Tromboangeítis obliterante
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La tromboangeítis obliterante es una vasculitis de pequeños y medianos vasos de las manos y los pies. Ocurre casi exclusivamente en tabaquistas (casi todos los pacientes son fumadores) y afecta predominantemente a hombres de entre 20 y 40 años; rara vez aparece en mujeres. Se encuentra con mayor frecuencia en personas con genotipos HLA-A9 y HLA-B5. Su prevalencia es máxima en Asia, el Medio Oriente y el Lejano Oriente.
Produce inflamación segmentaria de las arterias pequeñas y medianas y, con frecuencia, de las venas superficiales de los miembros. En la tromboangeítis obliterante aguda se ven trombos oclusivos junto con un infiltrado neutrófilo y linfocítico de la íntima; las células endoteliales proliferan, pero la lámina elástica interna se mantiene indemne. En una fase intermedia, los trombos se organizan y recanalizan en forma incompleta; la media está preservada, aunque puede estar infiltrada por fibroblastos. En las lesiones más antiguas, puede aparecer una fibrosis periarterial, que a veces afecta la vena y el nervio adyacentes.
Causas
La enfermedad se suele presentar sobre la tercera o cuarta década de la vida, aunque durante mucho tiempo puede pasar inadvertida sin diagnóstico. Afecta sobre todo a paquetes vásculo nerviosos de sectores distales de las extremidades, pantorrilla y antebrazos, produciendo oclusiones distales y segmentarias de arterias del tobillo, pie y manos, manifestándose en forma de dolor al caminar (claudicación) por falta de llegada de sangre arterial al pie o lesiones necrosantes digitales que pueden evolucionar a la gangrena precisando amputación. Igualmente afecta a venas superficiales de tobillos y pies originando flebitis superficiales.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y es recomendable la implicación de un especialista en enfermedades vasculares, aunque se suelen realizar estudios analíticos para descartar otro tipo de vasculitis y arteriografía si el paciente pudiera ser candidato a una eventual cirugía de revascularización, hecho poco frecuente debido a la afectación terminal de las arterias que suele imposibilitar este tipo de cirugías.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas son los de la isquemia arterial y la tromboflebitis superficial. Algunos pacientes tienen antecedentes de flebitis migratoria, en general en las venas superficiales de un pie o una pierna.
El establecimiento de la enfermedad es gradual y comienza en los vasos más distales de los miembros superiores e inferiores con la percepción de frío, entumecimiento, hormigueo o quemazón. Estos síntomas pueden desarrollarse antes de que aparezcan evidencias objetivas de la enfermedad. El síndrome de Raynaud es frecuente. El paciente presenta claudicación intermitente en el miembro afectado (en general, en el arco del pie o en la pierna; rara vez, en la mano, el brazo o el muslo) y puede progresar a dolor en reposo. Con frecuencia, si el dolor es intenso y persistente, la pierna comprometida está fría, suda en forma excesiva y se torna cianótica, probablemente que debido a la hiperactividad nerviosa simpática. Más adelante, la mayoría de los pacientes presentan úlceras isquémicas que pueden progresar a la gangrena.
Los pulsos están disminuidos o ausentes en una o ambas arterias pedias y a menudo en las muñecas. En los hombres jóvenes que fuman y tienen úlceras en los miembros, una prueba de Allen positiva (la mano permanece pálida después de que el examinador comprime en forma simultánea las arterias radial y cubital y luego las libera en forma alternativa) sugiere la enfermedad. En las manos, los pies o los dedos afectados suele encontrarse palidez al elevarlos y eritema al descenderlos. Las úlceras isquémicas y la gangrena, en general de uno o varios dedos, pueden presentarse en un período temprano de la enfermedad, pero no en la etapa aguda. Las pruebas no invasivas revelan una disminución significativa del flujo sanguíneo y la presión en los dedos de los pies, los pies y los dedos de las manos afectados.
Tratamiento
En su tratamiento es imprescindible el abandono del tabaco. En algunos casos puede ayudar la marihuana pero está muy discutido, La enfermedad de Buerger mejora radicalmente con ello y es, por tanto, la piedra angular. Por desgracia la mayoría de estos pacientes son grandes fumadores de difícil deshabituación. El resto de procedimientos como simpatectomía, terapia con prostaglandinas y otras renacientes opciones terapéuticas son elementos secundarios de eficacia variada.
Pronóstico
Su pronóstico es bueno con el abandono del tabaco. En caso contrario su evolución implica la amputación de las extremidades inferiores e incluso dedos de la mano a medio plazo ya que se debe a hongo.
