Síndrome de Wobbler
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El Síndrome de Wobbler, también llamado espondilomielopatía cervical caudal (SMCC) o malformación vertebral cervical se produce tanto en perros jóvenes como adultos de razas grandes.
Sumario
Patología
Existen una variedad de patologías que afectan la medula espinal cervical resultando en déficit neurológico y discapacidad. Establecer un diagnóstico preciso es muy importante tanto para el paciente como para el propietario, de manera de advertirles de posibles tratamientos y pronósticos. El curso temprano de muchas enfermedades cervicales puede ser similar, haciendo fundamental la realización de pruebas diagnósticas para establecer un diagnóstico certero. El termino Síndrome de Wobbler reúne una variedad de anormalidades que afectan a la columna cervical. Este síndrome se conoce también como espondilomielopatía cervical caudal (EMCC), esto se usa para referirse al Síndrome de Wobbler y a la inestabilidad cervical. Se llama espondilomielopatia ya que es una patología que involucra las vertebras cervicales caudales y los discos intervertebrales (espondilopatía), la cual produce una compresión secundaria de la medula espinal (mielopatía). En la literatura se encuentra también bajo el nombre de mielopatía estenótica cervical, espondilopatía cervical, espondilolistesis cervical, malarticulación/malformación cervical y enfermedad de Wobbler asociada a discopatía. El Síndrome de Wobbler se describe como un síndrome compresivo de la medula espinal cervical causado por cambios degenerativos en la columna vertebral de la zona.
Razas Predispuestas
El Sindrome de Wobbler generalmente afecta a razas grandes (Doberman Pinsher, Dálmatas) y gigantes (Gran Danés, Mastiff), pero se han reconocido cuadros parecidos en razas pequeñas como Chihuahua y Yorkshire Terrier. Se ha visto que los machos presentan una mayor incidencia que las hembras. Las anormalidades patológicas asociadas a la espondilomielopatia cervical pueden dividirse en dos grupos basándose en la edad de presentación. En perros jóvenes (Gran Danés menores a dos años de edad) se presenta típicamente con una malformación vertebral acompañada de cambios secundarios en los tejidos blandos que causan compresión en la médula espinal como cambios degenerativos en la faceta articular, quistes sinoviales asociados y estenosis del canal vertebral entre C3 y C6. Al ir creciendo el paciente el cuadro va empeorando, causando una compresión medular progresiva. En perros de edad media (Doberman Pinsher de 4 a 10 años de edad) se presenta por lo general como una compresión de la médula espinal como resultado de una hipertrofia dorsal del anillo fibroso o por ruptura de disco por una Hansen tipo 2, también se ve en estos casos hipertrofia de ligamento longitudinal dorsal y flavo. Se dice que la mayoría de los cuadros de este tipo son por enfermedad degenerativa del disco intervertebral que terminan en inestabilidad vertebral principalmente en C5-6 y C6-7. La dorsiflexión (hiperextención) empeora la compresión, mientras que la ventroflexión la alivia, de ahí que estos perros tienden a estar con la cabeza hacia abajo. Los cambios en las razas grandes pueden ser descritos como estáticos (compresión de medula espinal no alterada por flexión, extensión o tracción) o dinámica (compresión de medula espinal alterada por flexión, extensión o tracción). En ambas razas gigante y grande las lesiones compresivas pueden presentarse en más de una zona.
Signos Clinicos
El inicio de los signos clínicos puede ser agudo o lento e insidioso y estos signos son consecuencia de la progresiva compresión de la médula espinal por el hueso vertebral y por los tejidos blandos circundantes. Se presenta ataxia de las cuatro extremidades, aunque las pélvicas son a menudo las más afectadas. Normalmente puede provocarse cierto grado de dolor cervical mediante la palpación y la manipulación del cuello, aunque a menudo es muy sutil. Algunos perros se presentan con una tetraparesis no ambulatoria aguda.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma radiográficamente. En las radiografías simples de la columna cervical de los animales jóvenes, la malformación vertebral y la estenosis del canal pueden ser evidentes, mientras que en las de los animales viejos puede observarse una disminución del espacio discal, una calcificación discal, un canal vertebral más estrecho y una espondilosis deformante. Aunque es la mielografía, en ambos casos, la que permite definir de forma clara la localización y la extensión de la compresión de la médula espinal. La presentación más común en los perros de mediana edad son las compresiones dinámicas. Las mielografías con tomografía computarizada se pueden usar para realizar el diagnostico y planificar la cirugía. La resonancia magnética se ha utilizado para identificar sitios de lesión, particularmente en razas gigantes, con esta técnica se puede ver el parénquima de la médula espinal, el disco intervertebral, tejidos blandos y las raíces de los nervios, además la imagen puede ser obtenida en cualquier plano. Un estudio demostró que la RM puede ser más precisa que la mielografía, además esta última puede subestimar la severidad de la lesión. El análisis de fluidos espinales se realiza con el propósito de descartar enfermedades de origen inflamatorio. Ya que la mayoría de estos pacientes son Doberman Pinsher se debe recomienda realizar pruebas de hipotiroidismo y de enfermedad de Von Willebrand junto con un Hemograma y Perfil bioquímico.
