Paludismo

Paludismo Clasificación: No transmisible Agente transmisor: Mosquitos del género Anophe Forma de propagación: Por la Picadura del Mosquito

Paludismo. El término malaria (paludismo) proviene del italiano medieval "mala aria" (mal aire), y en castellano se le llama también paludismo, del latín "palus" (pantano). Es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium. Es la primera en importancia de entre las enfermedades debilitantes, con más de 210 (actualmente) millones de casos cada año en todo el mundo.

Generalidades

El paludismo o malaria es una enfermedad producida por una de las cuatro especies del protozoo del género Plasmodium. Actualmente constituye una de los principales problemas de salud en muchos países del continente africano, asiático y americano. Es una de las principales causas de muerte en la población, tanto infantil como adulta, en éstos continentes. El paludismo mata entre 1,5 y 2,7 millones de personas cada año y otros 300-500 millones contraen la enfermedad, a menudo en forma grave. Más de 1 millón de los que mueren son menores de 5 años; el resto son principalmente mujeres en su primer o segundo embarazo, niños mayores, adultos jóvenes y viajeros no inmunizados. La inmensa mayoría se produce en el África tropical. El paludismo, particularmente grave en los países más pobres y en las poblaciones que viven en condiciones más difíciles y precarias, socava la salud y el bienestar de las familias, pone en peligro la supervivencia y la educación de los niños, debilita a la población activa y empobrece a las personas y los países.

Agente causal

Plasmodium falcíparum ( fiebre terciana maligna) Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna) Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna) Plasmodium malariae (fiebre cuartana)

Transmisión

Mosquitos de género Anophe

En condiciones naturales se produce a través de la picadura de la hembra anophelina de mosquitos infectados. Sin embargo existen otros mecanismos por los cuales la infección puede trasmitirse. Ellos son las transfusiones de sangre, el uso de jeringuillas infectadas, la vía placentaria y los trasplantes de órganos.

Ciclo evolutivo

Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se desarrolla en el humano, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. De acuerdo a la definición de huéspedes definitivos e intermediarios, según el tipo de reproducción del parásito, sexual o asexual, el mosquito es, en ésta parasitosis, huésped definitivo y el hombre huésped intermediario.

Ciclo esporogónico

Se efectúa en las hembras de mosquitos del género Anopheles , que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados respectivamente microgametocitos y macrogametocitos. Estas formas sexuadas entran al estómago del mosquito, los microgametocitos comienzan el proceso de exflagelación, en el cual la cromatina se divide en varios fragmentos, alrededor de 8, que se localizan en la periferia del parásito y originan formas flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. Los macrogametocitos maduran y se transforman en macrogametos, en cada uno de éstos se forman 1-2 cuerpos polares que se mueven a la superficie del parásito para recibir un microgameto que lo fecunda.

Ocurre así la fusión de sus cromatinas, para conformar el huevo o zigote. Este se transforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente 20 micras de longitud, llamada ooquinete, la cual penetra la pared del estómago del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular. Allí crece y se forma el ooquiste que es redondeado, el cual al llegar a su maduréz alcanza un tamaño aproximado de 50 micras. En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma para constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoítos y se disemina por todo el cuerpo del mosquito, pero se localizan preferentemente en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados durante una nueva picadura.

Ciclo esquizogónico

El ciclo en el hombre comienza con la penetración intracapilar de los esporozoítos a través de la piel. Estas formas parasitarias son fusiformes, móviles, de aproximadamente 14 micras de longitud, que rápidamente pasan a la circulación, donde permanecen alrededor de unos 30 minutos antes de invadir los hepatocitos. Existen dos etapas de reproducción esquizogónica, la pre-eritrocítica y la eritrocítica.

Mosquito infestado con malaria

La vida dentro del mosquito es una carrera contra el tiempo, porque el período que tarda el parásito en crecer y desarrollarse es parecido al promedio de vida del insecto. Ese período es más largo en los entornos más fríos y se acorta cuando la temperatura aumenta. Así pues, la supervivencia del parásito está pendiente de un hilo, y si la temperatura promedio desciende por debajo de un determinado punto, el mosquito suele morir antes de poder transmitir el Paludismo. Es por eso que el Paludismo constituye una amenaza tan grande para la salud en las zonas tropicales y no en los países más fríos o altitudes mayores (donde la temperatura es mayor). Por tanto una de las muchas amenazas que plantea el calentamiento del planeta es que podría ampliarse el territorio en que el paludismo es un problema de salud.

