EcuRed - Contribuciones del colaborador [es]

Usuario:Nargos

2012-03-26T13:51:03Z

Nargos:

Usuario:Nargos

2012-03-26T13:39:19Z

Nargos:

Compresión Cerebral

2012-03-26T13:21:31Z

Nargos: Página creada con ' right ''' Compresión Cerebral '''. Lesión causada por la presión ejercida sobre la masa encefálica por colecc...'

[[Image: Compresion_Cerebral.jpg‎ ‎ |thumb|right]] 
''' Compresión Cerebral '''.
[[Lesión]] causada por la presión ejercida sobre la [[masa encefálica]] por colección liquida intracraneal, por una [[fractura]] deprimida del [[cráneo]]. Los [[hematomas]] intracraneales son generalmente los que causan la HT endocraneal.
== Clasificación de acuerdo a la localización del Hematoma ==
Epidural
*Producido por un fuerte traumatismo en la [[bóveda craneana]], con fractura o sin ella, pero con lesión vascular de las ramas de la arteria meníngea media.
*La colección sanguínea despeja progresivamente la duramadre del plano óseo, se acumula, comprime al [[encéfalo]] y evoluciona rápidamente.
Subdural
*Es un sangramiento intracraneal originado por la ruptura de las venas corticales o los senos de la duramadre.
*Si este se forma durante las 1eras 24 h de ocurrido el traumatismo, se considera agudo, si en los primeros días es subagudos y si se produce semanas o meses después es considerado crónico.
Intracerebral
*Es raro en los traumatismos cerrados.
*Generalmente las manifestaciones clínicas aparecen después de un periodo lucido con variaciones de la conciencia, tales como: somnolencia, confusión, incoherencia, estupor y coma.
*Esto constituye una urgencia quirúrgica inminente.
== Cuadro Clínico (3 tipos de hematomas) ==
La Triada sintomática es:
*Perdida de conciencia progresiva
*[[Anisocoria]]
*[[Hemiplejía]]
Además presenta:
*Sindrome de HT endocraneana: [[cefalea]], vomitos, [[bradicardia]], anomalias oculares.
*Perdida de conciencia progresiva más anisocoria o una pupila responde mas que la otra a la excitacion de la luz, la compresion intracraneal siempre estara en el lado de la [[pupila]] dilatada o que responda menos al estimulo de la luz.
*Una pupila con midriasis paralitic indica que el paro respiratorio es inminente, se debe tomar medidas para controlarlo.
== En estos Casos puede presentar ==
#Puede haber [[epistaxis]] u [[otorrea]].
#Deglución de hace difícil y reflejo de la tos: se acumulan secreciones.
#Hay parálisis cruzadas en los músculos correspondientes, si existe fractura de base de cráneo interesa a los pares III, IV, VI y VII.
#Se afecta al [[nervio óptico]] si la fractura interesa en conducto óptico.
#Cara, aparecen hematomas y equimosis, sobre todo endopalpebrales.
== Tratamiento Transitorio ==
#Conservar la vida del lesionado.
#Cohibir la hemorragia y tapar la herida.
#Reactivar el [[toxoide tetánico]].
#Antibioticoterapia.
#[[Traqueotomía]] si el herido esta en estado de coma.
#Manitol: 250 ml en solución al 20 % en 40 min. (EV repetir ½ dosis inicial a las 4 h, si no mejoran o se mantienen los trastornos de la conciencia).
#Tratamiento quirúrgico.
== Fuentes ==
* http://www.iqb.es/diccio/c/co.htm
* http://www.med.univ-rennes1.fr/iidris/index.php
*http://es.diagnosispro.com/informaci%C3%B3n_sobre_enfermedades_para/compresi%C3%B3n-cerebral/11429.html
[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Usuario:Nargos

2011-12-08T11:52:51Z

Nargos:

Reconstrucción mamaria

2011-10-27T14:19:23Z

Nargos:

[[Image: Reconstruccion mamaria.jpg‎ |thumb|right]] 

''' Reconstrucción mamaria '''.

En los últimos 25 años, se ha tomado muy en serio la reconstrucción de la [[mama]] como mecanismo necesario para lograr la rehabilitación de estas pacientes y mejorar así su autoestima, a través de influir en el concepto de auto imagen que pueda lograrse en ella, posterior al procedimiento correctivo.
La cirugía oncoplástica es el resultado de la irrupción de las técnicas propias de la [[cirugía plástica]] en el tratamiento quirúrgico del [[cáncer]] de mama, para conseguir un resultado [[estético]] mejor, aumentar el número de pacientes que se beneficien de la conservación de la mama y de tejidos no implicados directamente, consiguiendo mejores resultados en las reconstrucciones mediatas después de mastectomía.

== Reconstrucción mamaria por colgajo miocutáneo de dorsal ancho ==

*Ausencia de mama postmastectomía radical, uni o bilateral.
*Alta oncológica.
*No haber concluido el período de reproducción.
*[[Panículo adiposo abdominal]] de menos de 3 cm de grosor.
*Presencia de [[cicatrices]] abdominales postquirúrgicas.
*Presencia de debilidades o [[hernias]] de la pared abdominal.
*Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas tales como diabetes, hipertensión, cardiopatías, trastornos psiquiátricos.

== Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM ==

*Ausencia de mama postmastectomía radical, uni o bilateral.
*Alta oncológica.
*Haber concluido el [[período genésico]].
*Panículo adiposo abdominal mayor de 3 cm de grosor.
*Ausencia de cicatrices abdominales.
*Ausencia de hernias o debilidades de la pared abdominal.
*Edad menor de 60 años.
*No hábito de fumar.
*Lesión de la [[arteria tóraco dorsal]] durante la mastectomía.
*Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas tales como diabetes, HTA, cardiopatías, [[epilepsia]], trastornos psiquiátricos.

== Recursos humanos ==

• Equipo de cirujanos reconstructivos.
• [[Mastólogo]].
• [[Oncólogo]].

== Recursos materiales ==

*Endoprótesis mamaria de gel de [[silicona]] de 150-175 mL para las reconstrucciones con [[colgajo]] de dorsal ancho.
*Malla de prolene para reparar defectos de pared abdominal en las reconstrucciones con colgajo TRAM.
*Set de instrumental de cirugía plástica.
*Suturas de nylon monofilamento 2/0, 3/0 y 4/0.
*Vendaje elastizado y faja abdominal.
*Drenaje de aspiración continua de presión negativa (Hemovac).

== Participación de cada profesional y servicio implicado ==

El grupo multidisciplinrio de cáncer de mama debe dar el alta oncológica de las pacientes y su aprobación para esta reconstrucción. Los cirujanos mastólogos participan en las reconstrucciones inmediatas conjuntamente con los cirujanos reconstructivos y en las mediatas por la técnica de colgajo TRAM.

== Preoperatorio ==

#Indicar por consulta externa el chequeo preoperatorio necesario e indispensable.
#El día previo a la cirugía se hacen las siguientes indicaciones:
*En ayunas desde las 6 PM.
*Rasurar el [[pubis]] o [[axilas]] de acuerdo a la técnica seleccionada.
*Cefazolina 1 g EV a las 6 AM y transoperatorio.
*[[Diazepam]] (5 mg) 1 tableta 9 PM.
*Consulta de anestesia.
*Planificación de la operación (diseño de los colgajos).
*Enemas evacuantes 9 PM (en casos de reconstrucción con colgajo
TRAM).

== Técnicas quirúrgicas ==
=== Reconstrucción con colgajo TRAM ===

1er. tiempo (Retraso)

*Incisión de uso de piel infraumbilical hasta la [[aponeurosis]] y ligadura de la arteria epigástrica inferior a su entrada en la vaina del músculo recto anterior contra lateral a la mama a reconstruir; resutura de la isla de piel en su sitio.

2º tiempo (7 días después)

*Incisión horizontal supra púbica que coincida con el borde inferior del huso de piel y se extiende hacia las espinas ilíacas antero superiores.
*Desinserción del ombligo.
*Decolado a nivel de las aponeurosis musculares hasta el apéndice xifoides.
*Tracción del colgajo y corte del exceso de [[piel]] y grasa sobrantes.
*Incisión de la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior y sección del mismo distalmente al uso de piel.
*Desinserción del [[músculo]] con respecto a la hoja posterior de la vaina hasta el nivel del arco costal.
*Marcaje del surco submamario en la piel con sutura continua en hilván.
*Exéresis de la cicatriz de la mastectomía y decolado subcutáneo hasta la marca del surco submamario para confeccionar bolsillo para la isla de piel.
*Labrado de [[túnel subcutáneo]] por encima del [[esternón]] para a través de él interpolar el colgajo muscular con su isla de piel y posicionarlo en el sitio de la neomama.
*Reparación del defecto de la pared abdominal.
*Transposición del [[ombligo]].
*Sutura de piel del abdomen dejando drenajes.
*Sutura del huso de piel a los bordes de la herida pectoral dejando drenaje por debajo del colgajo.