Tratamiento
Se recomienda que perros con déficit neurológicos se traten quirúrgicamente, ya que es una enfermedad progresiva. Sin embargo, muchos dueños no aceptan o no pueden realizar la cirugía, en esos casos se pueden intentar realizar terapias conservadoras cuando es el caso de perros con déficit moderados. El tratamiento conservador incluye manejo del dolor con antiinflamatorios esteroidales y relajantes musculares y restricción de la actividad combinada con ejercicio controlado y terapia física. La acupuntura puede ser útil en el control del dolor en algunos perros. Estos procedimientos solo van a proveer al paciente una mejora temporal. En un estudio reciente se vio que el tratamiento medico mejoró el estado neurológico del 54% de los perros en el estudio, y estabilizó a 27% de ellos. El manejo de estos perros debe ser monitoreado semanalmente o cada dos semanas, de manera de permitir reconocimientos tempranos de empeoramiento e intentar la intervención quirúrgica, ya que con el tiempo el estado neurológico de estos pacientes tienden a empeorar. El objetivo de la cirugía es descomprimir y/o estabilizar la columna vertebral. Algunas estrategias quirúrgicas incluyen: slot ventral, técnicas de distracción/estabilización, laminectomia, entre otras. La decisión quirúrgica está basada en el tipo y el número de las lesiones presentes. Se recomienda derivar con un cirujano especializado. Para compresiones ventrales estáticas de la médula espinal se tienen dos opciones quirúrgicas. La primera opción es la laminectomia sobre el área de compresión. La otra opción es una descompresión cervical similar al procedimiento que se realiza para remover el material discal en las Hansen tipo 1. En la literatura se encuentran otras técnicas más especializadas, como la de la técnica de estabilización-distracción modificada usando un “tapón” de metacrilato polimetileno para sostener las vertebras en una posición de distracción a modo de descomprimir la médula espinal. Se han realizado para inestabilidades vertebrales la fusión de espacios intervertebrales o la fijación de las facetas articulares. La decisión quirúrgica depende del tipo de paciente y del especialista, en la literatura se pueden encontrar toda la variedad de técnicas, sus indicaciones, ventajas y desventajas.
Rehabilitación postquirúrgica
La rehabilitación postquirúrgica de estos pacientes es crítica en su recuperación y sus dueños necesitan estar completamente informados de las implicancias de la rehabilitación en un paciente de raza grande o gigante no ambulatorio. La rehabilitación incluye cuidados de enfermería como cambiarlos de posición y proveer nutrición y toma de líquidos de forma adecuada, proveer de camas cómodas y cuidar de mantener la piel seca a modo de evitar la formación de heridas por postración. También se debe realizar ejercicio moderado y masajes en decúbito, se puede realizar hidroterapia si el paciente es ambulatorio. Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, la recuperación de estos perros puede ser prolongada, de 6 a 12 semanas o más. Luego de la recuperación es importante que se evite el uso de collares, se pueden sustituir por arneses. La presencia de lesiones múltiples y déficit neurológicos empeora el pronóstico. El pronóstico por lo general no es bueno, con una recurrencia de signos en aproximadamente el 20% de los pacientes, generalmente debido a nuevas lesiones adyacentes a la cirugía anterior. Cirugías tempranas de fusión en sitios sospechosos adyacentes a la lesión principal pueden ayudar a reducir estos problemas en el futuro. Perros que estaban postrados al momento de la cirugía tienen menos probabilidades de una recuperación optima, estos perros por lo general no retornan a un estado neurológico normal, pero si pueden vivir mejor.