Manifestaciones clínicas

Dependen de la especie del parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. En un pequeño número de pacientes aparecen síntomas prodrómicos varios días antes; el paciente se siente incómodo, con cefalea ocasional, mialgias, vómitos, astenia, fatigas y fiebre ligera. El ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por escalofríos y seguidos de intensa sudoración. Estos paroxismos se repiten cada 48 - 72 horas, según la especie de Plasmodium, al ocurrir la liberación de los parásitos por lisis de los eritrocitos. Algunas veces existen formas mixtas, con la presencia de diferentes especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad de la fiebre.

Con frecuencia se presentan cuadros atípicos. La enfermedad tiende a la cronicidad, etapa que se caracteriza por períodos de latencia, con etapas de recaídas y recrudescencias. Se produce entonces anemia y esplenomegalia. El período de incubación es comúnmente de 10 - 14 días, pero se acorta o prolonga según el número de parásitos inoculados, la especie de Plasmodium y la inmunidad del hospedero. Cuando los parásitos penetran al organismo a través de transfusiones de sangre, el período de incubación puede acortarse hasta 48 - 72 horas, pero también puede prolongarse más de lo común si la parasitemia es muy baja; en éstos casos no ocurren ciclo pre-eritrocitarios.

Complicaciones

• Malaria por P. falcíparum: El término malaria severa implica una infección con manifestaciones clínicas y complicaciones que potencialmente son fatales. La edad y el estado inmunitario afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad. Las afectaciones más frecuentes son:
• Hiperparasitemia
• Malaria cerebral
• Insuficiencia renal
• Fiebre biliosa hemoglobinúrica
• Anemia severa
• Edema pulmonar
• Ictericia y daño hepático
• Hemorrágia
• Hipertermia
• Deshidratación
• Hipoglicemia
• Infecciones asociadas (frecuentemente por Salmonellas y F. tifoidea).
• Malaria por P. vivax y P. ovale: Casi siempre son de evolución benigna y sólo se consideran graves y posiblemente mortales cuando:
• Ruptura esplénica (evento raro en pacientes con esplenomegalia)
• Daño hepático y hepatitis inespecífica
• Trombocitopenia y anemia severa
• Malaria cerebral que ha sido reportada en muy escasos pacientes (casos no bien documentados)
• Malaria por P. malariae: Es la especie más antigua de las que parasitan al hombre por lo que la adaptación al huésped es mayor y por tanto es la más benigna. Ocasionalmente se encuentra como complicación un síndrome nefrótico de causa inmunológica y principalmente en niños.

Malaria en los niños

La enfermedad es más severa en los niños que en los adultos. Es notoria la anorexia y los cambios del comportamiento con gran irritabilidad y sueño irregular. Son más susceptibles a las complicaciones graves con un alto porcentaje de mortalidad y la permanencia de secuelas también es muy frecuente.

Hematies destruidos

Un aspecto demográfico importante del impacto del Paludismo cuando se combina con enfermedades infantiles es el hecho, fácilmente observable, de que los niños nacidos en determinados meses del año a menudo tienen una mayor probabilidad de sobrevivir. Las tasas más altas de fallecimientos corresponden de ordinario a quienes nacen entre 3 y 6 meses antes de la principal estación de transmisión del parásito. De los 3 a los 6 meses los bebés pierden la mayor parte de la inmunidad materna, pero probablemente no han padecido aún ninguna infección que cimiente su inmunidad personal adquirida.

Si la estación culminante del Paludismo coincide con la prevalencia estacional de una o más de las enfermedades infantiles habituales, el impacto es todavía mayor. Antes de que existiera una amplia disponibilidad de medicamentos antipalúdicos, en algunas zonas muy endémicas existía un peculiar ejemplo del impacto social de la enfermedad. A menudo se esperaba al primer año de vida para ponerle nombre a los niños debido a la frecuencia con que fallecían en los primeros 12 meses de vida.