3er tiempo (reconstrucción del complejo areola-pezón y mastoplastia reductora contra lateral a los 3 meses)

*Reconstrucción del [[pezón]] empleando la técnica de la raya (diseño de 3 pequeños colgajos en forma hoja de trébol, se levanta el del medio y se cubre la cara cruenta del mismo por aproximación de los laterales).
*Reconstrucción de areola empleando injerto de areola contra lateral si macrotelia, o empleando injerto de piel total de la cara interna del [[muslo]].
*Mastoplastia reductora de la mama contra lateral para compensar la anisomastia.

=== Reconstrucción con colgajo de músculo dorsal ancho ===

1er tiempo

*Incisión de huso de piel y grasa hasta la aponeurosis.
*Desinserción del músculo de sus inserciones en la [[fascia lumbar]] y en los procesos espinosos de las [[vértebras dorsales]], manteniendo su inserción en el húmero por donde entra el pedículo de la arteria tóracodorsal.
*Exéresis de la cicatriz pectoral y decolado de la piel y TCS para confeccionar un bolsillo para la prótesis y el huso de piel.
*Confección de un túnel a través de la axila y transpolación del músculo con la isla de piel a través del mismo hasta la [[región pectoral]].
*Cierre de la zona donante del huso de piel en la espalda dejando drenaje.
*Colocación de la prótesis de silicona sobre la parrilla costal y cubrimiento de la misma con el músculo y el huso de piel.
*Fijación del músculo dorsal alrededor de la prótesis a la parrilla costal.
*Sutura de la isla de piel a los bordes de la herida pectoral dejando drenaje.

2º tiempo (3 meses después)

*Reconstrucción del complejo areola-pezón y mastoplastia reductora contralateral como descrito anteriormente.

== Postoperatorio ==

Se hacen las siguientes indicaciones:

*Alimentación parenteral con dextrosa 5 %.
*Dipirona 600 mg 1 amp IM cada 8 h
*Gravinol 10 mg 1 amp IM si vómitos
*Cefazolina 1 g EV a las 6 PM
*Vigilar sangramiento por drenajes.
*Monitoreo del colgajo cada 2 horas (coloración y llene capilar).
*A las 24 horas de operado se hace cura seca con alcohol por el médico y medir la colección del drenaje.
*Se retira el drenaje cuando la colección sea menor de 10 mL en 24 h.
*Se da el alta al 4to día de operada si no hay complicaciones.
*Se retirarán los puntos de [[sutura]] a los 15 días.
*Se indica empleo de faja abdominal durante 6 meses para prevenir cicatrices ensanchadas y [[hernias]] de la pared abdominal a pacientes operadas con colgajo TRAM.
*El seguimiento por consulta externa será semanal hasta el mes de operada y luego cada 3 meses hasta el año de operada. Las pacientes deben continuar simultáneamente su seguimiento por consulta de oncología.

== Evaluación y control ==
Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo
=== Recursos humanos ===

#% composición y calificación del personal según PA incluido el personal auxiliar entrenado 95 95 -- < 80
#Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA 95 95 -- < 80
#Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -- < 80
#Disponer del material gastable incluido el Banco de Tejidos 95 95 -- < 80

=== Recursos materiales ===

#Disponer de los recursos para la aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80
#Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA 95 95 -- < 80
#Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100

=== Organizativos ===

#Base de datos electrónica 100 100 - <100
#% pacientes con criterio de MT que pudieron ser incluidos en el PA no lo fueron < 10 < 10 10-20 > 20.
#% pacientes operados MT perdidos en seguimiento/pacientes operados MT <5 <5 5-10 > 10.
#% pacientes operados de MT con colgajo dorsal ancho sin complicaciones > 85 > 85 94-90 < 90.
#% pacientes operados MT con colgajo recto abdominal sin complicaciones > 85 > 85 1-3 > 5.
#% pacientes operados MT con colgajo dorsal ancho satisfechas de la operación > 85 > 85 94-90 < 90.
#% pacientes operados MT con colgajo recto abdominal satisfecha de la operación > 85 > 85 1-3 > 5.

== Información a pacientes y familiares ==

Información general sobre el diagnóstico y tratamiento de su lesión, así como de los efectos secundarios y secuelas de los tratamientos empleados, así como en la rehabilitación. A las pacientes se le realizarán diversos procederes terapéuticos del los cuales serán explicados inicialmente o cuando haya que realizar algún cambio en la terapéutica. Realizar un consentimiento informado por escrito al inicio del tratamiento, sea quirúrgico o quimioterápico (según lo requiera el caso). Se confeccionará un folleto o plegable con información para pacientes y familiares sobre medidas de prevención y detección de las complicaciones.

== Fuentes ==
*http://bvs.sld.cu/revistas/onc/vol14_2_98/onc04298.htm
*http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007404.htm
*http://www.drsunol.com/mama_reconstruccion.html
*Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Tomo IV Segunda Edición. Ediciones Científico Técnicas S.A. Masson Salvat Medicina, Barcelona.

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Almacén

2011-10-27T14:03:09Z

Nargos:

{{Normalizar|motivo=Falta plantilla y utilizar correctamente el lenguaje enciclopédico (eliminar abjetivos)}}
[[Image: Imagen almacen.jpg |thumb|right]] 
''' Almacén '''.
El almacén es una instalación o parte de esta, destinada al [[almacenamiento]], [[manipulación]] y [[conservación]] de mercancías, equipada tecnológicamente para estos fines.

== Ventajas ==

Permiten una mejor organización en la distribución de las [[mercancías]].
Posibilitan una correcta conservación de los productos.
Posibilitan una utilización racional de la técnica (con la concentración de los almacenes).
En algunos casos son parte del proceso productivo (para el añejamiento de bebidas).

== Clasificación ==

Los almacenes se clasifican en función de varios criterios, la mayoría se exponen a continuación:

*Según su papel dentro del proceso de elaboración de las cargas.
*Según el grado de especialización.
*Según el tiempo de almacenamiento de los productos.
*Según el diseño constructivo.
*Según los requerimientos del producto almacenado.
*Según el peligro de incendio, de acuerdo a los materiales con que está construido.
*Según el grado de mecanización de las actividades.
*Según la disposición tecnológica y organizativa.

== Parámetros constructivos fundamentales de los almacenes ==

Al proyectar o reconstruir un almacén se deben analizar un grupo de parámetros y requerimientos constructivos con el objetivo de obtener las mejores soluciones técnico – económicas. Entre ellos se encuentran: dimensiones, [[pisos]], [[puertas]], [[ventanas]], [[aleros]], [[andenes]], iluminación y ventilación, baños, taquillas y otras áreas auxiliares.

=== Dimensiones ===

*Largo y ancho
La relación más racional del área de un almacén es la rectangular, cumplimentando la fracción 2/1 (largo / ancho), ya que proporciona un ahorro considerable en los recorridos de hombres y equipos, así como una disminución del tiempo a consumir por este concepto. También son muy utilizadas áreas con una relación mayor de 2/1 y hasta 3/1.
El ancho y el largo de una nave varían según dos elementos constructivos básicos: la cercha y el intercolumnio.
El ancho depende de la cantidad de luces que la conforman, teniéndose que las luces mínimas (ancho) recomendadas son de 18m, 22m, 24m o múltiplos de estos. Las dimensiones de los intercolumnios más utilizadas son de 6m y 12m, aunque es más factible proyectar intercolumnios de 6m, ya que corresponde con las dimensiones de los cerramentos normalizados (tejas u otros).
*Altura (puntal bajo cercha)
La altura de las naves depende de los productos a almacenar, la racionalización del terreno, los costos de construcción y la tecnología a utilizar en los almacenes. Actualmente las alturas recomendadas son: 7.2m, 8.4m o superiores a estas.

Las dimensiones recomendadas para almacenes de productos universales son los siguientes:

#Largo: Mínimo 30 metros, máximo 108 metros.
#Ancho: Mínimo 15 metros, máximo 54 metros.
# Altura (puntal bajo cercha): Mínimo 7.2 metros, máximo 14.4 metros.

