha de seguir con el mismo, habría que plantear a la paciente la posibilidad de una histerectomía.
Prevención
Resulta muy complicado establecer unas medidas preventivas frente a la aparición de los pólipos uterinos, ya que no se conoce cuáles son sus causas.
Las únicas medidas preventivas disponibles serían evitar en la medida de lo posible los factores de riesgo anteriormente descritos, que aumentan la probabilidad de desarrollar pólipos endometriales. Sin embargo, en muchas ocasiones (terapia hormonal sustitutiva, tratamiento con tamoxifeno) esto no es posible, pues el beneficio de esas sustancias supera al riesgo, por lo que resulta fundamental que la mujer realice revisiones periódicas con su ginecólogo para la detección precoz de este problema.