Malaria en embarazadas

El paludismo, plaga de la maternidad, puede cursar con complicaciones graves e incluso el fallecimiento de la madre durante el embarazo, así como frustrar el desarrollo del bebé antes y después del parto y con mucha frecuencia provocar su muerte. En zonas muy endémicas, la frecuencia de las infecciones ayuda a conseguir la inmunidad natural, aunque con un costo enorme. En zonas en que el Paludismo sólo se presenta de tarde en tarde, la frecuencia de nuevas infecciones no permite que la población mantenga un elevado nivel de inmunidad; el resultado es que muchas personas de todas las edades se ven gravemente afectadas cuando se produce la epidemia. Las no inmunes y especialmente las primigrávidas son más susceptibles a la enfermedad severa y a tener abortos y mortinatos. El secuestro placentario de los parásitos produce interferencia en la nutrición del feto. La madre desarrolla con frecuencia edema pulmonar e hipoglicemia. Puede ocurrir muerte fetal o parto prematuro con bajo peso al nacer. Es poco frecuente la malaria congénita. Durante el embarazo es más frecuente la aparición de las complicaciones descritas anteriormente en cada especie.

Diagnóstico

El método más frecuente es la realización de la gota gruesa, el cual está disponible en cualquier unidad de atención primaria de Cuba. Mediante éste se realiza el diagnóstico microscópico del parásito en sangre. Otros métodos son:

• Detección del parásito de la malaria en el mosquito por observación microscópica.
• Detección del parásito de la malaria en el mosquito por métodos inmunológicos.
• Inmunodiagnóstico de malaria.

Tratamiento

El principio fundamental del tratamiento antimalárico es el evitar la aparición de complicaciones mediante una terapéutica rápida, eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que una lámina negativa de gota gruesa no excluye la posibilidad de infección por Plasmodium por lo que será necesario en ocasiones repetir el examen varias veces. Tener en cuenta los criterios de malaria grave o complicada ante todo caso positivo y clasificar al paciente según las manifestaciones clínicas o dependiendo del resultado de la gota gruesa. Por tanto debemos considerar un paciente potencialmente grave a todos aquellos casos que presenten una o varias complicaciones de la infección por malaria independientemente de la especie. Además debemos tener en cuenta la parasitemia y dependiendo de ésta clasificaremos el ataque de la siguiente forma:

Tipos de tratamientos en las infecciones por Plasmodium spp

Tratamiento quimioprofiláctico: Es aquel que se comienza cuando una persona va de un área no endémica a un área endémica. Se comienza dos semanas antes de partir hacia la zona endémica y se realiza con un esquizonticida hemático de forma permanente (2 veces por semana) según la especie que esté presente en el área. Se mantiene por 2 años. Si la permanencia en el área es mayor se suspende a partir de ese momento.

Tratamiento supresivo: Es aquel que se realiza en un área endémica con el objetivo de suprimir los síntomas pero no para eliminar la infección. Por tanto se utiliza un esquizonticida hemático a las dosis recomendadas para el ataque agudo según la sensibilidad de la especie presente en el área.

Tratamiento radical quimioprofiláctico: Se realiza cuando una persona va de un área endémica a un área no endémica. Son personas que clínicamente no están enfermas o que la gota gruesa practicada al arribo es negativa. El tratamiento debe hacerse en éste caso con una combinación de esquizonticida hemático y esquizonticida tisular, ambos a dosis standard sin tener en cuenta el peso de la persona. Tener en cuenta la especie y la posibilidad de resistencia a los antimaláricos

Tratamiento radical curativo: Se realiza cuando una persona va de un área endémica a un área no endémica. Son personas que clínicamente están enfermas o la gota gruesa practicada al arribo es positiva. El tratamiento debe hacerse en éstos casos con una combinación de esquizonticida hemático y tisular a las dosis que correspondan según el peso actual de la persona en cuestión, dependiendo de si en la zona de procedencia de la persona hay resistencia a los antimaláricos habituales o no y de la especie diagnosticada.

Vacunas contra la Malaria

Durante la última década se ha avanzado mucho en la búsqueda de una vacuna contra el paludismo. La exposición natural a la Malaria induce una inmunidad parcial en el hombre, pero las reinfecciones reiteradas permiten mantener esa inmunidad. Se ha comprobado que los esporozoítos inactivos son muy eficaces como inductores de la inmunidad en el ser humano. Desafortunadamente, no es posible producir esporozoítos inactivos en las enormes cantidades requeridas para utilizarlos como método viable de vacunación.