=== Pisos ===

La proyección de los pisos de las naves para almacenes está muy relacionado con la tecnología de almacenamiento que requieran los productos a almacenar, debido a las distintas formas y alturas a la que pueden ser estibados y a los requerimientos de diferentes equipos de manipulación, es decir, que en el momento de proyectar los pisos se deberá tener en cuenta que los mismos posean resistencia suficiente para soportar los esfuerzos a que estarán sometidos por los medios de manipulación y almacenamiento.

Gran importancia tiene la terminación y [[revestimiento]] de los pisos. Estos deben ser pulidos, resistentes al desgaste por rodadura y la pendiente debe tender a cero para evitar inestabilidad en las [[estibas]], garantizar una manipulación eficiente y evitar el desgaste de las baterías de los montacargas eléctricos. Para logra un buen acabado de las superficies es necesario, en ocasiones, utilizar materiales endurecedores o [[pinturas epóxicas]] con textura, resistencia y color adecuados, que garanticen evitar la erosión. Las áreas de recepción, entrega, estiba directa y pasillos de trabajo se marcarán pintando franjas continuas de color amarillo de un ancho de 50 a 100 mm.

=== Puertas ===

Las puertas, como elementos constructivos que permiten el acceso a las áreas de trabajo, se dividen en dos grandes grupos: de operación y auxiliares.

*Puertas de operación

Las puertas de operación vinculan las áreas donde se realizan los principales procesos tecnológicos que tienen lugar en el almacén. Los mismos cuentan como mínimo con dos puertas de operación.
Estas son comúnmente de correderas, de una o dos hojas, y suspendidas interiormente en las naves. Pueden ser de láminas de metal (más resistentes al fuego, lluvia, robos, etc.) y adicionalmente de malla, para permitir el paso del aire y la luz, es una buena variante combinarlas para alternar su uso y obtener ambas ventajas.

*Puertas auxiliares

Son las que permiten el acceso a las áreas auxiliares y aquellas que se colocan por necesidades de protección contra incendios, evacuación del personal, etc.
Las puertas auxiliares pueden sujetarse por diferentes medios de acuerdo con la función principal que realizan: estas pueden estar colgadas, subcolgadas o [[abisagradas]], el material de que están hechas lo determina su función y el lugar donde serán colocadas. Si se utilizaran como puertas de emergencia deben ser colocadas en lugares de fácil acceso y abrir siempre hacia fuera.

Las dimensiones recomendadas para los dos tipos de puertas son las siguientes:

#De operación: Ancho: mínimo 2 metros, máximo 4 metros, Altura: 4.50 metros.
#Auxiliares: Ancho: mínimo 0.90 metros, máximo 2 metros, Altura: 2.10 metros.

=== Ventanas ===

Las ventanas deben situarse lo más cercano posible a las [[cerchas]], siempre que se pueda, ya que el aire caliente sube y puede salir por las mismas. En los almacenes muy altos deben colocarse, además, ventanas más bajas en las zonas de recepción y despacho. Las operaciones de abrir y cerrar las ventanas deben realizarse sin dificultad desde abajo y de no ser así se sustituirán por persianas con ventanillas fijas o [[paneles de mallas]].

=== Andenes ===

Otro aspecto a tener en cuenta es la conveniencia o no de la existencia de [[andenes]] para la carga y descarga de los medios de transporte, atendiendo a sus características y al grado de agregación en que se reciben y expiden los productos, así como los equipos de manipulación e izaje que se proyectan utilizar. De construirse andenes deberán estar dotados en todos los casos, con [[aleros]] para realizar bajo techo todas las operaciones de carga y descarga. Los pisos de los andenes deben tener igual resistencia y acabado que las áreas de almacenamiento (especialmente los pasillos de trabajo y circulación y las áreas de recepción y despacho).
El ancho del andén depende de la cantidad de puertas que posea el almacén y la altura del mismo depende de las dimensiones de los medios de transporte o de los medios técnicos auxiliares de izaje con que cuentan los medios de transporte o los almacenes (Ejemplo: rampas móviles).

=== Aleros ===

Con el fin de proteger las puertas, ventanas, paneles de malla u otro medio de ventilación, se construyen los aleros. Sus dimensiones y altura estarán en dependencia del grado de protección que deban brindar.
Los aleros pueden utilizarse para almacenar productos como un pulmón o reserva provisional, pero no como almacén propiamente (zona de almacenamiento).

=== Iluminación ===

La iluminación tiene una importancia especial, pues contribuye al bienestar de los [[obreros]] y es necesario para el cumplimiento del trabajo. La iluminación puede ser de dos tipos: natural y artificial.
La iluminación natural bien aplicada es la ideal, de ahí que la luz al penetrar en un almacén desde el techo (a través de tejas traslúcidas, monitores, etc,), las [[ventanas]] y las [[puertas]] es siempre la mejor, no obstante, todo almacén debe proveerse además de un sistema de iluminación artificial.
Para lograr una mayor iluminación en los almacenes cerrados, estos deben dotarse de tejas traslúcidas, monitores, ventanas altas y puertas que permitan el paso de la luz. La posición de las [[tejas traslúcidas]] y de las luminarias deben estar en concordancia con la distribución tecnológica de las zonas del almacén.
Los niveles recomendados de iluminación general en los almacenes cerrados son de 150 lux en los pasillos de trabajo. En las áreas de recepción y despacho, así como en los lugares donde deben realizarse operaciones numéricas o escritos, deben garantizarse las condiciones específicas para estas actividades.

=== Ventilación ===

La ventilación del almacén, consiste en suministrar el aire que requieren los productos y que biológicamente se necesite para realizar el trabajo sin molestias.
La ventilación natural es la más conveniente y económica, en la medida que las edificaciones se nutran de ventanas altas, monitores y puertas de mallas, permitirán la circulación del aire en las capas inferiores.
Para garantizar un ambiente confortable en las naves cerradas se debe efectuar una renovación del aire de 4 a 6 cambios por hora del volumen del almacén.
Cuando la ventilación natural no garantice que en el almacén haya una temperatura uniforme y agradable, o las características de los productos a almacenar lo requieran, la nave deberá dotarse de un sistema de ventilación forzada (artificial), para el diseño de la misma se tendrá en cuenta la distribución en planta de las zonas del almacén.

=== Áreas auxiliares ===

Cuando se construyen naves para almacén, en ellas se realizan operaciones de almacenamiento, para las cuales son necesarias determinadas áreas, independientemente que las mismas formen parte de una base de almacenes o se trate de una instalación aislada.
La zona socio-administrativa debe vincularse al almacén por una sola puerta. Esta zona comprende las oficinas del personal que lleva los controles, así como las áreas de fumar, [[baños]], [[taquillas]] y [[merenderos]]. Estas áreas se construyen adosadas a la nave de almacén y no dentro del almacén, con puntal y dimensiones en correspondencia con su utilización. Sus dimensiones se ajustarán a la cantidad de trabajadores de la instalación.
Cuando la nave pertenezca a una base de almacenes esta zona será mínima, centralizándose estas instalaciones en un solo edificio, aunque es imprescindible que existan cerca del almacén baños, taquillas y bebederos de agua. Si la nave está destinada al almacenamiento de productos contaminantes con riesgo para el hombre en caso de escape, se debe colocar duchas en los baños.
En el caso de las áreas para parqueo de los equipos de manipulación de recorrido libre, carga de [[baterías]] y ubicación de medios unitarizadores donde se requiera el paso de los montacargas, cada una de ellas deberá vincularse con la zona de recepción y despacho a través de puertas de operación. Estas zonas, si son construidas adosadas a la nave de almacenamiento, cuya dimensión de altura supera los 8.40m, entonces debe tener una altura menor o igual a 6.00m. El largo y ancho está en función del parque de equipos y sus pisos son iguales a los del área de almacenamiento.
En las bases de almacenes se proyectarán, además, áreas de taller para mantenimiento y reparación de medios unitarizadores y de manipulación e izaje.

== Otros aspectos a considerar ==

Al pintar los almacenes interiormente, se recomienda empleara colores preferentemente claros. En las estanterías, las columnas serán de colores relativamente oscuros (preferentemente azul) y los largueros en colores claros (preferentemente amarillo).
Al proyectar el almacén se deben tener en cuenta los sistemas de prevención y extinción de incendios. Estos sistemas parten del uso y aplicación de los diversos equipos y accesorios como son detectores, [[sprinkler]], etc. y creación de puntos contra incendios donde se requiera. La selección del sistema más económico y racional depende de varios factores, siendo fundamentales las características físico – químicas, volúmenes de las existencias y las peculiaridades constructivas del almacén.
Además las [[naves]] se deben proteger contra las descargas eléctricas atmosféricas.
== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/wiki/Almac%C3%A9n
*http://www.monografias.com/trabajos12/alma/alma.shtml
*http://www.wordreference.com/definicion/almac%C3%A9n
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Malformación vascular

2011-10-27T14:03:00Z

Nargos:

[[Image: Malformaciones vasculares.jpg‎ |thumb|right]] 

''' Malformaciones vasculares '''.

