Traumatismo
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Traumatismo. Es una situación con daño físico al cuerpo. Se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, paro respiratorio y muerte.
Sumario
Definición
El término traumatismo procede y se deriva del griego trauma, que significa herida, que es un término general que comprende todas las lesiones, psicológicas u orgánicas, internas o externas y sus consecuencias locales o generales para el organismo, que son causadas por la acción de cualquier tipo de agente vulnerante, externo o interno.
Agentes vulnerantes
Los agentes vulnerantes son, por lo tanto, muy variados y pueden ser primarios, cuando actúan de manera directa sobre el organismo, o secundarios cuando son producidos por la acción de un agente vulnerante primario, cuya potencia lo hace provocar secundariamente las lesiones sobre la víctima. Ejemplo de esto es el caso de la acción de los proyectiles de grueso calibre (cañones o bombas), que hacen que se desprendan fragmentos de piedras, cristales u otros materiales (denominados por esta razón agentes vulnerantes o proyectiles secundarios), que al actuar sobre el herido con la potencia y velocidad que les trasmite el agente original, producen lesiones, por lo general anfractuosas y muy contaminadas, de extraordinaria gravedad. La gravedad de las lesiones traumáticas no depende solamente de la variedad, tipo y características del agente que las produce, sino también de otros factores, tales como la posición del lesionado en el momento de su producción, el ambiente en que se produjo el traumatismo, la región y el o los órganos afectados, la multiplicidad e interacción fisiopatológica de las lesiones sufridas, las enfermedades preexistentes, el estado general del herido y, de gran importancia, el tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y el comienzo y calidad de la atención médica recibida.
Contusiones
Son las lesiones provocadas por agentes vulnerantes romos que no producen desgarros o soluciones de continuidad en los tegumentos sobre los que actúan. A lo sumo pueden mostrar pequeñas excoriaciones de la piel en la zona donde actuó el agente vulnerante. Habitualmente son de poca gravedad, pero pueden causar lesiones muy graves cuando actúan con gran energía o golpean sobre regiones u órganos de importancia vital, en los cuales pueden ocasionar rupturas, como ocurre en el hígado, riñón y bazo, o desgarros, como sucede con los mesos y órganos del tracto digestivo. Entre las contusiones se incluyen también las lesiones provocadas por el mecanismo de desaceleración, tales como las caídas de altura y las proyecciones del cuerpo sobre superficies duras y firmes, como ocurren en los accidentes en cualquier medio de transporte. Además, están incluidas en este grupo las lesiones provocadas por la onda expansiva provocada por explosiones de sustancias líquidas o gaseosas en la vida civil o como consecuencia del estallido de grandes proyectiles y bombas en los conflictos bélicos, las cuales pueden provocar lesiones internas de elevada gravedad.
Síntomas
Los síntomas de las contusiones son el dolor y la hemorragia subcutánea.
Tratamiento
Frente a un paciente contusionado el primer objetivo del médico será investigar si el traumatismo se ha limitado a los planos superficiales, en cuyo caso la lesión no es de mayor gravedad y solo requerirá de un vendaje ligeramente compresivo para evitar el aumento de la hemorragia y el edema inflamatorio postraumático, con inmovilización de la parte lesionada, asociadas al empleo de algún analgésico. Cuando se sospeche alguna lesión ósea, articular o de los órganos nobles de las grandes cavidades, se requiere una atención más enérgica con hospitalización del paciente y el empleo de todas las medidas diagnósticas y terapéuticas. En estos casos, la localización y magnitud de la lesión es un elemento importante para sospechar las posibles vísceras internas lesionadas, que generalmente corresponden a las que están situadas por debajo del lugar donde aparece el hematoma superficial, pero no debe olvidarse que en ocasiones las lesiones se producen por contragolpe, en cuyo caso los órganos lesionados serán los situados en el lado opuesto. Aun en los hematomas de cierta consideración y en el derrame de Morell-Lavallée, la conducta inicial debe ser conservadora, con vendajes acolchonados para evitar el aumento de volumen de esas colecciones, inmovilización de la región y analgésicos; pero cuando tienen tendencia a progresar o a mantenerse indefinidamente, se pueden practicar punciones aspirativas con anestesia local, con absoluto cuidado de la asepsia, para evitar la contaminación bacteriana y su conversión en un absceso, lo que ya requeriría la incisión, drenaje y antibioticoterapia, de acuerdo con el resultado del cultivo y antibiograma. Cuando en los grandes hematomas o en el derrame de Morell-Lavallée se produce la necrosis de la piel y formación de una escara por isquemia, se impone su exéresis, seguida de curaciones locales, durante un tiempo relativamente largo, hasta que se produzca la cicatrización por segunda intenció n o se haga evidente la necesidad de un injerto de piel.
