Ultrasonografía en Obstetricia

Ultrasonografía en Obstetricia. Registra las ondas sonoras de alta frecuencia, al ser reflejadas por estructuras anatómicas. Constituye un método diagnóstico no invasor, que no produce daño biológico demostrado y que permite distinguir la diferencia de densidad de los tejidos blandos. Ha encontrado un amplio campo de aplicación en la práctica obstétrica.

Indicaciones

Los estudios ultrasonográficos pueden ser indicados en cualquier momento del embarazo y el puerperio. Las técnicas más utilizadas son la transabdominal, transvaginal, y el doppler color y espectral. Cada una de ellas tiene sus indicaciones especiales.

Indicaciones Principales

Primer Trimestre

Pueden emplearse la técnica transabdominal y transvaginal, las que brindan múltiples ventajas en esta etapa del embarazo:

• Edad gestacional.

• Cuerpos extraños (DIU)

• Embarazo múltiple

• Sospecha de muerte fetal

• Embarazo ectópico

• Embarazo molar

• Aborto en sus distintas etapas

• Búsqueda de marcadores sonográficos (translucencia nucal entre las 11 y 13,6 semanas).

• Valoración del cérvix y de la inserción baja placentaria (preferentemente con la técnica transvaginal).

• Diagnóstico de malformaciones estructurales severas.

• Tumores uterinos u ováricos concomitantes con el embarazo.

Segundo y tercer trimestre

• Control del estado fetal (perfil biofísico, estudio hemodinámico fetal)

• Muerte fetal

• Embarazo múltiple

• Malformaciones fetales

• Búsqueda de marcadores suaves de cromosomopatías (sexo)

• Localización del sitio apropiado para la amniocentesis o la cordocentesis

• Valoración del líquido amniótico

• Crecimiento fetal normal o alterado (Biometría fetal)

• Valoración del cérvix y de la inserción baja placentaria (preferiblemente con técnica transvaginal).

• Localización, desprendimiento y grado de maduración de la placenta

Puerperio

• Comprobar la retención de restos placentarios

• Diagnóstico de complicaciones de la histerorrafia en pacientes operadas de cesárea con evolución desfavorable.

• Diagnóstico de masas anexiales y líquido o sangre en cavidad abdominal en puérperas complicadas.

• Contribuir al diagnóstico de endometritis en puérperas con signos clínicos de dicha complicación

Maternas

• Características renales (hipertensión o sospecha de urolitiasis)

• Características hepáticas (hígado y vesícula biliar)

• Cualquier otra indicación médica de la gestante

Glosario más usado en ultrasonido obstétrico

• Saco gestacional: doble anillo ecogénico bien definido en el útero. Se mide en corte longitudinal el eje mayor del saco.

• Embrión: se hace visible a la 8 va. Semana de gestación pudiendo observarse el latido cardíaco.

• Saco vitelino: estructura quística redondeada que suele verse a partir de la 7ma semana de unos 4 – 5 mm, desaparece cerca de la 11na semana.

• Longitud cráneo rabadilla (LCR): es fidedigna hasta la semana 11. Se busca el eje mayor del embrión y se mide la distancia entre el polo cefálico y el borde externo de las nalgas.

• Diámetro biparietal (DBP) : es el método más fiable para estimar la edad gestacional desde las 11 hasta las 26 semanas. Más adelante pierde su valor a causa de trastornos patológicos que afecten el crecimiento fetal. Es la distancia entre las eminencias parietales por lo que representa la mayor anchura craneal. Podrá reconocerse el plano transversal cuando teniendo forma ovoide y el eco de la línea media procedente de la hoz del cerebro quede interrumpido por el cavum septi pellucidum y los tálamos y se medirá de la tabla externa más próxima al transductor, a la interna mas alejada del mismo.

• Diámetro fronto occipital (DFO): se mide a lo largo del eje mayor del cráneo a la altura del DBP de borde externo a borde externo.

• Circunferencia o perímetro cefálico (CC): en la misma imagen del DBP se traza por fuera del cráneo.

• Circunferencia o perímetro abdominal (CA): se utiliza para detectar trastornos del crecimiento fetal en un corte transversal del feto, lo más redondeado posible, cuando penetra en el hígado la rama izquierda de la porta, utilizando el perímetro por la zona cutánea.

• Medición de huesos largos: es necesario reducir la ganancia, es fácil de visualizar a partir de la semana 13, en un corte longitudinal del hueso de un extremo al otro del mismo .El más fácil de reconocer es el fémur (LF).

• Placenta: su examen es parte esencial de todo examen ultrasónico obstétrico. Las contracciones uterinas pueden confundir con la placenta o con una masa situada en la pared uterina. La paciente debe tener la vejiga llena. Su localización se define en relación con las paredes del útero y el orificio cervical interno (OCI).

• Líquido amniótico (LA): puede evaluarse de forma semicuantitativa y de forma subjetiva, del primer método el más usado es el de Phelan midiendo los bolsones de cada cuadrante de manera vertical y sin ecos internos se considera normal entre 5 y 22 mm, otra forma es midiendo el bolsón mayor si mide mas de 8 mm es un polihidramnios y si es menor de 1 mm, es oligoamnios. El método subjetivo se basa en la estimación del ecografista cuando el abdomen fetal llega a estar en contacto con las paredes del útero.

• Cuello uterino: hay tres técnicas para valorar el cuello: abdominal, perineal y transvaginal, todas tienen ventajas y limitaciones, en cada caso el ecografista valorará la que tenga mejores resultados para obtener longitud y anchura cervical y anchura del conducto cervical en el OCI.

