Parto pretérmino

Parto pretérmino Concepto: Es el que se produce antes de la semana 37 de la gestación (250 días a partir del primer día de la última menstruación), igualmente todos los niños con peso inferior a 2 500 g, se consideren recién nacidos bajo peso al nacer.

Parto pretérmino. Adopta como límite inferior del parto pretérmino la semana 20 de la gestación, ya que se consideran como no viables antes de esta época.

Valoración

Se presenta entre 88 y 90 % y más de 75 % de muertes perinatales y, por tanto, se debe hacer todo lo posible por evitar las condiciones que lleven al parto pretérmino. Se debe intentar la inhibición del trabajo de parto cuando sea razonable, de no ser indicado, extremar los cuidados durante el parto haciéndolo menos traumático, y obtener un niño vivo y con mayores perspectivas de desarrollo saludable.

Causas del parto pretérmino

Las causas de partos pretérminos espontáneos asociados con complicaciones de la madre o del feto son las siguientes:

1. Enfermedad hipertensiva.
2. Abrupto placentario.
3. Placenta previa.
4. Anemias.
5. Polihidramnios.
6. Enfermedades virales y febriles.
7. Toxoplasmosis.
8. Colestasis.
9. Hepatitis.
10. Sífilis.
11. Infección urinaria.
12. Leiomioma.
13. Defectos estructurales del útero, congénitos o adquiridos.
14. Incompetencia cervical.
15. Diabetes.
16. Nefropatías.
17. Cardiopatías.
18. Enfermedad del tiroides.
19. Ruptura prematura de membranas.
20. Corioamnionitis.
21. Dispositivos intrauterinos.
22. Cirugía abdominal.

Los partos pretérminos espontáneos sin causa evidente pueden deberse a:

1. Partos pretérminos espontáneos anteriores.
2. Primiparidad precoz.
3. Baja estatura.
4. Malas condiciones socioeconómicas.
5. Hábito de fumar.
6. Períodos intergenésicos cortos.
7. Abortos previos espontáneos, sobre todo en el segundo trimestre.
8. Abortos previos inducidos.
9. Partos pretérminos espontáneos relacionados con el embarazo múltiple.
10. El embarazo gemelar es el responsable de más de 10 % de los nacidos pretérminos.

En los partos pretérminos inducidos o programados se indica la extracción fetal cuando se considera en peligro la vida del feto o de la madre o ambos. En algunas ocasiones puede ser de naturaleza iatrogénica, como puede ocurrir en cesáreas anteriores sin confirmación de la edad gestacional.

Riesgo de parto pretérmino

Las condiciones que predisponen el parto pretérmino adquieren la categoría de alto riesgo, existe un sistema de puntajes que determinan el mayor riesgo de partos pretérminos espontáneos al dar valores numéricos a los ya citados.

Diagnóstico de enfermería

Los diagnósticos de enfermería del parto pretérmino son:

1. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con crisis circunstancial, parto pretérmino.
2. Alteraciones del patrón de sueño relacionadas con cambios en el patrón habitual secundario a con tracciones uterinas, hospitalización o régimen de tratamiento.
3. Alteración del desempeño de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los roles normales secundario al reposo en cama y cambios de expectativas en la evolución del embarazo.
4. Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la función del rol, en el entorno.
5. Autoestima, déficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar a término el embarazo.
6. Déficit de la actividad recreativa relacionado con hospitalización prolongada.
7. Deterioro de la interacción social relacionado con el reposo en cama/hospitalización.
8. Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con restricción médica.
9. Disfunción sexual relacionada con limitaciones subjetivas a causas del parto pretérmino y/o tratamiento prescripto, separación de la pareja debido a hospitalización.
10. Trastornos de la movilidad física relacionados con restricción médica impuesta.
11. Duelo anticipado relacionado con la pérdida del embarazo idealizado y pérdida potencial fetal.

Intervención

La intervención del personal de enfermería consiste en acciones independientes que incluye las preventivas.

Tratamiento

Consiste en:

1. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo de actividad que realiza.
2. Determinación del peso.
3. Diagnóstico precoz de la incompetencia cervical y realizar el cerclaje del cuello uterino.
4. Tratamiento de las infecciones de cuello y vagina.

Acciones de enfermería independientes

Las acciones de enfermería en pacientes con riesgo de parto pretérmino son las siguientes: 1.La profilaxis que realiza el personal de enfermería consiste en:

• Educación sexual para evitar el embarazo y parto precoz.
• Disminuir en lo posible la interrupción del embarazo.
• La lucha contra el tabaquismo.