Sin embargo se dispone hoy de nuevas tecnologías. Por ejemplo, la tecnología de vacunas de ADN nos permite identificar prometedoras moléculas inmunogénicas con una rapidez mucho mayor, y eso amplía considerablemente el número de vacunas potenciales. Se empieza a disponer de nuevos adyuvantes sustancias neutras que potencian la respuesta inmunitaria del organismo a los antígenos para uso clínico. Se están desarrollando además otros sistemas de administración (vectores vivos como Salmonella o el virus vaccinia) portadores de secuencias genéticas de antígenos, y vacunas de ADN que se han empezado a evaluar ya en el ser humano.

Tipos de vacuna que se desarrollan en la actualidad

Las vacunas experimentales están basadas en diversos antígenos derivados de las diferentes formas que adopta el parásito durante su ciclo de desarrollo. Vacunas pre-eritrocitarias: Impiden que los esporozoítos penetren o se desarrollen en las células hepáticas. Estas vacunas prevendrían las consecuencias graves y potencialmente mortales del paludismo en las personas no inmunizadas.

Hasta la fecha se han ultimado unos 20 ensayos clínicos en el hombre con diversas protovacunas pre-eritrocitarias de Plasmodium falcíparum. Una protovacuna muy prometedora es la RTS,S que se está ensayando sobre el terreno en Gambia. Vacunas contra las formas hemáticas asexuadas: Son aquellas que impiden que los merozoítos penetren o se desarrollen en el interior de los hematíes. La inmunidad contra las formas hemáticas asexuadas del parásito, causantes de los síntomas del Paludismo, incidiría directamente en la morbilidad y la mortalidad individuales ,pero no evitaría necesariamente la infección de la gente.

Son ya 6 por lo menos las vacunas de ese tipo que se han ensayado clínicamente o se están ensayando en el hombre. Vacunas bloqueadoras de la transmisión: Inhiben el desarrollo de las formas sexuadas del parásito en el interior del mosquito. Esas formas sexuadas se desarrollan en los hematíes a las pocas semanas de la picadura y son infecciosas para los mosquitos que pican a los infectados. Mediante una cobertura amplia esas vacunas podrían atenuar la transmisión de la enfermedad en las regiones endémicas reduciendo el número de mosquitos infectados.

En los EUA se están realizando ya ensayos clínicos para determinar la inocuidad y la inmunogenicidad de varias vacunas experimentales de bloqueo de la transmisión. Entre las vacunas de segunda generación figuran las que contienen péptidos maláricos modificados o nuevos adyuvantes; vacunas de DNA (secuencias nucleotídicas codificadoras del antígeno en cuestión) con las que se han obtenido prometedores resultados en roedores, y vacunas antitóxicas o contra las manifestaciones de la enfermedad.

Problemas actuales de las vacunas contra el Paludismo

• Hasta ahora resulta imposible cultivar el parásito en cantidades suficientemente elevadas para poder elaborar las vacunas de la manera habitual, a partir ya sea de organismos vivos pero debilitados o de preparaciones de antígenos en crudo. De ahí el interés por los péptidos sintéticos, las proteínas recombinantes o las vacunas de DNA..
• Falta de adyuvantes más potentes para uso humano. No se dispone de sistemas satisfactorios de análisis indirecto in vitro para evaluar la eficacia de las diferentes vacunas en el laboratorio.
• Los parásitos han desarrollado ingeniosos y complejos mecanismos para soslayar la respuesta inmunitaria del huésped. Por ejemplo, es capaz de expresar diferentes antígenos en cada una de las fases de su ciclo de vida, y a menudo es capaz de modificar esos antígenos cuando el huésped lanza contra ellos su sistema inmunitario.
• Hay que citar además la complejidad inherente a la realización de los propios ensayos clínicos y sobre el terreno, por cuanto no es fácil para los investigadores determinar la reducción de la morbilidad y la mortalidad atribuible a la vacuna experimental.

Estrategia Mundial de la lucha contra la Malaria

En contraste con las actividades de erradicación, la Estrategia Mundial reconoce que los problemas asociados con el Paludismo varían enormemente de un país a otro, de una zona a otra, e incluso entre los diferentes grupos de población. Para dar los resultados deseados, los esfuerzos de lucha han de adaptarse a esas diferentes situaciones.

Los objetivos de la estrategia son sencillos: prevenir las defunciones por Paludismo y reducir el sufrimiento y el daño social y económico que la enfermedad provoca. Ello es posible porque el Paludismo es una enfermedad que se puede prevenir y curar. Pero como muchas de sus causas y de los remedios se encuentran fuera del sector sanitario, la estrategia requiere que la lucha se convierta en parte integrante no sólo de los programas de salud generales sino también de los programas pertinentes de desarrollo de otros sectores.

