Diferencia entre revisiones de «Síndrome de Cushing»

(Cushing iatrogénico)
(Clasificación del Cushing)
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Existe un hipercortisolismo debido a un incremento de la secreción de ACTH de origen hipofisario, ectópico o indeterminado, que ocasiona un incremento posterior de la secreción de cortisol.
 
Existe un hipercortisolismo debido a un incremento de la secreción de ACTH de origen hipofisario, ectópico o indeterminado, que ocasiona un incremento posterior de la secreción de cortisol.
 
*Cushing ACTH independiente. Síndrome de Cushing:
 
*Cushing ACTH independiente. Síndrome de Cushing:
La producción autónoma y excesiva de cortisol por un tumor suprarrenal es la base fisiopatológica de este cuadro clínico; ella inhibe la secreción hipofisaria de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido que rodea al tumor y de la suprarrenal opuesta.  
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La producción autónoma y excesiva de cortisol por un tumor suprarrenal es la base fisiopatológica de este cuadro clínico; ella inhibe la secreción hipofisaria de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido que rodea al tumor y de la suprarrenal opuesta.
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==Cushing iatrogénico==
 
==Cushing iatrogénico==
 
  *Aparece relacionado con el uso de corticoides fluorados, pero también se ha descrito con esteroides tópicos y con los inhalados. Determinadas circunstancias favorecen su aparición, tales como dosis superiores a 20 mg/m2 de superficie corporal, administración prolongada y cierto grado de susceptibilidad. La mayoría de ellas obliga a ser cuidadosos con el tratamiento impuesto a las enfermedades.
 
  *Aparece relacionado con el uso de corticoides fluorados, pero también se ha descrito con esteroides tópicos y con los inhalados. Determinadas circunstancias favorecen su aparición, tales como dosis superiores a 20 mg/m2 de superficie corporal, administración prolongada y cierto grado de susceptibilidad. La mayoría de ellas obliga a ser cuidadosos con el tratamiento impuesto a las enfermedades.

Revisión del 08:50 2 sep 2017

Síndrome de Cushing
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Enfermedad provocada por el aumento de la liberación de la hormona cortisol.
Síndrome de Cushing. Se produce por la exposición prolongada del organismo a unos niveles plasmáticos elevados de glucocorticoides. Es 4 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres y su incidencia mayor es en la tercera y cuarta décadas de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad, desde el nacimiento a la vejez. En la actualidad se han ampliado notablemente los conocimientos en la patogenia, características clínicas, metabólicas y bioquímicas de este síndrome.

Epidemiología

La enfermedad suele aparecerentre los 20 y los 40 años y es más frecuente en mujeres (3­8:1). Enalgo más del 90% de los casos se trata de microadenomas hipofisarios. La secreción de ACTH por tumores no hipofisarios, o síndrome deCushing por ACTH ectópica, representa alrededor del 15% de loscasos del síndrome en varones adultos. Una amplia variedad de tumores puede producir ACTH biológicamente activa capaz de originar el síndrome. Tal es el caso de los tumores pulmonares en casi un 50% de los casos, seguido por los adenomas bronquiales y carcinomas tiroideos.

Fisiopatología

La corteza de las glándulas suprarrenales sintetizan a partir del colesterol una serie de hormonas como los glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. La hormona Adrenocorticotropa (ACTH) estimula la síntesis de cortisol, y los niveles plasmáticos de cortisol regulan a nivel hipotalámico la síntesis de la hormona liberadora de ACTH, el CRH. Por lo tanto se establece que:

  • Al aumentar los niveles de CRH, se estimula la síntesis de ACTH, que actúa sobre las glándulas suprarrenales incrementando la síntesis de cortisol.
  • Al disminuir los niveles de CRH, se reduce la síntesis de ACTH, que actúa sobre las glándulas suprarrenales en menor proporción y se reduce la síntesis de cortisol.

De esta forma se establece un sistema de retrocontrol que funciona íntegramente a nivel del hipotálamo, hipófisis y suprarrenal controlando la síntesis y biodisponibilidad periférica de cortisol, de tal manera que los bajos niveles de cortisol estimulan su propia síntesis a través de los mecanismos ya citados, y sus altos valores disminuyen su propia síntesis. Esto es lo que ocurre en un paciente sano, pero cualquier proceso, especialmente los tumores, que mantenga aumentada la síntesis de cortisol, ya sea porque produce las hormonas CRH o ACTH o el mismo cortisol conduce a una exposición prolongada.

Clasificación del Cushing

  • Cushing ACTH dependiente. (Enfermedad de Cushing):

Existe un hipercortisolismo debido a un incremento de la secreción de ACTH de origen hipofisario, ectópico o indeterminado, que ocasiona un incremento posterior de la secreción de cortisol.

  • Cushing ACTH independiente. Síndrome de Cushing:

La producción autónoma y excesiva de cortisol por un tumor suprarrenal es la base fisiopatológica de este cuadro clínico; ella inhibe la secreción hipofisaria de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido que rodea al tumor y de la suprarrenal opuesta.

Cushing iatrogénico

*Aparece relacionado con el uso de corticoides fluorados, pero también se ha descrito con esteroides tópicos y con los inhalados. Determinadas circunstancias favorecen su aparición, tales como dosis superiores a 20 mg/m2 de superficie corporal, administración prolongada y cierto grado de susceptibilidad. La mayoría de ellas obliga a ser cuidadosos con el tratamiento impuesto a las enfermedades.

