Tumor del Estroma Gastrointestinal
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Tumor del Estroma Gastrointestinal.
Tumor del Estroma Gastrointestinal o GIST es una enfermedad maligna que ha evolucionado en poco tiempo, su historia es una de la más asombrosa de la oncología por su raro tipo de tumor.
Sumario
Surgimiento
La clave molecular del GIST se llama KIT. KIT que es un enzina, una sustancia capaz de iniciar una reacción química en cadena, necesaria para el funcionamiento normal de la célula. La activación de KIT da lugar a una serie de reacciones químicas en el interior de la célula que la modifican radicalmente en dos sentidos. En primer lugar comienza a multiplicarse a gran velocidad; una célula en dos, dos en cuatro, cuatro en ocho y así sucesivamente. En segundo lugar, estas células en multiplicación son inmortales, su vida no está limitada a un número finito de ciclos.
Estas dos características, proliferación exponencial y vida ilimitada, son esenciales en las fases iniciales de cualquier cáncer. Algunos tejidos pueden requerir ocasionalmente la función de KIT pero, de ordinario, mantienen la enzima en una segura situación de desconexión. Esto significa que existen en cada célula con KIT otros enzimas dedicados tan sólo a vigilarle y a desconectarlo. Las funciones exactas de KIT en el organismo humano no son aún completamente conocidas, pero sabemos que está presente en algunas células, como las pigmentarias de la piel, otras de la médula ósea y, naturalmente, en las células intersticiales de Cajal del tubo digestivo.
Los enzimas, como KIT, son proteínas y cada una de las centenares de miles de proteínas que hacen funcionar nuestro cuerpo cada día están codificadas por un gen, un fragmento de ADN que contiene la 'receta' exacta con la que la célula sintetiza la proteína.
cKit
Es el gen que codifica la síntesis del enzima KIT (obsérvese que los genes y las proteínas tienen a menudo el mismo nombre o parecido, pero el gen se escribe con minúsculas y la proteína con mayúsculas).
En 1990 se demostró que algunas mutaciones del gen cKit daban lugar a ejemplares trágicamente defectuosos del enzima KIT. Estos 'mutantes' permanecen activados todo el tiempo, incluso en ausencia de cualquier estímulo. Y lo que es aún peor, son inmunes a los mecanismos de control capaces de desconectar la forma sana del enzima. Una célula con cKit mutado de esta forma se asemeja a un coche con el acelerador atascado a fondo y los frenos rotos, en dirección a un precipicio que se llama cáncer.
GIST
Todo lo anterior hace referencia al mecanismo de aparición de los GIST, pero no aclara nada respecto a su causa. Para dilucidarlo necesitaríamos averiguar qué ocasiona en primer lugar la mutación del gen cKit. Podrían ser tóxicos contenidos en la alimentación, la infección de un virus, simplemente un error al azar ocasionado durante el proceso normal de la copia de los genes, o todo ello a la vez. Como es natural, sin pistas sobre las causas, no existen posibilidades de prevención.
En un momento dado de la vida de una persona algo anda mal en el interior de una de las células intersticiales de Cajal que regulan el movimiento de sus intestinos; un gen cKit ha sufrido una mutación y la célula comienza a producir moléculas incorrectas del enzima KIT; este enzima permanece en activo todo el tiempo; bajo su influjo, la célula se multiplica irrefrenable e indefinidamente y todos sus intentos de desconectar KIT fracasan. Se precipita hacia la transformación maligna y un GIST aparece en algún punto del tubo digestivo. Un tiempo después, el individuo percibe los primeros síntomas de la enfermedad.
Cómo se manifiesta
Aunque el GIST continúa siendo un raro tipo de cáncer, cuanto más se estudia, menos infrecuente parece su incidencia. Una incidencia muy lejana a la de otros tumores del tubo digestivo, pero similar a la de otras enfermedades que no se consideran raras en absoluto, como la leucemia mieloide crónica, por ejemplo.
A ello hay que añadir además, todos los casos diagnosticados de leiomiosarcoma con anterioridad que, con los métodos actuales de diagnóstico, resultan ser GIST. Se pensaba que, dentro de los sarcomas intestinales, los leiomiosarcomas eran los más frecuentes y los GIST auténticas rarezas. Sin embargo, cada vez más centros desempolvan de sus archivos las antiguas biopsias de leiomiosarcomas que, sometidas a los nuevos criterios, resultan ser mayoritariamente GIST.
Aparición
El GIST suele aparecer a partir de los 50 años de edad y en igual proporción de hombres y mujeres. El lugar más frecuente de aparición es el estómago, seguido del intestino delgado. Sólo el 20% aparece fuera de estos lugares, en el esófago, el colon o el recto.
Excepcionalmente, puede aparecer en el interior de la cavidad abdominal, separado del intestino. Los GIST son tumores de consistencia blanda que no suelen interrumpir el tránsito del contenido intestinal ni la función de otros órganos. Lo que quiere decir que no suele alertar con síntomas mientras permanece en fase localizada, operable y curable.
