Perinatología
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Perinatología. Disciplina de reciente aparición, que cada día va adquiriendo mayor importancia y alrededor de la cual se mueven obstetras, pediatras, nestesiólogos, cirujanos pediatras y expertos en imagenología.
Sumario
Concepto
Rama de la Medicina (Obstetricia y Pediatría) que estudia al feto y al lactante en el período perinatal. El período perinatal se inicia al terminar el período comprendido entre la vigésima y la vigésima octava semanas de la gestación y termina 7 a 28 días después del nacimiento.
Según Samuel Karchrner, del Instituto Mexicano de Perinatología, puede definirse como "una inquietud primaria por el bienestar del ser humano durante su vida intrauterina y a través de los primeros días después del nacimiento". Si fuera así, la etapa perinatológica se iniciaría desde el momento de la implantación del cigoto en el útero, lo que obligaría a realizar análisis ético de procedimientos tales como la biopsia de las vellosidades coriales y la reducción fetal en los embarazos múltiples. Sin embargo, para efecto de mi exposición me he acogido a la definición internacional de "período perinatal" que considera como tal al que se inicia cuando el feto pesa 1.000 g (equivalente a28 semanas de gestación) y termina cuando el recién nacido ha completado siete días de vida (168 horas )3.
Principio de autonomía en Perinatología
El objeto de estudio principal, es el feto: como paciente y luego el recién nacido, para efecto de los actos médicos no puede preferirse ni minimizarse la mujer embarazada y luego la madre, dado que aquél depende biológica, social, legal y éticamente de ésta. La carencia de autonomía del feto y del neonato hace que la mujer, en primer término, se constituya en sujeto decisorio para efecto de cualquier procedimiento de dominio médico. El cónyuge también debe ser tenido en cuenta. Por lo tanto, ningún acto médico debe adelantarse sin consentimiento de los padres del esperado primer beneficiado. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.
Sabra advertir que el acatamiento que se debe conceder al principio de autonomía debe estar sustentado éticamente en una previa información veraz, honesta sobre los procedimientos que van a adelantarse. Restarles trascendencia a éstos o exagerarlos para obtener mejores dividendos profesionales, riñe con el espíritu de la norma ética de la honestidad en la información.
Procedimientos médicos perinatológicos
Procedimientos prenatales
- Diagnósticos: Están dirigidos a descubrir alteraciones fetales, morfológicas y funcionales, para ver la manera de corregirlo oportunamente. Debe tenerse en cuenta el riesgo a que puede exponerse la madre cuando se utilicen procedimientos invasivos. No se justificaría éticamente someter a la mujer a un riesgo grande para diagnosticar un daño fetal insignificante. Procedimientos como la ultrasonografia o la monitoria, con o sin estrés, son inocuos. Otros, como la cordocentesis, la amniocentesis y la fetoscopia, aparejan algunos riesgos que deben ser sopesados antes de utilizarlos.
- Terapéuticos:Los procedimientos prenatales terapéuticos, cada día van haciéndose más frecuentes y más agresivos. De la inofensiva vía materna o transplacentaria (transferencia de corticosteroides, de vitamina B12 y de biotina) se pasó a la vía transamiótica (hormona tiroidea y aminoácidos) y luego al abordaje fetal directo, con útero cerrado y con útero abierto.
La fetocentesis guiada con ultrasonido y la fetoscopia directa permiten corregir defectos simples del tubo neural o tratar transitoriamente problemas obstructivos, como la hidronefrosis y la hidrocefalia.
La cordocentesis hace posible tratar las anemias, la insuficiencia y arritmias cardíacas, la inmunodeficiencia congénita, trasplantando quimeras hematopoiéticas. Sin duda alguna, la cirugía con útero abierto, por lo novedosa y audaz, espectacular y costosa, se presta para importantes consideraciones éticas.
Procedimientos intranatales
- Diagnósticos:Se refiere al empleo de la monitoria electrónica intraparto.
- Terapéuticos.:Las intervenciones intranatales, o intraparto, tienen como finalidad prevenir daños materno-fetales. Se trata, pues, de darle vigencia al principio ético de beneficencia o de no maleficencia.
En la actualidad la operación cesárea es el único recurso de que disponen muchos médicos para resolver los problemas obstétricos. Un análisis técnico, científico, permite deducir que un índice superior al 20 por ciento de cesáreas es sospechoso éticamente.
En relación con la operación cesárea no indicada médicamente, surge un gran interrogante: ¿Es, en verdad, tan benéfico para la mujer y para su hijo el nacimiento abdominal, como se ha hecho creer? No hay duda de que a la mujer se le ahorran las molestias dolorosas del trabajo de parto y se le evita que su tracto genital externo sufra cambios que delaten el paso de un hijo a través de ellos. Sin embargo, los riesgos a que se la expone al someterla a un acto quirúrgico injustificado son grandes y frecuentes, en comparación con los que apareja el parto vaginal. En relación con el hijo, los neonatólogos saben bien que no es raro observar la dificultad respiratoria inicial, a veces severa y prolongada. Cuando la operación cesárea se practica sin estar precedida de trabajo de parto, sucede que el trauma que significa para el feto la contracción uterina repetida y cada vez más intensa, propia del trabajo de parto, se constituye en una agresión buena, beneficiosa, pues va a servir para que el organismo que la sufre ponga en juego, a plenitud, el cortejo de respuestas fisiológicas que acompañan al estrés o sufrimiento. De esa manera el feto, al convertirse en neonato, podrá soportar con suficiencia las condiciones adversas del medio exterior, que son francamente hostiles. Si esto no sucede, la respuesta de su organismo será insuficiente, incapaz de contrarrestar la agresión externa; sin duda el parto vaginal es la vía más favorable para llegar al mundo.
