Politraumatismo

Politraumatismo Concepto: Lesión múltiple provocada por varios golpes.

Politraumatismo. Es aquel paciente traumatizado, llamado también, trauma múltiple, que ha sufrido lesiones múltiples graves y potencialmente letales en distintas partes del cuerpo.

Fisiología

El área de diana o impacto, representa en el paciente pediátrico una porción o área mas extensa que en el adulto, donde la cinemática del trauma (caída de altura o impacto de vehiculo automotor) fuerza-presión-lesión es mas severa que en el adulto.

En el trauma de extremidades en un adulto, el área de extensión, equivaldría al área del tórax, abdomen y extremidades de un niño de 5 años.

El medico que recibe un niño politraumatizado, por las características anatómicas y fisiológicas del paciente, debe tener un alto índice de sospecha de posibles lesiones internas importantes, sin que haya evidencias de trastornos o estigmas externos, siempre teniendo en cuenta el mecanismo del trauma.

Los neonatos tienen una piel muy fina (aumento de la perdida de calor por irradiación) y un control hipotalámico de la temperatura no desarrollada, pero aun en los pacientes pediátricos de mayor edad las bajas temperaturas de una sala o local de emergencia unidades de terapia y salones de cirugía pueden constituir factores ambientales que producen hipotermia en el pacientes empeorando su estado y pronostico. Si resulta imprescindible mantenerlos descubiertos para una mejor y mayor observación continuada debe mantenerse en camillas con una fuerza de calor radiante sobre ellos.

Factores anatómicos diferentes y relevantes del niño con el adulto

• Elevada compleance de la caja torácica: facilita su deformación con lesiones internas severas y sin estigmas externo.
• Mineralización incompleta y gran elasticidad en los huesos, del niño, que permite injuria pulmonar sin fracturas costales.
• El mediastino móvil, del niño, predispone al colapso ventilatorio y circulatorio en presencia de un neumotórax a tensión.
• En el niño la respiración es fundamentalmente diafragmática y el desarrollo incompleto de dicho músculo lo convierte en candidato a la apnea y la fatiga muscular.
• El paciente pediátrico politraumatizado puede perder hasta el 40% del volumen sanguíneo sin presentar hipotensión arterial.
• En el paciente pediátrico (menor de 19 anos) con fractura de fémur e hipotensión, debe buscarse otra lesión con sangramiento intrapelvica, intra abdominal o de otra localización que explique esta hipotensión

Requerimientos de fluidos

El  % de fluidos o líquidos en el cuerpo del niño es mayor que en el adulto (75 a 80% en el recién nacido). La reabsorción de electrolitos en el riñón es ineficiente. Los niños necesitan proporcionalmente mas liquido por unidad de peso que los adultos.

Vía aérea

En el niño las vías aéreas son mas pequeñas y estrechas, la resistencia al fluido de gases es inversamente proporcional al cuadrado del radio de las mismas, pequeñas obstrucciones por mucus pueden producir serias dificultadades al flujo del aire. La laringe y los cartílagos traqueales son más blandos que en el adulto y más fáciles de colapsar y obstruir la vía aérea (recordar: laringitis en el adulto produce disfonía, en el paciente pediátrico, estridor y tiraje alto generalizado con insuficiencia respiratoria).

Gasto cardiaco

La frecuencia cardiaca es el principal mecanismo para variar el gasto cardiaco (las bajas frecuencias cursan con bajo gasto).

Metabolismo de la glucosa

Los recién nacidos y lactantes tienen pobre reserva de glucogeno y la hipoglicemia se establece mas rápidamente, que en el paciente adulto, porque dependen del suplemento exógeno de glucosa.

Cuidados

En la atención integral al paciente politraumatizado pediátrico son claves del éxito:

1. Atención adecuada y rápida en el lugar de los hechos.
2. Transporte rápido con el paciente lo mas estable posible.
3. Atención hospitalaria adecuada.

Características de la creación de la vía aérea de urgencia

Debe pensar siempre en lograrlo con control de la columna cervical (paciente con trauma por encima de las clavículas, pueden presentar lesiones de columna cervical). Debe evitarse la hiperextensión cuando se sospeche lesión cervical y aun en otros pacientes sin esta sospecha, en menores de 4 años la hiperextensión puede producir oclusión de vía aérea. La posición ideal seria la posición de olfateo, para estas edades.