Cuadro Clínico

Generalmente la obesidad central, acompañada de algunas estrías purpúricas, hipertensión arterial, hiperglicemia, y trastornos menstruales, obligan a considerar la existencia del Síndrome de Cushing. Es habitual la distribución central de la grasa, que abarca el tronco, el abdomen, la cara y el cuello. La cara de estos pacientes es redondeada (“cara de luna llena”), con las mejillas pronunciadas y rubicundas. El cuello es más ancho y corto por acumulación de grasa en las regiones supraclaviculares y dorsocervicales (“cuello de búfalo”).

Estrías purpúricas enel abdomen.

En general coexisten aumentos del apetito y de peso, pero otras veces este último se mantiene o disminuye al cursar la afección con inapetencia. La debilidad muscular es común, generalmente atribuible a una miopatía esteroidea proximal de las extremidades, a veces con toma adicional de los glúteos. Esta miopatía es más intensa en los casos de ACTH ectópicos, y llega a ser muy severa al agravarse en estos casos por la frecuente hipocaliemia. La debilidad muscular proximal se valora mejor al comprobar la incapacidad del paciente para elevarse sin ayuda desde una posición en cuclillas.La piel se hace fina por la pérdida del tejido graso subcutáneo y enrojecida por lo vasos sanguíneos, ahora más visibles. Al examen físico se observan estrías purpúricas enel abdomen, muslos, caderas, mamas y la parte alta de los brazos, que forman surcos profundos en la piel que se palpan con los dedos. Son más intensas y frecuentes en los pacientes jóvenes. Igualmente, las equimosis y hematomas que aparecen con traumatismos mínimos, son también frecuentes. Las heridas curan con dificultad y es característica su evolución tórpida, con lenta cicatrización. En otroscasos se incrementa la pigmentación cutánea, especialmente en las zonas expuestas a la luz. Esta hiperpigmentación es más intensa en los casos de ACTH ectópico. En las mujeres y en presencia de exceso de andrógenos, esta enfermedad y algunos carcinomas suprarrenales pueden cursar con seborrea, acné o hirsutismo; además, debido a este exceso, la oligomenorrea y la amenorrea se relacionan con la inhibición de las gonadotropinas. En los casos deadenocarcinomas suprarrenales por lo general no hay trastornos menstruales. Es frecuente la presencia de hipertensión arterial con renina baja y presiones diastólicas superiores a 95 o 100 mmHg.Manifestaciones psíquicas como depresión, labilidad emocional, irritabilidad a veces acompañada de ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros paranoides, son síntomas posibles. No es raro el insomnio relacionado con la variación nocturna del cortisol. Hay intolerancia a la glucosa, en ocasiones con hiperglicemia de ayuno. La diabetes mellitus se presenta en el 10 o 15 % de los casos.La osteoporosis es común, aún en los jóvenes. En la displasia suprarrenal micronodular la osteoporosis puede ser muy intensa, con aplastamientos vertebrales y fracturas costales o de otras localizaciones, por traumatismos mínimos.

Diagnóstico

Carcinoma suprarrenal derecho productorde cortisol. Imagen obtenida por TC. Masa sólida de contornosirregulares con captación heterogénea (flechas).

Si el cuadro clínico es intenso, las altas concentraciones de cortisol son adecuadas para el diagnóstico; si es ligero, la excreción de cortisol libre en la orina debe estar por encima de los valores que se encuentran en los casos de causas “fisiológicas” de activación suprarrenal, como el stress y la depresión. Por lo general, este nivel se considera de 250 mg/día. La TAC, la RMN y el US de las suprarrenales son útiles para diagnosticar tumores o hiperplasia bilateral difusa. Determinación de los 17-hidroxicorticoides en la orina. Se encuentran valores aumentados (normales: 3 a 12 mg/24 h en varones y 1 a 9 mg/24 h en las hembras). Determinación de los 17-cetosteroides en la orina. Están aumentados (normales: 15 + 5 mg/24 h en varones y 10 + 5 mg/24 h en las hembras). Determinación del cortisol libre en la orina y en el plasma. Están aumentados (normales: > 140 mmol/L en el plasma; muy variable en la orina).

Tratamiento

El tratamiento siempre debe estar orientado a la causa del hipercortisolismo. El tratamiento preventivo sólo es aplicable a los pacientes con síndrome de Cushing yatrogénico, por lo que debe evitarse la utilización indiscriminada de corticoides en dosis elevadas y mantenidas.

  • Enfermedad de Cushing:

Extirpación del adenoma hipofisario. Dada la mejoría de los pacientes con enfermedad de Cushing que tienen un microadenoma hipofisario intraselar, el tratamiento de elección es la adenomectomía selectiva transesfenoidal (70 a 80 % de curaciones).

  • Síndrome de ACTH ectópico:

El tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH consiste, siempre que sea posible, en la extirpación del tumor responsable. Con raras excepciones, entre las que se encuentran los carcinomas bronquiales, en la mayoría de los casos el tumor es inoperable en el momento del diagnóstico: cuando esto ocurre, se utiliza la quimioterapia, la radioterapia o ambas.

  • Tratamiento medicamentoso:

El tratamiento médico puede estar indicado como preparación a la cirugía hipofisaria o suprarrenal en pacientes en los que el hipercortisolismo es muy intenso; también en espera de la aparición de los efectos beneficiosos de la radioterapia, al igual que en aquellos enfermos en los que ha fracasado la cirugía o no son candidatos a la ella. Medicamentos como el Ketoconazol, inhibe en gran medida la biosíntesis de los esteroides suprarrenales en dosis de 0,8 a 1,2 g/día.

Véase también

Fuentes

  • Hiperfunción Corticosuprarrenal. En: Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna Vol.3. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002: p. 257, 263.
  • Halperin Rabinovich I, Hanzu FA.Enfermedades de las glándulasSuprarrenales. En: Farreras Valentí P, Rozman C. Medicina Interna Vol.2. 18a ed. Barcelona: Editorial Elsevier España; 2016: p. 1988.