Procedimientos neonatales
Al neonatólogo le corresponde enfrentarse con frecuencia a situaciones conflictivas éticamente, puesto que bajo su responsabilidad quedan aquellos niños que necesitan procedimientos de resucitación o reanimación intensiva, y esos otros, minusválidos morfológica y funcionalmente.
Exámenes, pruebas y procedimientos prenatales
El doctor busca durante los exámenes prenatales:
- Síntomas de las primeras etapas del embarazo tales como náuseas matutinas, agrandamiento y sensibilidad de los senos y micción frecuente
- Un embrión, visto con ultrasonido
- Dilatación del útero (6 a 8 semanas)
- Agrandamiento del abdomen (14 semanas)
- Latidos del corazón del feto (8 a 12 semanas)
- Movimiento del bebé (18 semanas)
- Cambios en su vagina, cuello uterino y piel
Pruebas y procedimientos de rutina
Probablemente se realizarán las siguientes pruebas y procedimientos de rutina:
- Examen pélvico, para determinar el tamaño de su pelvis y útero.
- Medición del peso y presión arterial (en cada consulta).
- Determinación de la edad gestacional y fecha límite.
- Pruebas de orina para revisar los niveles de proteína, azúcar y bacterias.
- Evaluación del tamaño y posición del feto.
- Pruebas de sangre para detectar anemia, diabetes, tipo de sangre, factor Rh, anticuerpos contra la rubéola, sífilis y hepatitis.
- Examen para detectar inflamación de la parte inferior de las piernas.
- Cultivo vaginal/rectal para detectar estreptococos del grupo B (en 35 a 37 semanas del embarazo) para prevenir que el bebé sufra infección durante el trabajo de parto y alumbramiento .
Pruebas adicionales que pueden ordenarse
- Alfa-fetoproteína en suero: Esta prueba se utiliza para detectar ciertos defectos congénitos.
- Prueba de detección triple/cuádruple: Esta prueba proporciona más información sobre el riesgo de defectos congénitos. Si los resultados son positivos, esta prueba de detección se podría complementar con un ultrasonido.
- Cardiotocografías en reposo: Estas pruebas revisan los cambios en el ritmo cardiaco del bebé cuando se mueve.
- Ultrasonido en el primer trimestre: El ultrasonido se utiliza para establecer una fecha del embarazo o detectar las anomalías cromosómicas.
- Pruebas genéticas: Se recomiendan pruebas preconcepcionales o prenatales del portador del gen para detectar enfermedades genéticas en personas de ascendencia judía de Europa del Este.
- Amniocentesis: Esta prueba se utiliza para la detección de anomalías cromosómicas y defectos congénitos.
Pruebas que se llevan a cabo en mujeres con altos factores de riesgo
- Amniocentesis para determinar el desarrollo pulmonar del feto.
- Pruebas de sangre para evaluar la coagulación y función del hígado.
- Perfil biofísico: para revisar la salud del feto con ultrasonido y cardiotocografía en reposo.
- Exámenes para anticuerpos Rh: se repiten en 28 a 30 semanas si usted es Rh negativo
- Una inyección de RhoGAM si usted es Rh negativo.
- Pruebas de esfuerzo para revisar la salud de su bebé durante las contracciones uterinas
- Cultivo vaginal para fibronectina fetal: una prueba de detección para probabilidad del trabajo de parto prematuro y los problemas congénitos están significativamente influidos por el ambiente intrauterino del crecimiento prenatal.
Factores a tener en cuenta para evitar riesgos prenatales
- Historial familiar; estrés.
- Características del feto.
- Características de la madre; más de 40 o menos de 18 años.
- Naturaleza del factor teratogénico; aparece al principio del embarazo.
- Naturaleza de la atención prenatal; la mujer está embarazada de más de tres semanas antes de que empiece la atención prenatal.
Puntuación de Apgar
La puntuación de apgar es el primer examen que se realiza a los recién nacidos, y se lleva a cabo en la habitación donde se llevó a cabo el parto. Esta prueba fue desarrollada en 1952 por la anestesióloga Virginia Apgar. Este exámen médico fue creado para evaluar rápidamente la condición física de los recién nacidos después del parto y para determinar la necesidad inmediata de cualquier tratamiento adicional o emergencia médica. Generalmente, la puntuación de apgar se realiza dos veces: la primera vez al transcurrir un minuto después del nacimiento y la segunda vez, cinco minutos después del nacimiento. En ocasiones fuera de lo común, si existen problemas graves relacionados con la condición del bebé y los primeros dos resultados de la prueba tienen una puntuación baja, la prueba puede realizarse una tercera vez a los 10 minutos después del nacimiento del bebé.
Cinco factores son utilizados para evaluar la condición del bebé
Cada factor se evalúa utilizando una escala del 0 al 2:
- actividad y tono muscular
- frecuencia cardíaca
- irritabilidad refleja
- coloración
- esfuerzo respiratorio