Las anomalías vasculares cutáneas son lesiones frecuentes en la infancia. La mayoría de éstas tienen un aspecto similar entre sí y sin embargo son totalmente distintas en cuanto a [[etiología]], pronóstico y tratamiento. A pesar de su alta incidencia, todavía existe gran confusión con respecto a su diagnóstico y terapéutica. Esta confusión se debe en gran parte a un problema de [[nomenclatura]]. Dicha confusa [[nosología]] continua impidiendo el correcto entendimiento y manejo de esta [[patología]].

== Clasificación ==

Debido a que la mayoría de las anomalías vasculares inicialmente se parecen, es importante utilizar una nomenclatura precisa, que divide estas lesiones atendiendo tanto a sus rasgos celulares como a sus características químicas y evolución final. En 1982 Muliken y Glowaccki describieron un nuevo sistema de clasificación, que simplifica enormemente la nomenclatura, tienen una gran utilidad clínica y está sólidamente basada en diferencias biológicas, [[inmunohistoquímicas]], radiológicas y [[hemodinámicas]]. Las anomalías vasculares se dividen en dos grandes grupos: los hemangiomas y las malformaciones vasulares.
Los hemangiomas son tumores verdaderos de la infancia, que crecen por [[proliferación celular]], alcanzan una fase de meseta, e involucionan espontáneamente por un proceso de muerte celular programada (apoptosis), cuya regulación está aún en estudio. Nunca aparecen de forma primaria en la edad adulta.
Las malformaciones vasculares son producto de alteraciones ocurridas durante la morfogénesis vascular. Dependiendo del vaso afecto se dividen en capilares, venosas, arteriales o linfáticas.Todas son por [[definición congénitas]] aunque no manifestarse hasta la adolescencia o la edad adulta. Crecen por distensión, por traumatismos o debido a cambios hormonales durante la [[pubertad]] o el [[embarazo]]. Nunca involucionan de forma espontánea. Las malformaciones pueden presentarse de forma pura o combinada. Las forma combinadas complejas suelen asociarse a sobre crecimiento óseo y de tejidos blandos.
Atendiendo a sus características [[reológicas]] las malformaciones vasculares pueden subdividirse en malformaciones de alto flujo (arteriales, [[fístulas]] arteriovenosas y malformaciones alteriovenosas) y de bajo flujo (malformaciones capilares, linfáticas y venosas).

== Hemangiomas ==

Los hemangiomas son los [[tumores]] mas frecuentes de la infancia. Su incidencia es de 10% en la raza caucásica y con preponderancia femenina en relación 3:1.son más frecuentes en prematuros de menos de 1 Kg de peso(30%).La mayoría se presentan de forma aislada aunque un 2º% de los niños afectos tienen más de un [[hemangioma]]. La localización más frecuente es la cara y el cuello.

=== Clinica ===

Sólo una tercera parte de los [[hemangiomas]] se aprecian ya al nacer como manchas telángiéctáticas, maculares o equímoticas, que a menudo se confunden con las equimosis del parto.La mayoría se manifiestan durante el periodo neonatal, en las primeras dos semanas de vida. Algunos hemangiomas subcutáneos profundos y viscerales pueden no dar la cara hasta meses o incluso pocos años después del nacimiento: los hemangiomas congénitos, que se caracterizan por una involución muy acelerada que generalmente se completan en el primer año de vida.
La historia natural de los hemangiomas se divide en tres fases: la fase proliferativa ocurre durante los primeros 6-8 meses de vida. El tumor crece de tamaño y se eleva. Si se localiza superficialmente, adquiere un color rojo intenso. Si se encuentra más profundo en la [[dermis]], tejido subcutáneo o músculo, resultara en una mancha azulada y menos elevada, que puede confundirse con una malformación venosa (antes llamada angioma cavernoso). La extensión final del hemangioma no puede superar a la inicial, pero es imposible predecir el volumen final de éste. El pico de crecimiento suele alcanzarse hacia el año de vida y tras un periodo de meseta, que suele durar otro año, comienza una lenta y progresiva involución hasta los 5-10 años de edad. El inicio de la involución viene marcado por signos característicos, como cambio de color de rojo intenso a violáceo, aclaración de la piel, aparición de una manto parcheado grisáceo y consistencia menos firme. La involución completa (fase involucionada) se alcanza en el 50% de los niños a los cinco años, en el 70% a los siete años y en prácticamente el 100% a los 10 años. Tras haber completado la involución el aspecto de la piel continua mejorando durante un par de años. Aún así son el 50% de los hemangiomas, la piel recobra un aspecto totalmente normal. Esto es más frecuente en los [[hemangiomas]] más profundos. Los superficiales suelen alterar mas la textura de la piel, pudiendo dejar una zona de la piel [[atrófica]], [[hipoelástica]], hipo o [[hiperpigmentada]]. Otras posibles secuelas son l[[axitud cutánea]], residuo fibrograso o cicatriz.
A diferencia de las malformaciones vasculares los hemangiomas no suelen asociarse con sobrecrecimiento óseo o de tejidos blandos. Tampoco los hemangiomas suelen formar parte de síndromes.

=== Anatomía patológica ===

Histológicamente los hemangiomas proliferativos están formados por células endoteliales inmaduras con abundantes mitosis. Las membranas basales aparecen multilaminadas. En la fase involutiva la actividad mitótica disminuye y las células maduran y se aplanan, se observan múltiples mastocitos y se desarrolla una fibrosis perivascular. El ciclo de crecimiento parece estar regulado por factores [[angiogénicos]] de crecimiento e inividores. Las diferentes fases también expresan distintos marcadores celulares inmunohistoquímicos. Durante la proliferación se eleva principalmente el antígeno nuclear de células proliferantes (PCNA) y durante la involución el [[inhibidor tisular]] de metaloproteinasa (TIMP-1).

=== Diagnóstico ===

La mayoría de los hemangiomas se pueden diagnosticar mediante la exploración física. Se palpa como una tumoración firme (es un tumor celular histológicamente) y la sangre que contiene no puede ser evacuada por presión (a diferencia de las malformaciones que son blandas y se vacían rápidamente por presión digital). En caso de duda está indicada la realización de ecografía o resonancia o biopsia.

=== Diagnóstico diferencial ===

*Granuloma Piógeno: aparece rápidamente, suele existir antecedente traumático previo y se localiza en extremidades, cavidad oral o nasal. Aparece como una lesión pediculada cubierta por costra o tejido de granulación con [[epidermis]] intacta. Sangra con facilidad.
*Angiosarcoma: suele aparecer en adultos (40-60 años). Afecta principalmente a la piel y se suele localizar en extremidades con linfedema (postmastectomía). Clínicamente se caracteriza por una tumoración indolora, de crecimiento muy rápido. Se diagnostica por biopsia. Metastatiza por vía hemática. Mal pronóstico.

=== Complicaciones ===

Debido a que todos los hemangiomas involucionan espontáneamente, la gran mayoría de ellos no precisan tratamiento. Aproximadamente el 50% de los hemangiomas dejan algún tipo de secuela cutánea tras su involución completa, y el 20% sufren complicaciones. Ambos casos precisan tratamientos activos. Entre las complicaciones se incluyen:
*Úlceras: ocurren en el 5% de los hemangiomas cutáneos y son más frecuentes en la región oral y anogenital. Se tratan mediante curas tópicas y si se sobreinfectan requieren antibioterapia intravenosa. El tratamiento con láser parece acelerar la repitelización en este tipo de úlceras.
*Obstrucción del eje visual o de la vía respiratoria: los hemangiomas del párpado superior de efectos visuales permanentes. En el caso de los subglóticos pueden causar distress respiratorio severo.
*Fenómeno de Kassabach- Merrit: asocia hemangiomatoma cutánea-visceral asociado a [[trombocitopedia]] y [[coagulopatía]] de consumo. Esta variente de hemangioma se denomina hemangioendotelioma Kaposiforme.
*Viscerales: hígado, pulmón y aparato gastrointestinal. La triada de hepatomegalia, insuficiencia cardiaca digestiva y hemangiomas cutáneos presentan un 54% de mortalidad por fallo cardiaco hemorragia o infecciones.