2.Captación precoz y seguimiento adecuado interconsultas. 3.Realizar anamnesis exhaustiva, examen clínico riguroso, empleo de medios auxiliares para un diagnóstico correcto del tiempo de la gestación. 4.Dieta balanceada rica en proteínas y vitaminas desde el primer trimestre de la gestación. 5.El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestación y tipo de actividad que realiza. 6.Determinación del peso ideal, sobre todo en gestante con un peso inferior a 45 kg. 7.Cura y tratamiento de las infecciones de cuello y vagina. 8.Proscripción del hábito de fumar. 9.Preparación psicoprofiláctica para el parto. 10.Criterio de hospitalización al alto riesgo de prematuridad y gemelar. 11.Garantizar la reevaluación del riesgo de parto pretérmno. 12.Educación de la gestante sobre el embarazo de riesgo, atención al parto pretérmino. 13.Inicio del trabajo de parto con amenaza, con contracciones uterinas cada 10 min o menos de intensidad y periodicidad creciente, y pérdida de líquido o sangre. 14.Medidas inmediatas.

Amenaza de parto pretérmino

La uteroinhibición hace necesario la identificación temprana de cualquier riesgo y evitar el empleo de medicamentos potencialmente perjudiciales, y de otro lado el ingreso tardío.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz en:

1. Valorar la edad gestacional que oscila entre 20 y 36 semanas de amenorrea, y se debe correlacionar con los signos que evidencien la edad gestacional. Determinar el tamaño y madurez fetal y las características del líquido amniótico.
2. Analizar las contracciones uterinas molestas o dolorosas y detectables por palpaciones o cardiotocografías externas: 5 contracciones/h a las 28 semanas; 7 contracciones/h a las 29 semanas 8 contracciones/h entre las semanas 30 y 34; y 9 contracciones desde la semana 34 a la 37.
3. Conocer las modificaciones del cuello uterino con respecto al último examen realizado (borramiento, dilatación, posición del cuello, apoyo de la presentación sobre este y estado de las membranas), deben rebasar los cambios fisiológicos correspondientes al tiempo transcurrido en ambas exploraciones. El diagnóstico se realiza con la aparición conjunta de estos signos y síntomas que son reforzados si existen factores de riesgo de parto pretérmino. Se considera iniciado este parto cuando, entre las 20 y 36 semanas se demuestren 2 contracciones en 10 min o 4 en 20 min y hay un borramiento del cuello en 80 % y 2 cm de dilatación.

Intervención

La intervención se realiza mediante el tratamiento y acciones de enfermería dependientes e independientes.

Tratamiento

Los medicamentos que se utilizan en la amenaza de parto pretérmino son: isoxuprina, terbutalina, fenoterol y ritodrine. El fenoterol, que de los anteriores es el que más se emplea en Cuba, se utiliza para:

• Tratamiento de ataque.
• Tratamiento de sostén hospitalario.
• Tratamiento ambulatorio.

Acciones de enfermería dependientes

En las acciones que se han de realizar se tiene en cuenta que:

1. Al utilizar el fenoterol para el tratamiento de ataque se emplea la vía intravenosa, por lo que se pueden presentar efectos colaterales para la madre como son la taquicardia severa y la hipotensión. Por este motivo se debe mantener la estricta observación con la paciente en las salas de cuidados perinatales o preparto.

Preparación de la venoclisis: se prepara solución con fenoterol de 0,5 mg (500 mg) en 250 mL de glucosa 5 % de manera que cada 20 gotas contenga 2 mg. Se comienza la administración con 1 mg/min (10 gotas/min) durante 20 min. Si no se consigue la respuesta inhibidora del útero y no hay taquicardia materna superior a los 120 lat/min, se aumenta la dosis a 2 mg/min (20 gotas/min). Si al cabo de los 20 min no ha habido respuesta, se aumenta a 40 gotas/min, para lo cual se debe controlar la frecuencia cardíaca materna y la presión arterial. En pocos casos se recurre a la dosis alta, se debe buscar la dosis mínima para inhibir la contractilidad sin producir efectos cardiovasculares indeseables que pongan en peligro a la madre. Se debe evitar en hipotensas. El tratamiento de ataque se emplea si decrece la actividad uterina considerablemente (menos de 3 contracciones/h) durante 4 h, pasando al tratamiento de sostén. También cuando la contractilidad uterina no disminuye después de 8 h de infusión o si la dilatación progresa superando los 4 cm, en cuyo caso se sigue el trabajo de parto (fracaso de la uteroinhibición).

1. Cuando se utiliza el fenoterol por vía oral (tabletas de 5 mg), se observa su acción sobre la dinámica uterina y sus efectos colaterales; si a los 3 min no han disminuido las contracciones uterinas, se repite la dosis; a menos que la frecuencia cardíaca materna sea de 120 lat/min.

Se observa el efecto durante 1 h, al cabo de la cual se vuelve administrar el fármaco, si no se obtiene el efecto deseado. Si a la ½ h de administrado no hay efecto, se debe pasar a la vía intravenosa. Cuando hay buena respuesta se continúa con 1 tableta cada 4 h, durante 24 h; si después la contractilidad uterina es menos de 3 contracciones/h, se continúa el tratamiento con la paciente hospitalizada.