Heridas
Las heridas o traumatismos abiertos son producidos por cualquier objeto punzante, cortante, herramienta, o proyectil primario o secundario, que por su forma, superficie o la violencia de su impacto sea capaz de provocar una solución de continuidad en los tegumentos que cubren toda la superficie del ser humano. Exixsten varios tipos de heridas:
- Heridas punzantes. Son las que presentan una solución de continuidad en la piel de pequeño diámetro, de bordes netos, que a veces pueden ser muy profundas y ocasionar graves lesiones de los órganos internos. Los objetos que las producen son múltiples y variados, tales como el punzón o estilete, clavos, astillas y agujas. En ocasiones lesiones de estas características pueden ser provocadas por proyectiles de arma de fuego de pequeño calibre cuando han sido disparados desde largas distancias. Por lo general, no tienen hematoma, excepto cuando un vaso sanguíneo de gran calibre ha sido lesionado por el objeto vulnerante. Aunque en su mayoría no provocan infección, ya que están ausentes la destrucción hística y los cuerpos extraños, que son las causas esenciales de estas complicaciones sépticas, debe tenerse siempre presente el hecho de que estas lesiones pueden ser causa de graves complicaciones, debido a que pueden introducir, profundamente en los tejidos, peligrosos gérmenes arrastrados por el agente vulnerante desde el exterior, como el del tétanos, así como sustancias tóxicas, para lo cual deben tomarse las medidas preventivas y terapéuticas más enérgicas.
- Heridas incisas. Son las secciones de los tejidos de bordes netos y de dimensión variable, provocadas por instrumentos cortantes, como cuchillos, fragmentos de cristal o cualquier otro objeto de aristas vivas. Sus bordes son limpios y tienen tendencia a separarse, dejando ver las lesiones profundas, aponeuróticas y musculares. Se acompañan con frecuencia de lesiones vasculares por lo que sangran abundantemente, aunque no provocan hematomas por la fácil salida de la sangre hacia el exterior. Además, pueden acompañarse de lesiones nerviosas y tendinosas; por la falta de atrición de los tejidos, de cuerpos extraños y su fácil drenaje, tienen menos riesgo de infección que las heridas contusas.
- Heridas contusas. Las heridas contusas se caracterizan por tener vastas atriciones y desgarros de los tejidos, de bordes irregulares, producidas por objetos contundentes de los orígenes y formas más variadas, tales como los fragmentos de metralla, proyectiles explosivos o secundarios y otras armas, que actúan a gran velocidad, durante las guerras y las lesiones del tránsito, las provocadas por la acción de objetos irregulares en las caídas de altura, o por los engranajes y prensas de las máquinas industriales y otros objetos de forma irregular, en la vida civil. A ellos se suman numerosos cuerpos extraños: tierra, sustancias químicas y fragmentos de la vestimenta de los lesionados, que aumentan su acción destructiva e infectante, pues la destrucción mística y la contaminación séptica dominan el cuadro de este tipo de heridas. El orificio de entrada está desflecado, irregular, con la piel macerada y desvitalizada en sus bordes, e igualmente deshilachadas se encuentran la aponeurosis, los músculos y el resto de las estructuras afectadas en los planos profundos, entre cuyas anfractuosidades se alojan hematomas y cuerpos extraños, que integran un terreno fértil para la infección.