=== Tratamiento ===

Los hemangiomas localizados en zonas visibles pueden tratarse mediante inflitración intralesional de corticoides ( triamcinolona 25mg/cc, 3-5 mg/kg por sesión). Generalmente se precisan 4-6 sesiones que se programan en intervalos de 6 semanas.
Los corticoides sistémicos son de primera elección en el tratamiento de grandes hemangiomas destructivos o en aquellos con riesgo vital. Se emplea prednisona o prednisolona oral a dosis de 2 mg/kg/día por la mañana, durante 4-6 semanas, bajando la dosis gradualmente durante meses. Generalmente se mantiene el tratamiento hasta los 10 meses de edad. Aproximadamente el 30% de los hemangiomas responden favorablemente al tratamiento con [[corticoides]], el 40% se estabiliza pero no manifiesta involución y el 30% no responden. Si no se observa respuesta transcurrida una semana se debe suspender el tratamiento. Durante la corticoterapia deben evitarse las vacunas vivas de la infancia. Los posibles efectos adversos de los corticoides (hipertensión, retención de líquidos, baja talla, pérdida de peso o alteraciones dentarias) suelen ser transitorias.
El interferón alfa-2ª es el fármaco de segunda elección. Se indica cuando no habido respuesta a los corticoides, cuando el [[hemangioma]] reicidivado tras la supresión de estos o cuando han provocado efectos adversos importantes. La dosis debe ajustarse individualmente. La tasa de respuesta positiva es muy elevada, aunque es más lenta que la que se observa con los corticoides. Posibles efectos adversos incluyen síntomas catarrales, [[neutropenia]] y alteraciones hemodinámicas por [[vasodilatación]], que pueden ser graves en niños con hemangiomas gigantes de alto flujo. Actualmente continua la controversia sobre la eficacia del láser. Algunos autores recomiendan su utilización precoz, para evitar la fases de proliferación, pero las indicaciones son los hemangiomas poco elevados, superficiales en la dermis. El láser si que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pequeñas teleangiectasias residuales.

== Malformaciones vasculares ==

Mucho más raras .Aparecen con igual frecuencia en ambos sexos. Siempre están presentes en el nacimiento pero al ser pequeñas pueden manifestarse años después. A diferencia de los hemangiomas no crecen por proliferación celular sino por fenómenos de ectasia vascular. Se clasifican a su vez en: malformaciones capilares, venosas, arteriovenosas y linfáticas.

=== Malformaciones capilares ===

Comunmente llamadas “manchas en vino de Oporto”son malformaciones que afectan a [[capilares intradérmicos]]. Pueden crecer lentamente por ectasia vascular y no in
volucionan. Ocurren en un 0.3% de neonatos, sin preponderancia de sexo o raza. La asociación de manchas en vino de Oporto y malformaciones vasculares que afectan a leptomeninges y plexo coroideo se conoce como síndrome de Sturge Weber, asocia convulsiones, alteraciones intracraneales.
En su manejo clínico es importante diferenciarlas de otras lesiones congénitas de aspecto similar:”nevus flammeus Neonatorum”Se cree que es una alteración fisiológica del parto. No es una malformación propiamente dicha, se localiza en la glabela, párpado superior y [[labio]] superior. Se blanquean con la presión, y aumentan con el llanto y siempre involucionan.Se han descrio asociadas a síndromes malformativos: Síndrome de Beckwith-Wiedman(manchas faciales,macroglosia y alteraciones pancreáticas).
Clinicamente aparecen como lesiones planas que se van oscureciendo, engrosando y en la edad adulta son verrucosas con relieves y nódulos.
Puesto que son lesiones que no involucionan, el tratamiento está indicado en todas aquellas lesiones sintómaticas o muy visibles que causen estrés emocional. El tratamiento de elección es la fotocoagulación con [[láser]] que lleva a cabo una termolisis selectiva con aquella longitud de onda que produzca mejor resultado con menor número de sesiones. La cirugía está reservada para las secuelas de tratamientos previos y para casos refractarios al láser.

=== Malformaciones venosas ===

Son las más frecuentes y pueden presentar una clínica muy variada: desde [[varicosidades cutáneas]] aisladas a malformaciones complejas que afectan a cabeza y cuello. Son congénitas aunque pueden manifestarse en la edad adulta. En general son lesiones blandas compresibles, pulsátiles que aumentan de tamaño con las maniobras de valsalva si están en el área cervicofacial o con un [[torniquete]] en las extremidades. Crecen proporcionalmente con el niño, pero pueden crecer súbitamente con la pubertad, traumatismos, anticonceptivos o parto. Son también frecuentes las trombosis con dolor acompañante así como los [[flebolitos]].

Se suelen presentar de forma pura aunque existen formas combinadas como veno-capilares o linfático-venosas. Muchos síndromes complejos incluyen malformaciones venosas como el Klippel-Trenaunay o de Mafucci.
La ecografía es un método diágnostico no invasivo para diferenciar una malformación de alto y bajo flujo. El TAC se usa para definir las alteraciones esqueléticas. Siendo la RMN el método diagnóstico de elección para estudiar las malformaciones venosas. En cuanto al tratamiento se han ensayado mútiples métodos con distintos resultados. Láser para lesiones muy superficiales, escleroterapia para las más elevadas pero pequeñas. Cuando son extensas o sintomáticas deben tratarse con [[escleroterapia]] con control angiográfico a veces seguida de resección quirúrgica. Los resulultados mejoran con múltiples sesiones y los varones parecen responder mejor.

=== Malformaciones arteriovenosas ===

Son las menos frecuentes pero las más agresivas de las malformaciones vasculares. Su localización más frecuente es la cabeza y cuello.
Son congénitas y crecen por distensión por aumento de flujo y no por proliferación celular. En su patogenia se implica el reclutamiento de vasos adyacente normales por un proceso de shunting a través de vasos de conexiones arteriovenosas de baja resistencia. En el centro de la lesión se encuentra el Nidus, que se compone de vasos arteriales aferentes,macro- y [[microfístulas]] y venas eferentes dilatadas.
Se observan pronto tras el nacimiento , crecen con el niño aunque pueden crecer súbitamente con traumatismos, cambios hormonales o ligaduras arteriales. Son lesiones pulsátiles,con murmullo y thrill.Pueden producir cambios isquémicos en la piel , ulceración, sangrado severo e incluso insuficiencia cardiaca congestiva.

=== Malformaciones linfáticas ===

No presentan predilección por el [[sexo]] o por la [[raza]]. La mayoría se identifican al nacimiento/65%) ,el 80% al año y el 90% a los dos años, aunque están presentes desde el nacimiento pueden pasar desapercibidas cuando son profundas manifestandose después por aumento de tamaño por distensión, inflamación o infección.

Su presentación clínica es muy variada desde un discreto engrosamiento cutáneo a un linfedema masivo. Existen dos variantes anatómicas de las malformaciones linfáticas:
*Las microquísticas: suelen presentarse como pequeñas vesículas en la superficie cutánea (antiguamente linfangioma, angiolinfangioma o linfangioendotelioma). Se extienden en profundidad delimitándose mal de los tejidos sanos.
*Las macroquísticas: aparecen como quistes cervicales subcutáneos uni o multiloculados bajo piel normal.
Higroma quístico o linfangioma quístico. Al tacto son blandos compresibles e indoloros, crecen lentamente por acúmulo de líquido y a veces pueden disminuir de tamaño por drenaje.No involucionan aunque se observan casos de [[deflación súbita]]. Se inflaman coincidiendo con infecciones víricas o bacterianas. A veces pueden tornarse rojizas por sangrado intralesional. Son una causa frecuente de [[macroglosia]], macrotia o macrodontia. Existe asociación bien establecida entre malformaciones quísticas de la línea media de la región cervical posterior y anomalías cromosómicas (el 50% se asocia a síndrome de Turner trisomía 13, 18,21…).
La mayoría se pueden diagnosticar por la historia clínica y la exploración. Aunque para delimitar la extensión y previo a la cirugía se realiza eco, TAC o RMN.
Solo precisan tratamiento las de gran tamaño o las complicaciones ante una inflamación coincidente con una [[infección viral]], está indicado el tratamiento con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos. Las celulitis bacterianas se tratan con antibióticos intravenosos.
Algunas macroquísticas se benefician de aspiración e inyección de sustancias esclerosantes que pueden ser de gran ayuda previa a la cirugía. La resección quirúrgica debe intentar abarcar la totalidad de la lesión en un primer tiempo, pues la cicatrización y la fibrosis dificultan la siguientes cirugías y aumentan el riesgo de lesión de estructuras nerviosas.Son frecuentes las complicaciones postoperatorias como linforrea, hematoma, celulitis o dehiscencia de la herida. Puede recidivar por distensión de los canales residuales o por apertura de canales profundos.