• Translucencia nucal (TN): espacio posterior al occipucio y en región cervical posterior no tabicada y con contenido líquido. Sus valores son en dependencia de las semanas gestacionales.

Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografia

El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del embarazo. El momento óptimo para su determinación ultrasonográfica se sitúa entre las 7 y las 20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por sí sola, un factor de alto riesgo perinatal.

Los parámetros ultrasonográficos más utilizados para establecer la EG son los siguientes:

- Saco Gestacional (SG)

- Longitud máxima (LMx) del embrión o longitud céfalo-nalgas (LCN) del feto

- Diámetro biparietal (DBP) y perímetro craneano (PC)

- Diámetro cerebeloso transverso (DCT)

- Longitud del fémur (LF).

Ultrasonografía en embarazos de alto riesgo

Pacientes con alto riesgo de embarazo ectópico

En estas pacientes se practica una ecografía transvaginal tan pronto se sospeche el embarazo. El saco gestacional intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas postmenstruales. Si en una paciente en la que se sospecha embarazo no es posible visualizar un saco gestacional en un endometrio proliferativo (tipo 1), se puede descartar, en la práctica, un embarazo, ya sea normotópico o ectópico. Sin embargo, si el endometrio es secretor (tipo 3), no se puede excluir el embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. En estos casos se debe repetir el examen ultrasonográfico en 7 a 10 días, además de cuantificar la sub unidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica en sangre. La persistencia de beta HGC a títulos bajos, en ausencia de SG en un endometrio tipo 3, obliga a plantear la posibilidad de embarazo ectópico. En este caso debe realizarse el seguimiento ecográfico y clínico correspondiente.

Enfermedad hemolítica perinatal (EHP) por incompatibilidad Rh

La vigilancia ultrasonográfica del feto con EHP es de especial importancia. El examen físico cuidadoso del feto, y la evaluación de la placenta y de la cantidad de líquido amniótico, deben efectuarse a intervalos suficientemente frecuentes (cada 1 ó 2 semanas), para detectar oportunamente la aparición de signos ultrasonográficos de compromiso fetal acelerado. Entre éstos, el más precoz es, acaso, la pérdida de la arquitectura de la placenta, que se torna más homogénea y se engruesa, como consecuencia del edema. El líquido amniótico, por su parte, tiende a aumentar en cantidad desde los primeros estadios de la enfermedad, sin llegar a constituir un polihidroamnios franco. El aumento brusco del perímetro del abdomen fetal por hepatomegalia es, sin embargo, uno de los signos ultrasonográficos más útiles para predecir un inminente compromiso fetal. Este hallazgo, cuando se acompaña de elevación significativa de las aglutininas, justifica un estudio directo de la sangre fetal por medio de cordocentesis. El hidrops fetal, es decir, la presencia de ascitis, edema y efusión pericárdica y pleural, constituye una etapa tardía y gravísima de la enfermedad, y es claramente evidenciable en el exámen ultrasonográfico. El feto en esta situación tiene indicación perentoria de transfusión intravascular (TIVF), procedimiento en el que la ultrasonografía cumple un rol insustituible.

Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)

El diagnóstico presuntivo de RCIU debe ser primariamente clínico, la ultrasonografía es fundamental para su confirmación. El examen ultrasonográfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnóstico certero de la edad gestacional. Este dato es imprescindible para evaluar la normalidad o anormalidad del desarrollo ponderal del feto. La medición de diferentes segmentos corporales no sólo permite efectuar una estimación de su peso y talla, sino además, permite establecer la proporcionalidad entre los diferentes segmentos fetales. De esta manera, es posible diferenciar entre un feto simétricamente pequeño para su edad gestacional (PEG), probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asimétrico PEG secundario a un RCIU por insuficiencia placentaria.

Los parámetros utilizados para efectuar la estimación ecográfica del peso fetal son:

a) Diámetros cefálicos: diámetro biparietal (DBP), diámetro fronto-occipital (DFO) y perímetro cefálico (PC)

b) Diámetros abdominales: diámetro ántero-posterior (DAAP), diámetro transverso (DAT) y perímetro abdominal (PA).

c) Longitud del fémur (LF).

Recomendaciones

1- Indicar el tipo de ecografía a realizar y qué es necesario buscar.

2- Para realizar una ecografía de diagnóstico prenatal de malformaciones estructurales se precisa:

• Preparación adecuada del ecografista.

• Ecógrafo de alta resolución de ser posible con Doppler.

• Tiempo suficiente estimado en un promedio de 20 minutos por ecografía.

3- En los casos que no se disponga de equipo adecuado informar sobre las deficiencias para el diagnóstico.

4- Realizar consentimiento informado en los casos que lleve proceso invasivo como la ACT, biopsia, etc.

5- No emitir diagnósticos anatomopatológicos sino diagnósticos ecográficos, describiendo los hallazgos.

6- Mantener privacidad en las consultas respetando el derecho de las pacientes.

Fuente

• Valls O, Parrilla ME. Atlas de ultrasonido diagnóstico. C de la Haban. Editora Científico Técnica. 1982:427-485.

• Bajo Arenas. Ultrasonografía Ginecológica y Obstétrica. Ediciones Marban.2000:1-31 y 293-335.

• Rumack W. Ecografía obstétrica y fetal. Ediciones Marban. 1998: 1-89.