Examen clínico de las heridas
Toda herida implica un examen clínico metódico cuyo objetivo es orientar la única exploración que puede ser completa: la exploración quirúrgica. En primer lugar hay que informarse sobre las circunstancias en que se produjo la lesión y la naturaleza exacta del agente vulnerante, tanto si se trata de un arma blanca, de la que se establecerá su longitud y anchura, como si la lesión se debe a otros objetos o a armas de fuego, fragmentos de metralla o proyectiles secundarios, así como, en los accidentes de tránsito, la naturaleza y velocidad del vehículo, y en las caídas, determinar la altura de estas.
Además, debe precisarse la actitud y posición del herido en el momento de sufrir la lesión y la dirección en que actuó el agente vulnerante. Este interrogatorio deberá recoger también los factores que condicionan y agravan la septicidad de la herida y el tiempo transcurrido desde que se produjo, lo que va a influir negativamente en su potencial infeccioso. Por último, se determinarán los tratamientos locales o generales que se hayan utilizado, tales como el uso de un torniquete, la seroterapia preventiva y las exploraciones intempestivas, todo lo cual tiene valor para el pronóstico. El examen físico comporta primeramente el estudio de los orificios cutáneos, pues unas veces se trata de punturas estrechas obturadas por un coágulo, de las que surge un poco de sangre, otras pueden encontrarse ante cortaduras amplias, de labios separados y a veces se trata de heridas equimóticas, irregulares y edematosas. En las heridas de guerra las lesiones pueden llegar hasta el arrancamiento de fragmentos de tejidos o la mutilación de los miembros. El examen informa de manera imperfecta el asiento, la extensión y la naturaleza de las lesiones profundas, y en las heridas estrechas está contraindicada la exploración de su trayecto por ser imprecisa y peligrosa. Solo se representa el trayecto posible entre los orificios de entrada y de salida de una herida, o el recorrido entre la herida de entrada de un proyectil y su localización radiológica, cuando no tiene orificio de salida; pueden suponerse los posibles órganos lesionados. Sin embargo, cuando el lesionado ha sufrido varias heridas, puede ser difícil establecer la correspondencia de los distintos orificios y también es a veces caprichoso el trayecto del agente vulnerante, el cual puede ser desviado por su choque con un hueso o una aponeurosis. El estudio radiológico permite localizar con exactitud los fragmentos metálicos y hasta fragmentos de ciertos vidrios, pero otros cuerpos extraños pasan inadvertidos a este exame n; por esto solo la exploración quirúrgica sistemática y cuidadosa de la herida, plano por plano, hace posible un adecuado desbridamiento, con evacuación de los hematomas, detención de las hemorragias y exéresis de los tejidos desvitalizados y cuerpos extraños, la que es habitualmente indispensable. Una atención especial se brindará a la magnitud de la hemorragia externa, la vitalidad local de los tejidos, la búsqueda de lesiones vasculonerviosas, viscerales y osteoarticulares y el estado general del herido, en busca de signos de shock o infección.
Complicaciones de las heridas
Pueden ser generales, como el shock hemorrágico en las fases iniciales de la lesión, si esta afecta a vasos sanguíneos de importancia, o el shock séptico, en las fases tardías, cuando se ha desarrollado la infección, favorecida por los cuerpos extraños, hematomas y la contaminación bacteriana arrastrada por el agente vulnerante, más grave cuando se asocia a un tratamiento incorrecto. Las complicaciones pueden ser locales, tales como la necrosis de los tejidos por isquemia o por la introducción de aceites industriales, colorantes de anilina y otras sustancias, todas ellas arrastradas por el agente vulnerante o recibidas del medio en que se produjo la lesión. A esta se suma el efecto deletéreo de los hematomas, los cuerpos extraños y la contaminación por gérmenes aerobios y anaerobios, que provocan manifestaciones sépticas locales y generales, entre las más temibles están el tétanos y la gangrena gaseosa.