Acciones de enfermería independientes

Con la paciente hospitalizada

1. Se suministra fenoterol en tabletas de 5 mg cada 6 h.
2. La paciente debe tener reposo absoluto en cama durante 48 h.
3. Movilizar a la paciente en forma gradual, limitando cualquier esfuerzo físico.
4. Vigilar los signos vitales, fundamentalmente controlar el sistema cardiovascular.
5. Cumplir el tratamiento de sostén después de 72 h de culminado el ambulatorio.
6. Valorar patrones contráctiles anormales, si aparece; reiniciar con la dosis de ataque.
7. Junto al empleo de betamiméticos se puede emplear tocolíticos de acción inhibidora de la síntesis y liberación de las prostaglandinas como la indometacina en supositorios en dosis de 100 mg/día durante 3 días. Recordar que puede provocar cierre del conducto arterioso fetal.

El principal indicador debe ser:

• Amenaza de parto pretérmino en etapas iniciales.
• Membranas íntegras.
• Edad gestacional de 30 a 31 semanas.
• Duración no más de 3 días.

8.Otras medidas

• Mantener las precauciones en la inducción de la maduración pulmonar.
• Reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo.
• Medir signos vitales cada 2 h en el empleo de la vía intravenosa
• Medir la diuresis.
• Administración adecuada de líquidos.
• Indicar, si es necesario, con observación estrecha de las reacciones adversas: fenobarbital 50 mg, clorodiazepóxido 10 mg, diazepan 5 mg por vía oral, cada 8 h.

9.Al ingreso se debe:

• Valorar la clínica de la gestante extremando los cuidados durante el reconocimiento vaginal (aseo de la vulva, lubricantes y guantes estériles). Se puede precisar con detalle la presentación (son frecuentes las presentaciones anormales), foco fetal y dinámica uterina.
• Enema evacuante, si la dilatación es menos que 4 cm.
• Embrocación vaginal después del enema.

10.En las salas de prepartos: en la elección con la modalidad del parto, tener en cuenta la edad gestacional: con menos de 26 semanas y franca madurez, se procura seguir la vía vaginal; entre las 26 y 32 semanas se prefiere la operación cesárea y solo de manera excepcional, la vía vaginal entre las semanas 33 y 35 con presentación cefálica y las membranas íntegras hasta una dilatación avanzada y progreso adecuado con un buen foco, se puede permitir el parto transpelviano.

En el parto transpelviano

1.Tener en cuenta la posición de la embarazada que debe ser en decúbito lateral izquierdo. 2.Determinar la frecuencia de la dinámica cada 30 min, no mayor que 4 contracciones en 10 min, se corrige las desviaciones anormales, siempre que sea posible, con: oxitócicos en la hipodinamia; sedación y tocolíticos en la hiperdinamia). 3.Medir frecuencia fetal cada 30 min en períodos de 15 s, cada 4 mim. 4.Realizar cardiotocografía donde se dispone de elementos necesarios. 5.Realizar tacto vaginal cada 3 h con las medidas de asepsia y antisepsia. 6.Vigilar la coloración del líquido amniótico en caso de roturas de las membranas. 7.Velar las reacciones adversas de las oxitocina en caso de: rotura prematura de membrana infecciosa, presentación pelviana, segundo feto de un embarazo gemelar y alteraciones de la dinámica uterina.

En el salón de partos

Estas consisten en: 1.Aseptización de la vulva y raíz de los muslos. 2.Preparación previa de la bandeja de recién nacido con su material e incubadora para el traslado del bebé. 3.Disminuir el aire acondicionado al mínimo y, se debe emplear paños estériles tibios y procurar la presencia del neonatólogo. 4.Realizar cateterismo vesical. 5.Set de episiotomía. 6.Ayudar en la aplicación de fórceps, si no hay progreso expulsivo. 7.Al recibir el recién nacido debe ser en posición de decúbito lateral. 8.Aspiración inmediata de secreciones, moco, sangre de la boca y de región nasofarígea, mediante sondas de Nélaton fina o peras de goma, preferiblemente antes del primer llanto. 9.No pinzar el cordón umbilical hasta que cese de latir, excepto en madres Rh negativo. 10.En casos de pacientes con presentaciones pelvianas seguir los mismos cuidados del parto normal en caso de gemelar segundo. 11.Recordar la frecuencia con que se presenta la hipodinamia uterina durante le período expulsivo del segundo feto, por lo que está justificado el empleo de oxitocina. 12.Si está transversal, proceder según indicación en casos de gemelar. 13.Con feto transverso, de acuerdo a las posibilidades de supervivencia del feto pretérmino, se determina la operación de cesárea abdominal.

Fuentes

• [1]