== MALFORMACIONES VASCULARES COMBINADAS Y SÍNDROMES HIPERTROFICAS ==

La embriología del sistema vascular está intimamente relacionado con la morfogénesis de otros [[tejidos mesenquimales]]. No es por tanto sorprendente que al estudiar la malformaciones vasculares se observa más de un componente (capilares,arterial, linfático o venoso) y además existe sobrecrecimiento de tejidos blandos y hueso asociado.

=== Sídrome de Klippel-Trenaunay ===

La asociación de de anomalías vasculares con hipertrofia de miembros fue descrita por kippel y Trenaunay en 1900.Se considera una malformación capilar linfático-venosa combinada.95% presenta afectación unilateral del miembro inferior y 5 % en miembro superior.

La afectación cutánea se trata de manchas en vino de oporto de color rosado a morado oscuro, puede ser una mácula, minimamente elevada o con [[nódulos]] (vesículas venosas o linfáticas). En cuanto a la distribución no corresponde a ningun nervio sensitivo ni distribución metamérica.
Aparecen varicosidades del sistems safeno mayor y menor se aprecia incompetencia del sistema venoso y en el 50% de los pacientes se observan anormalidades del sistema venoso profundo.
Se aprecia mayor flujo en el miembro anormal, en ausencia de [[fístulas arteriovenosas]]. Esto se debe a malformaciones capilares dérmicas.
Aunque no sea clinicamente manifiesta la mayoría de los pacientes presentan hipoplasia linfática demostrable con linfografía. Si está afectado el tronco puede haber anomalías de las vísceras sólidas y enteropetía pierde-proteinas.
Los pacientes se tratan con presoterapia y cuidados apropiados para las complicaciones infecciosas y tromboflebitis que presenten. En casos extremos el único recurso sería la amputación de la extremidad afecta, pues la resección parcial está asociada a elevada morbilidad.

=== Síndrome de Parkes-Weber ===

La anomalía vascular primaria es una malformación arterio-venosa que afecta mayoritariamente a miembros superiores, creándose fístulas arteriovenosas que ocasionana disparidad entre los miembros.Estos pacientes tienen riesgo de fallo ventricular izquierdo. Se suelen tratar con embolizaciones angiograficas si existe compromiso cardiaco o [[complicaciones tisulares isquémicas]].

=== Síndrome de Mafucci ===

Asocia malformaciones venosas pediculadas y discondroplasia (Ollier:encondromatosis). Los huesos largos están afectados con exóstosis y aparecen curvados. Presentan elevada incidencia de tumores malignos, siendo el condrosarcoma el más frecuente.

=== TELEANGIECTASIAS ===

Se consideran malformaciones vasculares de bajo flujo.

=== Arañas vasculares ===

Aparecen en edad presecolar con mayor incidencia entre los 7 y 10m años. No tienen predilección por el sexo y la mayoría desaparecen en la [[pubertad]]. La lesión aparece como arteriola central de la que irradian vasos superficiales, siendo su flujo aferente, palidece al presionar la lesión, coloreándose centrifugamente al soltar la presión. Se localizan frecuentemente en la cara ,y miembros superiores. Lesiones similares pueden aparecer en el embarazo, aumentando en número según progresa el embarazo y suelen desaparecer en el puerperio. En casos seleccionados puede ser eficaz el láser, la [[electrocoagolación]], el el nitrógeno líquido…pero pueden reaparecer e menos que se obliteren los vasos anómalos.

=== Síndrome de Rendu-Osler-Weber (teleangiectasia congénita hemorrágica) ===

Autosómico dominante con incidencia 1-2/100.000 habitantes. Se caracteriza por teleangiectasias en piel , mucosas (gastrointetina, bronquial, vaginal.), La sintomatología está relacionada con el sangrado (epixtasis, hematemesis, síntomas neurológico). El tratamiento está encaminado al controlde las hemorragias.

=== Teleangiectesia Cutis Maramorata Congénita ===

Aparece en recién nacidos como [[áreas cutáneas]] púrpura con patrón serpenteante que pueden ulcerarse. Afectan sobretodo a tronco y extremidades. Se asocian a anomalías de huesos largos (hipoplasia) a glaucoma congénito y retraso mental.
La mayoría de las lesiones cutáneas mejoran, sin embargo persisten la atrofia cutánea, hiperpuigmentación y ectasia de venas superficiales.

=== Ataxia-Teleangiectasia ===

Herencia autosómica. Asocia.ataxia cerebelosa, teleangiectasias oculares, infecciones respiratorias y cutáneas. Las teleangiectasias aparecen a los 3-6 años: primero en el área nasal, temporal y [[conjuntiva bulbar]] y después por el resto del cuerpo. La ataxia aparece en la 2ª-3ª década. Presentan diferencias inmunológicas severas, muriendo por infecciones pulmonares.

=== Teleangiectasia esencial generalizada ===

Son casos esporádicos que aparecen en mujeres adultas. Presentan pequeñas teleangiectasias localizadas en miembros inferiores que se van extendiendo, pueden afectar a cualquier parte del cuerpo excepto palmas, talones y mucosas.

=== ANGIOQUERATOMAS ===

Son un grupo de lesiones que se denominan [[manchas vasculares hiperqueratósicas]]. Se caracterizan por la presencia inicial de pápulas cutáneas pequeñas, hiperqueratósicas y de color desde rojo oscuro hasta negro. Histológicamente son anomalías de la microvascularización, sin fenómenos de angiogénesis. Son enfermedades hereditarias que por su predilección anatómicas se diferencian varias entidades:

=== Angioqueratoma de Mibelli ===

Las lesiones aparecen en la adolescencia como teleangiectasias que coalecen y forman pápulas queratósicas hemorrágica de 3-5 mm en dorso o palma de manos y pies, tobillos y codos. Es más frecuente en el sexo femenino y se asocia a acrocianosis, congelación y sabañones.

=== Angioqueratoma de Fordyce ===

Aparecen típicamente en varón de 30 años. Se trata de pápulas rojizas, blandas y depresibles localizadas en genitales, muslos y abdomen bajo que confluyen tomando aspecto queratósico. Habitualmente son asintomático pero en ocasiones causan prurito y sangran.

=== Angioqueratoma de Fabri o angioqueratoma difuso corporal ===

Asocia una alteración metabólica (déficit de alfa-galactosidasa que ocasiona acúmulo de glucoesfingo lípidos en las células) con pápulas rojizas que pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo.

=== Fucoidosis ===

Asocia deficiencia enzimática congénita (déficit lisosomal alfa-L-fucosidasa) con angioqueratomas. Los pacientes presentan retraso mental, espasticidad, y displasia esquelética con angioqueratomas múltiples en edades tempranas en tronco y piernas.

== Fuentes ==
*http://www.teide.net/catai/patol/leccion73/malfvasc.htm
*http://www.slideshare.net/junioralcalde2/malformaciones-vasculares
*http://www.cun.es/la-clinica/avances-clinicos/malformaciones-vasculares

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Envases y embalajes

2011-10-27T13:57:54Z

Nargos:

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[[Image: Envaces_y_embalages.jpg‎ ‎|thumb|right]] 
''' Envases y embalajes '''. constituyen el medio necesario para la [[conservación]] y [[manipulación]] de los productos, ya que con ellos se evitan el deterioro, la [[contaminación]], la pérdida de sus propiedades, etc. durante los procesos de producción, distribución y consumo. Además, facilitan la manipulación y el transporte entre dichos procesos.

== Conceptos ==

Envase: Se denomina envase al objeto destinado a contener, presentar y proteger un producto o conjunto de productos durante su manipulación, almacenamiento, distribución, venta y consumo. Llamado también envase de consumo.

Embalaje: Se denomina, embalaje al medio o conjunto de medios que aseguran la protección de un producto o grupo de productos, envasados o no, salvaguardando la calidad o integridad original durante su manipulación, almacenamiento, transporte, venta y distribución, constituyendo generalmente, una unidad de carga independiente. Llamado también envase de transportación.

