Síndrome Hepatopulmonar
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SÍNDROME HEPATOPULMONAR
En la mayoría de los pacientes, los signos y síntomas correspon- dientes a la enfermedad hepá tica constituyen el motivo principal de consulta. Só lo un 18% de los pacientes presenta disnea como síntoma inicial.
Aunque se ha descrito asociado a enfermedades hepá ticas agudas, en la mayoría de los casos se objetiva en pacientes con enfermedades hepá ticas cró nicas. La asociació n de síndrome hepatopulmonar con hipertensió n por tal no cirró tica, junto con el hecho de que en los pacientes cirróticos su presencia no se correlaciona con el grado de disfunció n hepá tica, sugiere que la hiper tensió n por tal ¨per se” sería el factor fisiopatoló gico má s impor tante en este síndrome. La afectació n pulmonar se caracteriza por la presencia de acropaquia, cianosis, disnea, platipnea y or todeoxia con una duración media de 4,8 años desde su inicio hasta el diagnó stico. La platipnea y la or todeoxia, definidas como la disnea y el deterioro en la oxigenación ar terial, respectivamente, inducidos por el or toestatismo, son bastantes comunes en este síndrome, principalmente la ortodeoxia que , aunque no es patognomónica, sugiere el diagnó stico.
No se conoce con exactitud la historia natural del síndrome una vez diagnosticado. El pronóstico es ominoso, su curso lentamente progresivo y aunque la causa de la muerte suele estar relacionada con la enfermedad hepá tica, la calidad de vida de estos pacientes se ve notablemente empeorada por los trastornos respiratorios. No obstante, se han descrito casos de mejoría e incluso resolución espontá nea del síndrome.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1) Enfermedad hepá tica. Corresponde a los criterios habituales del diagnó stico de la enfermedad hepá tica. Debe recordarse que el síndrome hepatopulmonar puede presentarse en pacientes con hiper tensión por tal no cirrótica y en cirró ticos compensados. Por tanto, en ocasiones deberá investigarse la presencia de una enfermedad hepática subyacente oligosintomática.
2) Gradiente alveolo/ar terial de oxígeno elevado. Una PaO2 inferior a 55mmHg es altamente sugestiva de síndrome hepatopulmonar en aquellos hepató patas sin otra patología pulmonar (enfermedad obstructiva o restrictiva). No obstante, la determinació n aislada de la PaO2 puede infravalorar el verdadero grado de hipoxia debido a la hiper ventilación (y consecuente descenso de la PaCO2 ) y la circulación hiperdiná mica que presentan muchos cirró ticos. De esta forma una PaO2 de 70mmHg con PaCO2 de 24mmHg y frecuencia respiratoria de 24 por minuto puede indicar un tras- torno avanzado de la oxigenació n ar terial en un paciente cirró tico. El síndrome hepatopulmonar no provoca otras alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias a excepción de la capacidad de transferencia de CO que puede estar disminuida. La radiología de tórax es normal o puede mostrar un discreto aumento de la trama vascular en la bases pulmonares.
3) Vasodilatación pulmonar. Se debe a una pérdida del tono vascular y se caracteriza por una pobre (o incluso ausente) reactividad vascular a la hipoxia. Puede producir hipoxemia que, en general, responde a la administración suplementaria de oxígeno, lo cual la diferencia de las verdaderas comunicaciones o ¨shunts intrapulmonares¨, en la que no se obtiene respuesta. El trastorno fisiopatoló gico fundamental es un defecto de difusiónper fusión. Debido a la impor tante vasodilatació n pulmonar (capilar pulmo- nar normal de 8 a 15 mm de diá metro; en síndrome hepatopulmonar de 15-100 mm de diá metro), las moléculas de oxígeno no alcanzan la par te central de la corriente sanguínea que atraviesa el capilar pulmonar. Al incrementarse la presión parcial de oxígeno en el alveolo mediante la administración de oxígeno puede atenuarse este problema y es por ello que responden a la administración suplementaria de oxígeno. Dado que la vasodilatación pulmonar predomina en los campos pulmonares medio e inferior, la hipoxemia y la disnea se acentúan con el paciente en or tostatismo y mejoran en decúbito supino.