Todas estas complicaciones requieren una prevención específica y un tratamiento precoz y completo para controlarlas o evitarlas, ya que la demora en el tratamiento aumenta la morbilidad y mortalidad de estas lesiones; debe tenerse en cuenta que ninguna herida es rigurosamente aséptica y que aun las más pequeñas pueden ser responsables de una grave complicación séptica.
Tratamiento de las heridas
De inicio es indispensable la prevención del tétanos, mediante la reactivación del toxoide tetánico si el lesionado está vacunado, o la seroterapia específica; en caso contrario y de haber infección, se emplearán los antibióticos de amplio espectro y el desbridamiento local.
Si la herida es observada antes del estadio de infección clínica (de 12 a 14 h según los casos) se darán los pasos siguientes:
- Exploración, limpieza y hemostasia, con la anestesia requerida.
- Desbridamiento: eliminación de los hematomas, cuerpos extraños y tejidos desvitalizados, ontusos o muy contaminados.
- Reparación de la lesión, si es posible.
Una exploración correcta necesita una amplia vía de acceso, ya que es necesario poner al descubierto todo el trayecto de la herida, lo que requiere a veces varias incisiones, sobre todo en las heridas largas y profundas. De manera simultánea se realizará la limpieza de la región en todos sus planos y la hemostasia que se necesite.
Seguidamente viene el tiempo esencial, el desbridamiento, que comprende la excisión metódica, plano por plano, de todos los tejidos contusos, desvitalizados o muy contaminados, que están condenados a la necrosis y a la infección. En las heridas contusas se escindirán los bordes de la herida en una anchura de 2 a 3 mm y se sacrificarán los colgajos de piel cianóticos delimitados por una herida irregular. El tejido celular subcutáneo se extirpará hasta los límites de la infiltración serohemática, se resecará y se ampliará de un modo resuelto el orificio estrecho y de bordes deshilachados que exista en la aponeurosis, que oculta los destrozos profundos. A nivel de los músculos se extirparán sus porciones oscuras, hemorrágicas e inertes, que no se contraigan al estímulo mecánico. Al mismo tiempo, se evacuarán los hematomas, se completará la hemostasia y se extraerán todos los cuerpos extraños que existan en toda la zona de la lesión. Simultáneamente, se respetarán los nervios y vasos sanguíneos de la región explorada. Por último, se realizará un lavado exhaustivo hasta que esa zona quede limpia y seca, análoga a una herida quirúrgica fresca. La reparación incluye el tratamiento inmediato de todas las lesiones de los tejidos superficiales, vasos, nervios, aponeurosis y músculos de la zona, así como de las lesiones de los órganos profundos. La reparación de la piel plantea 2 posibilidades diferentes, la sutura primaria y la cura a cielo abierto. La elección de cada uno de estos métodos depende de múltiples factores que no son fáciles de esquematizar y que requerirá en gran medida del juicio, la experiencia y el sentido común del médico actuante. Cuando la herida es incisa, sin signos de infección y que es atendida en las primeras horas de producida, está indicada la sutura primaria. Si se trata tardíamente o presenta ya signos de infección local, o en los casos de duda, es mejor dejar la herida abierta y permitir que cicatrice por segunda intención, o en todo caso, proceder a su sutura por tercera intención, cuando ya no existan posibilidades de infección. Es incontestable que la cura a cielo abierto, seleccionada intencionalmente, ofrece una garantía casi total, desde el punto de vista vital e infeccioso.
Fuentes
- http://www.es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo]
- Cirugía Tomo II. Traumatismos. Traumatismos en general. Disponible en Biblioteca de Salud
- Torroella, E. Cirugía, Tomo I. Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1987:259.
- Jarrel, B.E., Carbasi, R.A. Surgery, 3ra. Edición. Ed. Williams & Wilkins, Baltimore. 996:391.
- Mattox K. L., Feliciano D.V., Moore E.E. Trauma. Cuarta Edición. McGraw-Hill Interamericana. 2001. Vol I. Cap. 8: 139-163.