El control del paludismo es tarea de todos y todos deben contribuir. Se necesita la colaboración de los miembros de la comunidad y la participación de quienes se ocupan de la educación y del medio ambiente en general, del abastecimiento de agua, del saneamiento y del desarrollo comunitario.

Antes la lucha contra el Paludismo de pendía en gran medida del rociamiento con insecticida, mientras que ahora se está comprobando que el uso selectivo de algunos métodos de protección, incluida la lucha antivectorial, resulta más rentable y más sostenible. El rociamiento de las viviendas se aplica ahora sólo en determinadas zonas de alto riesgo y propensas a las epidemias, mientras que uso de mosquiteros impregnados con insecticida va en aumento.

La Estrategia Mundial tiene cuatro elementos básicos

• Asegurar el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato.
• Planificar y aplicar las medidas selectivas y sostenibles de prevención, incluida la lucha antivectorial.
• Detectar a tiempo, contener o prevenir las epidemias.
• Reforzar la capacidad local en materia de investigación básica y aplicada, a fin de permitir y promover la evaluación regular de la situación del Paludismo en el país, en particular los factores ecológicos, sociales y económicos que influyen en la enfermedad.

Situación de la Malaria en Las Américas

En 1998, la población de la Región de las Américas ascendía a 803 millones de habitantes de los cuales 308 millones de personas, el 38,4% viven en zonas de condiciones ecológicas propicias para la transmisión de la malaria.

De los 37 países y territorios que son miembros de la OPS/OMS,21 informan tener zonas con transmisión activa de malaria: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname y Venezuela.

En las Américas , la "detección de casos" se ha usado como índice de morbilidad, casos por 100,000 habs, para facilitar la comparación con otros índices de morbilidad.

La resistencia a la cloroquina está muy difundida en América del Sur, si bien en los países andinos se registra una cierta respuesta clínica a ese producto.

De acuerdo con cifras estimadas por la OMS en 1997 ocurrieron entre 2,2 a 5,6 millones de casos en Las Américas, de ellos 1,1 a 2,8 millones corresponden a Brasil.

Situación de la Malaria en Cuba

El ultimo caso de Malaria se reporto en Cuba en 1967 y fuimos declarado por la OPS país libre en 1973. Desde entonces hemos tenido casos importados e inclusive casos introducidos, como puede pasarle a cualquier país que tenga el vector y que reciba personas de áreas endémicas.

Cualquier transmisión local que haya existido siempre fue controlada y no hemos tenido casos autóctonos de malaria.

En el ano 2000 se reportaron como cifra final 36 casos de malaria importados: 20 fueron cubanos cooperantes que prestan su ayuda solidaria a otros países pobres de América Latina el Caribe y África. El resto, fueron 14 estudiantes latinoamericanos o africanos que vienen a estudiar a Cuba (la mayoría estudian en la Escuela Latinoamericana de Medicina) .Los otros dos fueron trabajadores que regresaron de países endémicos.

En el 2001 se reportaron 7 casos importados, 4 en personal cubano procedente de área endémica y tres en extranjeros, no se ha producido ningún brote de transmisión local.

Fuentes

• Benenson A, editor. Manual para el control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Washington DC: OPS; 1997.
• Child health. Dialogue 1st quarter 1997, issue 6
• Evaluation of national malaria control programmes in África. Boletin OMS 1994; 72 (3): 371-381
• OMS. Assessment of therapeutic efficacy of malaria drugs. Ginebra: OMS; 1996.
• OMS. The contribution of satellite derived information to malaria stratification, monitoring and early warning. Ginebra: OMS; 1997.
• OMS: A rapid dipstick capture assay for the diagnosis of Falciparum malaria. Ginebra: OMS; 1995.
• OPS. Diagnóstico de la malaria. Publicación científica 52. Washington: OPS; 1988.
• OPS/OMS. Informe de la situación de los programas de la malaria en Las Américas. Washington DC: : OPS; 1999
• República de Cuba. MINSAP. Dirección Nacional de Epidemiología. Cuadro epidemiológico 2005
• Publicaciones Electrónicas http://bvs.sld.cu/uats/rtv_files/rtv0501.htm Vol. 6, No. 5 Mayo 31, 2001 ISSN 1028-4338