La presencia de vasodilatación pulmonar puede confirmarse mediante diversas técnicas: ecocardiografía de contraste, gammagrafía pulmonar con macroagregados de albúmina marcada con Tecnecio 99 y ar teriografía pulmonar. La ecocardiografía de contraste consiste en la administración endovenosa de suero salino agitado que ocasiona una corriente de microburbujas de 60 a 90 mm de diá metro y que habitualmente só lo opacifican las cámaras derechas del corazó n puesto que se impactan en los capilares pulmonares.En caso de vasodilatación pulmonar, comunicación intrapulmonar o intracardíaca, las burbujas aparecen en las cámaras izquierdas del corazón. La diferencia entre comunicación o vasodilatació n pulmonar y comunicación intracardíaca se establece en base al tiempo de trá nsito. En la comunicación intracardíaca las burbujas aparecen en las cá maras izquierdas en un latido cardíaco tras su aparición en las cámaras derechas mien- tras que se requieren 3 en el caso de patología vascular pulmonar.Es importante destacar que la vasodilatación pulmonar detectada por ecocardiografía no se asocia exclusivamente al síndrome hepatopulmonar. En primer lugar no permite diferenciar la vasodilatación pulmonar de la existencia de comunicaciones intrapulmonares y en segundo lugar, hasta un 40% de los cirróticos con PaO2 normal pueden presentar resultados positivos (es decir detección de burbujas en las cámaras izquierdas del corazón) mediante la ecocardiografía de contraste. La gammagrafía pulmonar con agregados de albúmina marcada con Tecnecio 99 es también útil para comprobar la existencia de vasodilatación pulmonar. Si se detecta actividad en cerebro o riñones, indica que los macroagregados de albúmina (20-60 mm de diá metro) inyectados en una vena periférica han pasado a la circulación arterial en lugar de impactarse en los pulmones, ya sea debido a patología pulmonar (vasodilatación o comunicaciones intrapulmonares) o a comunicaciones intracardíacas. La ar teriografía pulmonar permite detectar comunicaciones ar teriovenosas intrapulmonares. Es impor tante practicarla en aquellos pacientes candidatos a un transplante hepático, puesto que si la hipoxemia es debida a estas comunicaciones, se puede predecir que no mejorará con el trasplante hepático y que por tanto no se halla indicado.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta que la fisiopatología de este síndrome es desconocida, no es de extrañar que los resultados obtenidos con los diferentes tratamientos ensayados sean poco relevantes. La estrategia terapé utica se ha basado en la administración de fármacos que contrarresten el efecto de una hipotética sustancia vasodilatadora causante del síndrome o en la administración de vasocontrictores para contrarrestar la vasodilatación. Entre las sustancias propuestas como causantes del síndrome cabe destacar el péptido intestinal vasoactivo, glucagón, prostaglandinas, ferritina, estró genos, sustancia P y óxido nítrico. Entre los diferentes agentes terapéuticos ensayados se encuentran: el ajo (allium sativum) con la intención teórica de mejorar la per fusión pulmonar; la indome tacina para inhibir el posible efecto de las prostaglandinas en la vasodilatación pulmonar; el bismesilato de almitrina que potencia la vasoconstricción hipóxica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el octreótido (aná logo sintético de la somatostatina e inhibidor del glucagon y otros péptidos intestinales con acción vasodilatadora), el tamoxifén como antiestró geno; simpaticomiméticos y bloqueantes beta adrené rgicos (vaso- constrictores dirigidos a contrarrestar la vasodilatació n pulmonar); y por ú ltimo, el recambio plasmá tico con intenció de eliminar las sustancias responsables del síndrome. En general, todas estas medidas terapéuticas só lo han demostrado, en el mejor de los casos, una discreta mejoría de la oxigenación ar terial y del grado de vasodilatación pulmonar.
Radiología inter vencionista. La radiología pulmonar tiene un papel importante en el estudio de los pacientes con síndrome hepatopulmonar con mala respuesta a la administració n de oxígeno al 100% (PaO2 < 250 mmHg) ya que la angiografía permite distinguir la vasodilatació n pulmonar generalizada y avanzada de las comunicaciones ar teriovenosas intrapulmo- nares. Este hecho puede tener mucha impor tancia en el pronó stico evolutivo tras el trasplante hepático, puesto que las comunicaciones ar teriovenosas no suelen mejorar con este procedimiento. La ar teriografía pulmonar puede asociarse a embolización de las comunicaciones ar teriovenosas, lo que en ocasiones sí se acompaña de importante mejoría en la oxigenación arterial. Se ha propuesto la derivación por tosistémica intrahepática por vía transyugular (TIPS) como un tratamiento del síndrome hepatopulmonar, basá ndose en el papel predominante que parece tener la hipertensión portal en este síndrome. Hasta el momento, se ha documentado un único caso en el que se constató una mejoría en la oxigenación ar terial y en el grado de vasodilatación pulmonar tras la colocación del TIPS. Se necesita más experiencia para conocer la utilidad real de este procedimiento y para saber si puede constituir un tratamiento puente hacia el trasplante hepático.
Trasplante hepático. Aunque la hipoxemia extrema aumenta la morbimortalidad del trasplante hepático en el síndrome hepatopulmonar, los diferentes casos publicados desde 1990 sugieren que se puede obtener la resolución completa del síndrome hepatopulmonar en un período de tiempo que oscila entre los 3 y 14 meses después del trasplante. Ante la falta de otras opciones terapé uticas, el trasplante hepá tico puede considerarse un tratamiento razonable. Sin embargo, sigue siendo problemático establecer su indicación o su contraindicación, así como el momento en que debe efe tuarse, puesto que no disponemos de variables clínicas con claro valor pronó stico. Es posible que la respuesta a la administració n de oxígeno al 100%, el grado de or todeoxia y el grado de vasodilatació n pulmonar puedan servir para establecer la indicación o contraindicación de trasplante hepático, pero por el momento su valor es especulativo. Finalmente, debe recordarse que en los pacientes en los que se establece la indicación de trasplante hepático debe evaluarse la vasculatura pulmonar mediante ar teriografía para excluir la presencia de comunicacionesar teriovenosas.
RESUMEN
El tratamiento no está claramente establecido y se han ensayado diferentes posibilidades:
•Tratamiento farmacológico
Se han utilizado diferentes sustancias de efecto no demostrado: Octreó tido, bismesilato de almitrina, ajo (allium sativum), indometacina, tamoxifén. •Radiología intervencionista.
Embolización de comunicaciones arteriovenosas pulmonares en caso de que se demuestren.
Derivación por tosistémica intrahepática vía transyugular(TIPS): se requiere mayor experiencia para conocer su utilidad.
•Trasplante hepático.
Es una opción razonable. Sin embargo no están establecidos los criterios de selección de los candidatos.
FUENTES
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