== Tipos ==

Por la forma de recibirse las cargas para su transportación, de envasarse y cargarse, éstas se subdividen en los tipos siguientes:

=== Envasadas ===

Son las que se transportan en envases y se reciben para su transportación, contando las unidades, y en casos individuales por el peso normal señalado en el envase ([[harina]], granos en sacos, tejidos en rollos, etc.)

=== Unitarias ===

Se transportan sin embalaje y se reciben para su transportación por la cantidad de unidades (motores eléctricos, máquinas agrícolas, [[automóviles]], animales, etc.)

=== A granel ===

Se transportan sin envase en vagones completos, por lo general abiertos, en grupos o en trenes completos (piedra, mineral, etc.)

=== Líquidas ===

Se transportan en vagones cisternas especiales (petróleo, gasolina, alcohol, ácido, gases, etc.)

== Preparación de las cargas ==

En la preparación de las cargas para la transportación entran operaciones importantes como:

· la confección y distribución de los [[documentos]].
· el transporte de la carga hasta la estación y su preparación.
· la determinación del peso de la carga.
· el embalaje.
· la unión de despachos pequeños en paquetes.
· el fraccionamiento de los objetos metálicos grandes.
· el desarme parcial de [[máquinas agrícolas]].
· la preparación de los materiales y aditamentos para fijar las cargas en los vagones descubiertos.
· el marcaje, etc.

Todo esto se corresponde con las condiciones para la conservación de la carga en la transportación, para mejorar la utilización de la capacidad de carga de los medios de transporte, así como para la seguridad en el movimiento.

== Marcas gráficas ==

En los envases y embalajes es de singular importancia resaltar el cuidado y utilización de las marcas gráficas que vienen [[estampadas]] en ellos. Las marcas gráficas se manifiestan a través de signos, símbolos, letras y números, cuya función principal es la de proporcionar información sobre el producto envasado.

== Clasificación ==

Por el nivel de información que brindan, sobre la mercancía que contienen se clasifican en:

#Marcas principales: son aquellas que identifican a la carga en cuestión, señalando número de [[contrato]], [[factura]], nombre del receptor y el punto de destino de la carga.
#Marcas complementarias: suministran alguna información adicional como podría ser el nombre del productor, país o región de procedencia, etc.
#Marcas de manipulación: estas marcas se colocan en los embalajes y advierten el nivel de protección y cuidados que es necesario tener con los productos que contiene dicho embalaje, durante los procesos de manipulación, almacenamiento y transporte.
#Marcas de peligrosidad: indican la naturaleza de las cargas de acuerdo con su peligrosidad, instruyendo sobre la manipulación, almacenamiento y transportación de estos.

Es necesario que las marcas estampadas en los envases sean preservadas con el fin de no perder elementos informativos tan importantes. Se han dado casos de algunos productos que a causa del deterioro o extravío de las marcas ha sido imposible su identificación.

El marcaje incluye las marcas del expedidor, el número de orden del paquete, la estación de origen, la estación de destino y el nombre del [[consignatario]] de acuerdo con la Carta de Porte.

Los signos de advertencia no tienen necesidad de aclararse con letreros.

Los letreros sólo se permiten cuando no es posible expresar con los signos señalados la forma de tratar la carga, como por ejemplo “abrir por aquí”, etc.

== Medios auxiliares de envases ==

Se denominan medios auxiliares a los elementos, sustancias y otros que aseguren la integridad y propiedad del producto envasado o embalado.

=== Tipos ===

Los medios auxiliares pueden ser agrupados atendiendo a diferentes aspectos, entre los que pueden destacarse:

a) Acciones o agentes, contra los que protegen:

*Amortiguadores. Protege contra golpes externos.
*Secantes. Son [[sustancias hidroscópicas]].
*Antimicrobianos. Son sustancias que destruyen los [[microorganismos]].

b) Tipo de cierre, que proporcionan:

*Cierre por fijación. Fijan la boca del envase a través de sustancias o con determinada [[presión]].
*Cierre roscado. Fijan la boca del envase a través de rosca.
*Cierres de fricción. Cierran los envases o embalajes por medio de [[fricción]].

c) Forma en que se consolidan y agrupan las cargas:

*Selladores. Consolidan la carga haciendo visible cualquier [[violación]] que se realice sobre la carga.
*Ligaduras. Son sustancias o bandas que fijan entre sí las cargas.

== Medios unitarizadores de carga ==

Los medios unitarizadores de carga son elementos diseñados con el propósito de agrupar cargas similares o no; considerándose de esta forma como un todo único en los procesos de transportación y almacenamiento y adaptados para la mecanización de los procesos de carga y descarga.

Su objetivo es precisamente que los productos circulen como flujo material, dentro del medio o sobre él, pasando por las distintas manipulaciones, almacenamiento y transportaciones de forma protegida y unitarizada.

=== Ventajas que brindan ===

#Se aumenta la productividad del trabajo y se reduce la [[fuerza de trabajo]] necesaria para la manipulación.
#Se incrementa el aprovechamiento de las capacidades de almacenamiento.
#Se reducen los tiempos de manipulación y las cantidades de manipulaciones por producto.
#Se incrementa el aprovechamiento de los equipos de transporte y se reducen los pagos por estadía.
#Se reducen los gastos [[por pérdidas y averías del producto durante los procesos de [[manipulación]], almacenamiento]] y [[transporte]].
#Se simplifica y ejecuta con rapidez el control del inventario.

=== Características de los productos ===

#Peso: Cada medio tiene una capacidad de carga, definida, por lo que el peso del producto es importante para determinar la cantidad de productos que pueden colocarse en él, o el medio unitarizador que se necesita para colocar una determinada cantidad de productos.
#Forma: Es una característica definitoria, ya que de acuerdo con ella se determina la estabilidad del producto. La forma del producto determina si es necesario que el medio unitarizador tenga columnas o no para conservar la estabilidad. También define la manera óptima de agrupar las cargas en la superficie del medio unitarizador (esquema de carga) para lograr un mejor aprovechamiento de éste.
#Tamaño: De acuerdo con el tamaño del producto se determinará el medio unitarizador. Hay medios que son iguales respecto a determinadas dimensiones y difieren en otras. Por ejemplo: en la altura, la paleta caja y la media paleta caja, son diferentes; en el largo y ancho, son distintas las paletas portuarias y la paleta de intercambio, y de acuerdo con el tamaño del producto se seleccionará el medio unitarizador más idóneo.
#Resistencia a la compresión: Esta resistencia a la compresión no es solamente la del producto como tal, sino también la de su envase o embalaje, ya que varía de acuerdo con las características de los mismos. Su importancia radica en que define, si es posible, que el medio se apoye directamente en el producto, o si es necesario que se apoye sobre las columnas del medio unitarizador colocado debajo de él.

=== Circulación de los productos ===

#Determina la [[velocidad de rotación]] de éstos y por tanto de los medios unitarizadores que con ellos rotan.
#Se debe tener además la información de la resistencia y durabilidad del medio de acuerdo con la rotación a que será sometido y a las operaciones que sufrirá en el proceso completo de manipulación.

=== Medios unitarizadores más difundidos ===

#Paleta plana: Es un [[medio unitarizador]] económico y simple, consistente en una superficie de carga plana, constituidas, generalmente, por madera y diseñado para facilitar la manipulación, el almacenamiento y el transporte de las cargas. Desde el punto de vista de su forma existen muchas variedades de paletas, entre ellas se pueden mencionar.
#Paleta caja: Es una paleta con superestructura compuesta como mínimo de tres paredes enterizas o caladas, fijas, plegables, desmontables o no, y que permite la estiba. Las de uso actual en Cuba son la paleta caja metálica y la media paleta caja metálica. Este medio permite la manipulación con montacargas y transpaletas, o mediante aditamentos especiales pueden izarse con otros equipos de elevación.
#Autosoportantes para paleta de intercambio (1000 x 1200)mm: Es una estructura metálica que se acopla temporalmente a la paleta, sin especializarla para posibilitar la formación de la unidad de carga. Puede estar constituido por columnas de tubos, unidas a la parte superior por angulares y a la parte inferior por un perfil en doble L, tiene tubos por dos lados y en los otros dos lados de las [[puertas]]. Existen diferentes diseños de estos.

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/wiki/Embalaje
*http://html.rincondelvago.com/envases-y-embalajes.html
*http://www.envapack.com/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Equipos de Manipulación e Izaje

2011-10-27T13:52:26Z

Nargos:

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[[Image: Equipos de Manipulacion e Izaje.jpg |thumb|right]] 
''' Equipos de Manipulación e Izaje '''.