Ante la imposibilidad de una vía aérea artificial con tubo naso u oro traqueal, en una laringitis o epiglotitis, el sellaje con careta y el uso de bolsa autoinflable ejerciendo una presión importante podría lograr una ventilación parcial del paciente, mientras se obtiene una vía aérea definitiva.

En los grandes traumas faciales, con perdida de relación anatómica, punción cricoidea con aguja o trocar 14 introducción de Seldinger retrógradamente hasta visualizarlo y atraparlo por el orificio, de salida, en el área de la zona traumatizada, deslizando el tubo endotraqueal a través de Seldinger.

Cricotiroidotomia con trocar 14 y utilización de una fuente de oxigeno con no menos de 10 litros de flujo por minuto haciendo interrupciones e insuflaciones alternantes o colocando el cuerpo de una jeringuilla de 10 mL para conectarla a la base del trocar y dentro de ella un tubo endotraqueal con Cuff de 6 mm de diámetro interno, insuflar el Cuff, poner adaptador universal en el tubo y acoplar a bolsa autoinflable con reservorio de oxigeno 100 %., ventilándose por ese medio.

Si fuera posible intubarlo se preferirá la vía oro traqueal, se oxigenara con careta y bolsa con oxigeno 100% durante 3 minutos antes de intentar la intubación, el tiempo de la maniobra de intubación a partir de la introducción por la cavidad oral del laringoscopio debe coincidir con el tiempo que dure la apnea del medico o reanimador que la intubo, una vez pasado este tiempo o aparecido cianosis parar la intubación y oxigenar al paciente con careta y bolsa. Si hay bradicardia y cianosis inicial deben resolverse estos parámetros vitales, antes de intentar la intubación endotraqueal definitiva.

Ventilación

Convertir los neumotórax abiertos en cerrados, con oclusión de la herida torácica con apositos cuadrados con 3 bordes adheridos al tórax y un borde libre, y pleurotomia en 6to.espacio intercostal línea axilar anterior.

Neumotórax a tensión

Tratarlos con trocar o aguja corta que se introduce en el segundo espacio línea media clavicular y a la que se le añade un dedo de guante o una válvula de Henlich. No usar trocar o pleurotomos largos a este nivel, pues puede lesionar fatalmente el hilio pulmonar.

Vía Vascular para reposición de volumen

Se intentara en 3 ocasiones canalizar una vena periférica en el curso de 5 minutos, si resulta imposible se intentara la vía intraosea con agujas normales calibre 20 en los menores de 1 ano en la extremidad superior de la tibia o en los niños mayores hasta 6 anos con trocar fabricado para ese proceder o en su ausencia con trocar de medulograma o inmediatamente por encima del tobillo o en la cresta iliaca antero superior en los mayores de 6 anos, con los trocar ya descritos.

Control del sangramiento

Compresión con aposito sobre la zona sangrante, compresión y elevación del miembro si el sangramiento no cesara y uso de bandeletas de esfigmo de varios tamaños insufladas por encima de la zona de sangramiento (proceder este último no definitivo y por lo tanto de uso vital y momentáneo). No intentar controlar sangrado con pinzas hemostáticas.

Debe contar el cuerpo de guardia con 2 bolsas de glóbulos rojos 0 positivos y una bolsa de 0 negativo para varones y hembras respectivamente mientras se realiza grupo factor y prueba cruzada. Este manejo puede ser vital en pacientes con lesiones exsanguinantes.

Cuerpo de guardia de emergencia

El local contara con camillas, equipamiento y medicamentos y este local solo será utilizado para la atención del paciente politraumatizado. El personal medico (médicos y enfermeras) localizado en las consultas aledañas al local de emergencia con respuesta inmediata de los mismos al localizarlos hacia el local de emergencia.

El local de emergencia debe contar con los medicamentos, equipos de Rayos X portátil y ultrasonografía, todo en función del paciente y su reanimación, no trasladar al servicio de terapia o al salón de cirugía a paciente alguno sin haber mejorado los aspectos que comportan el ABCDE o mejorado sustancialmente los mismos. Dispondrá de no menos de 2 fuentes de oxigeno y aspiración.

Las dos camillas de examen y traslado contaran con

• Fuentes de oxigeno, monitor cardiovascular y bombas para infusión de venoclisis y para jeringuillas.
• Chasis para estudio radiológico deslizable debajo de la camilla del paciente.
• Camillas con posibilidad de fowler y barandas plegables.
• Desfribilador con espátulas internas y externas.
• Equipos para realizar vía intraosea.

Fuentes

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