La enfermedad se manifiesta en fase avanzada, cuando el cáncer ya se ha diseminado por el interior de la cavidad abdominal o ha alcanzado lugares como el hígado, los pulmones o los huesos, en forma de metástasis. El síntoma más frecuente es el dolor o las molestias abdominales, leves al inicio, pero que persisten y empeoran lentamente a lo largo de meses o, incluso, de años. Si el tumor se ulcera en el interior del intestino, puede aparecer sangre en las heces o en los vómitos o, más frecuentemente, ocasionar anemia por la pérdida prolongada e inapreciable de pequeñas cantidades de sangre mezcladas con la deposición. En algunos casos, los primeros síntomas pueden depender de las metástasis en lugares distantes del abdomen.
Diagnóstico de los GIST
Debido a sus rarezas y a lo anodino de sus síntomas, es imposible sospechar de la existencia de un GIST; para descartar la presencia de un tumor se debe realizar un TAC, una ecografía o una endoscopia, si existe y puede ser extirpable, se necesitará una intervención quirúrgica, sino se deberá realizar una biopsia en caso de ser inoperable debido a su extensión o si tiene metástasis.
Tratamiento para los GIST
La cirugía es el tratamiento clásico de los GIST y el único que sigue siendo capaz de curarlos. Muy pocos casos permanecen aún en fase operable cuando se diagnostican. Por otro lado, un porcentaje apreciable de los pacientes operados de GIST recae. La mayoría de las recaídas sucede en el primer o segundo año después de la cirugía, aunque se han documentado hasta 20 años tras la operación.
Si un GIST se rompe en el interior de la cavidad abdominal mientras se intenta extirparlo, la recaída es segura. Por este motivo, la cirugía laparoscópica (mediante tubos introducidos en el interior del abdomen, que permanece cerrado durante la operación) está completamente contraindicada. Si a un cirujano le parece que un GIST tiene mucho riesgo de romperse al manipularlo, lo correcto es iniciar el tratamiento con Glivec y dejar la operación para meses después, cuando el tumor se haya reducido y ‘enfriado’ y resulte segura su extracción.
La forma más común de presentación de un GIST es la de un tumor tan desarrollado en el interior del abdomen que resulta imposible extirparlo por su tamaño o bien porque ya ha sembrado metástasis en otros órganos distantes. Hasta el año 2001 no existía tratamiento eficaz. Hoy en día, todos los enfermos en esta situación se tratan con el nuevo fármaco, mesilato de imatinib, al que nos referiremos en lo sucesivo por el nombre comercial, Glivec.
Tratamiento con Glivec
Glivec no parece capaz de erradicar por completo los GIST, de manera que no es una alternativa a la cirugía en pacientes capaces de afrontarla. Sin embargo, es el tratamiento de elección en los que, pese a ser operables, la cirugía está contraindicada por su edad o por tener otras enfermedades graves.
Glivec se presenta en forma de cápsulas duras de color naranja y 100 mg cada una. La dosis de tratamiento es de 100 ó 400 mg al día, bien en una dosis diaria, o en dos de 200 mg. Se debe tomar junto con los alimentos y con un gran vaso de agua debido a que puede irritar la mucosa gástrica. Es importante comunicar al médico cualquier otra medicación que se consuma, pues algunos fármacos disminuyen la absorción de Glivec, mientras que otros la aumentan.
La administración oral no debe llevar a equívocos sobre Glivec: es un medicamento complicado para una enfermedad complicada. Ni internistas, ni médicos generales, ni cirujanos deben emplearlo. Cualquier enfermo de GIST bajo tratamiento con Glivec debe de estar bajo el control directo de un oncólogo.
En algunos casos, un paciente con un GIST inoperable experimenta una reducción del volumen del tumor de tal calibre tras el tratamiento con Glivec que la enfermedad se convierte en accesible a una extirpación completa. En realidad, desconocemos si la cirugía ofrece ventajas sobre continuar el tratamiento con Glivec.
Efectos adversos produce Glivec
Glivec es un tratamiento tóxico que debe ser prescrito y consumido bajo la supervisión de un oncólogo versado en su manejo. Aun así, con unas pocas precauciones, la mayoría de los pacientes puede seguir llevando una vida completamente normal. Al contrario de lo que sucede con muchos de los efectos adversos de la quimioterapia, los de Glivec generan tolerancia; esto quiere decir que son más llevaderos cuanto más tiempo se consume el medicamento.
La retención de líquidos es el efecto adverso más común. Por regla general se manifiesta en forma de edema (hinchazón blanda, sin enrojecimiento, que deja la huella del dedo al comprimirla) en los párpados y en los tobillos. Si la retención de líquidos ocurre en personas con insuficiencia cardiaca o se acumula en torno a los pulmones (derrame pulmonar) o al corazón (derrame pericárdico) puede ser peligrosa. Por fortuna, la retención de líquidos es muy fácil de tratar con fármacos que aumentan la producción de orina (diuréticos) y muy sencilla de detectar.
Un litro de agua pesa un kilo, de modo que un paciente tratado con Glivec debe llevar un detallado registro de su peso. Durante las primeras semanas de tratamiento es conveniente que se pese a diario, semanalmente más tarde y basta con una vez al mes cuando ya lleve varios meses bajo tratamiento. Cualquier aumento brusco del peso debe ser puesto inmediatamente en conocimiento del oncólogo. Este aumento de peso no debe confundirse con la recuperación paulatina del peso que suele haberse perdido en los meses anteriores al diagnóstico de la enfermedad, lo que es señal segura de mejoría.
Los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas de la sangre pueden descender anormalmente bajo el efecto de Glivec. Si se rebasa cierto límite, existe riesgo de infecciones y hemorragias graves. Con toda seguridad, el oncólogo realizará un análisis de sangre, con mucha frecuencia al principio del tratamiento y a intervalos más largos a medida que transcurra el tiempo. Si observa que descienden los valores, suspenderá el tratamiento algunas semanas para permitir la recuperación.
Glivec puede irritar la mucosa gástrica, algo que puede evitarse tomando el producto junto con las comidas y con mucha agua. El ardor o el dolor en la boca del estómago son síntomas importantes que se deben comunicar al oncólogo. Los pacientes con antecedentes de úlcera de estómago o de duodeno han de consumir protectores gástricos.
La toxicidad hepática es el último efecto adverso común del Glivec. Por lo general es leve y sólo detectada por el médico en los análisis debido a un aumento de las transaminasas. Suele mejorar reduciendo la dosis o interrumpiendo temporalmente el tratamiento. Las personas con insuficiencia hepática previa o con antecedentes de hepatitis deben vigilarse estrechamente.
Qué pasa cuando Glivec deja de funcionar
En algún momento, la enfermedad puede escapar al control del tratamiento y volver a crecer. No se sabe si esto sucederá tarde o temprano con todos los enfermos de GIST que hoy se tratan con Glivec.
En primer lugar, es importante no abandonar el tratamiento demasiado pronto. En muchos cánceres, la primera fase de una respuesta es un falso aumento del volumen del tumor. La destrucción de las células cancerosas libera productos de deshecho a los tejidos. Esto desencadena una inflamación que puede confundirse con un crecimiento del tumor. En algunas ocasiones, este falso aumento es el mejor presagio de una buena respuesta.
Los GIST suelen responder al tratamiento de un modo peculiar, diferente al de muchos otros tumores, que puede también confundirse con un empeoramiento. El centro del tumor se desvitaliza, tornándose líquido. Un tumor antes macizo se convierte en una cavidad hueca, rellena de restos de enfermedad destruida, en la que sólo la pared, cada vez más fina, representa la fase activa del cáncer. El volumen de tumor activo es mucho menor, a pesar de que el tamaño global sea el mismo, o incluso mayor. La inmensa mayoría de los oncólogos está bien familiarizada con estas peculiaridades del GIST. Aun así, ante una progresión, sobre todo si es precoz y se contradice con una mejoría de los síntomas, podría ser una buena idea solicitar una segunda opinión.
Nueva oncología
Glivec, y otros fármacos similares, han abierto la puerta de la oncología médica a una generación de drogas anticancerosas enteramente nueva. Medicamentos diseñados para atacar a un punto vulnerable en la cadena de acontecimientos moleculares que lleva al cáncer. Con frecuencia, estos nuevos fármacos se consumen por vía oral en lugar de recibirse como goteros de quimioterapia, carecen de la toxicidad de ésta y se pueden consumir crónicamente. Una docena de ellos ya se encuentran en el mercado y es imposible confeccionar una lista completa de los fármacos de estas características que se están acercando rápidamente a la fase de ensayo clínico, así como de las investigaciones planteadas para buscar un mayor beneficio combinándolos entre ellos o con quimioterapia convencional.
Fuente
- Author Information, Department of General Surgery Gastroenterology Shanghai Minimally Invasive Surgery Center, Rui-Jin Hospital, Shanghai Jiao-Tong University School of Medicine, Shanghai, China).
- Revista Cubana de Medicina. Rev cubana med v.46 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2007.
- Tumor del estroma gastrointestinal y cirugía. Miguel Ángel Martín González,I Edelberto Fuentes Valdés,II Joel Artiles Ivonet,III María Elena Solares,IV Antonio E. Martín González,V Maite LimaVI
I Especialista de II Grado en Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Cirugía General, Profesor Titular, Doctor en Ciencias Médicas, jefe de servicio. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba. III Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en MGI. Especialista de I Grado en Coloproctología. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba. V Especialista de I Grado en MGI. Residente de tercer año en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba. VI Especialista de I Grado en Oncología. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