Los equipos de manipulación de las cargas responden a la necesidad de manipular grandes volúmenes de mercancías en un reducido tiempo. En general poseen una amplia movilidad, lo que les permite también trasladarse horizontalmente, liberando una gran parte del trabajo manual y aumentando la productividad del trabajo.

== Generalidades y uso ==

El montacargas es el equipo más generalizado en la actividad de manipulación e izaje de las cargas. Sus características han ido evolucionando progresivamente, aumentando con ello cada vez más el aprovechamiento del área y el volumen del [[almacén]], debido a la reducción del área de pasillos de trabajo y al incremento de la capacidad de elevación del mismo. Es el medio más dinámico de los procesos de carga, almacenamiento y descarga, incidiendo su empleo en la modificación de los almacenes y medios de transporte terrestres y marítimos, por lo que su correcta selección tiene una gran repercusión económica. Para su utilización racional se deben seleccionar atendiendo a sus características de diseño, siendo lo más importante: la fuente de energía, capacidad (nominal) de carga, altura máxima de elevación (altura de izaje), radio de giro y la forma de tomar la carga.

Los montacargas se clasifican fundamentalmente, atendiendo a las diferentes características antes mencionadas, a continuación se tratan algunas de ellas:

=== Según la fuente de energía ===

==== Montacargas de combustión interna ====

Se utilizan para:

*Almacenes abiertos y/o muy ventilados o en exteriores donde los [[gases]] escapen rápidamente.
*Pisos deficientes, ya que las anchas bandas de sus ruedas permiten más agarre y amortiguación.
*Pisos con grandes pendientes, mayores del 10%.
*Régimen de trabajo con recorridos largos.
*Trabajo a la intemperie.
*Lugares donde no hay energía eléctrica.

Estos equipos no se deben utilizar donde estén almacenados líquidos o gases combustibles o inflamables, así como tampoco en almacenes para explosivos y alimentos.

==== Montacargas eléctricos ====

Se utilizan para:

*Almacenes cerrados y poco ventilados.
*Recorridos cortos.
*Suelos lisos y pulidos, con pendientes menores del 10%.

=== Según la forma de tomar la carga se clasifican en ===

*Frontales.
*Laterales.
*Bilaterales.
*Trilaterales.
*De 4 vías.
*Seleccionadores de Pedidos.
*Combinados, ejemplos:
**Seleccionadores y bilaterales.
**Seleccionadores y trilaterales.

Además dentro de los equipos de manipulación e izaje se encuentra la transpaleta que puede ser eléctrica o hidráulica y eleva la carga solo a 5 ó 10 cm del piso, por lo que se utiliza para trasladar cargas paletizadas fundamentalmente en zonas de recepción y despacho y en zonas de estiba donde se almacene a un solo nivel o en el nivel inferior.

Otros equipos de manipulación e izaje son: diferentes tipos de carretillas manuales, grúas, transportadores (chaparras) y diferenciales.

== Parámetros técnicos fundamentales para la explotación del montacargas ==

Los montacargas constituyen uno de los elementos para el diseño tecnológico de un [[almacén]] y se caracterizan por diferentes parámetros técnicos entre los que se encuentran, como fundamentales:

*Radio de giro.
*Altura de izaje.
*Capacidad de carga.

Todos ellos deben ser considerados en la proyección de la tecnología de almacenamiento y en mayor o menor medida es necesario tenerlos en cuenta permanentemente por los operadores para su correcta explotación.

Así el radio de giro del montacargas determina el pasillo de trabajo a utilizar en un almacén pero siempre teniendo en cuenta las dimensiones del medio unitarizador o de la carga a manipular.

En el caso de la altura de izaje debe tenerse en cuenta el saliente inferior del almacén (cercha, luces, etc.), la altura de las estanterías y peso de las [[estibas]] directas, condicionadas estas últimas por la resistencia de los embalajes y los medios unitarizadores.

La altura de izaje es la distancia desde el piso hasta las horquillas cuando el mástil está totalmente desplegado en su posición vertical.

De manera general los parámetros mencionados anteriormente están relacionados con la capacidad de carga y ésta a su vez se ve afectada en primer lugar por la estabilidad de la carga y su centro de gravedad, que condicionan finalmente la estabilidad del montacargas.

Para una mejor comprensión de la relación entre la capacidad de carga y la estabilidad del montacargas, se puede partir de comparar la manera en que una persona levanta una carga con la manera en que la levanta el montacargas.

Un objeto liviano se puede levantar desde cualquier posición, pero si es un objeto pesado, la persona debe agacharse bajando las caderas y los brazos. Lo mismo ocurre con un montacargas.

Las ruedas delanteras del montacargas actúan como punto de [[pivote]] donde tienden a equilibrarse las cargas ejercidas sobre el eje trasero (W1) y sobre las horquillas (W2). Por eso deberá tenerse cuidado para no alterar el equilibrio en relación con el centro de carga.

Si la carga excede la capacidad máxima del montacargas o incluso cuando el peso de ésta sea inferior (pero se coloca indebidamente muy separada de la parrilla protectora), las ruedas traseras tenderán a levantarse por un desplazamiento del centro de carga y (sobre el efecto del principio de la palanca) el volante de dirección no se podrá girar. Este estado es muy peligroso para el [[operador]], la carga y el montacargas.

== Reglas de seguridad para los Operadores de Montacargas ==

#Solamente los operadores autorizados deberán manejar los montacargas.
#Compruebe la limpieza y el estado del montacargas al comienzo de la jornada. Piense un momento en la seguridad antes de comenzar la jornada de trabajo. Ningún montacargas deberá ponerse a funcionar si no está limpio, en buenas condiciones y preparado para el trabajo.
#Informe inmediatamente si hay alguna avería o defecto y sobre las reparaciones que sean necesarias. El montacargas deberá ponerse fuera de servicio hasta que se haya reparado y esté en condiciones seguras de operación. Recuerde que el manejo seguro comienza con un montacargas seguro.
#No lo sobrecargue. Compruebe si hay sobrecarga y maneje solamente las cargas que estén dentro de la capacidad establecida para su montacargas. Antes de levantar la carga, asegúrese de lo que pesa, y cuál es su centro. La primera regla de una operación es comprender y observar la capacidad de carga del montacargas.
#Utilice siempre el medio unitarizador adecuado. Compruebe el estado físico y la capacidad de carga. Para lograr una manipulación segura de las cargas, estas deben ser colocadas convenientemente de acuerdo a sus dimensiones y el área del medio unitarizador empleado. Una de las causas de la caída de las mercancías en la manipulación es la incorrecta conformación del esquema de carga en el [[medio unitarizador]].
#Coloque las horquillas con la separación requerida. Antes de levantar una carga, asegúrese de que las horquillas están lo suficientemente separadas, tanto como permita el medio unitarizador. Esto asegura que la carga se mantenga estable.
#Cuidado con las cargas sueltas sobre el medio unitarizador. Maneje solamente las cargas dispuestas con seguridad y estabilidad.
#Para lograr un equilibrio correcto del equipo coloque las cargas sueltas uniformemente sobre las horquillas. Cuando maneje cargas anchas, o que no puedan ser centradas, hágalo con precaución, de tal manera que el montacargas no pueda volcarse. Tenga cuidado cuando maneje cargas largas, como barras, maderas, etc.
#No levante nunca la carga cuando el montacargas está en un plano inclinado. Observe siempre el estado de la superficie del piso. Si transita en una superficie del piso inclinada o en una rampa, la carga no debe estar levantada del todo a fin de evitar un posible [[vuelco]].
#No permita a ninguna persona pasar por debajo de las [[horquillas]]. Antes de cargar una mercancía, asegúrese de que ayudantes y otros trabajadores estén fuera de peligro. No permita que nadie se pare sobre las horquillas ni pase debajo de las horquillas levantadas, ya estén con carga o vacía.
#Mantenga las manos y los pies alejados del conjunto del mástil. Cuando se desestabilice la carga, no intente alcanzarla a través del conjunto del mástil con el fin de arreglarla; un pequeño error le podría producir una gran lesión.
#El montacargas contará siempre con la parrilla protectora de las cargas y el techo protector. Tenga especial cuidado cuando eleve la carga, para que no se le caigan mercancías. Asegúrese de que no hayan artículos sueltos por encima de la parrilla protectora.
#No levante la carga cuando el [[mástil]] está inclinado hacia delante. Recuerde que el mástil debe estar vertical o inclinado hacia atrás cuando se levante una carga, y nunca hacia delante, más allá de la vertical. Una carga elevada se puede inclinar hacia delante solamente cuando se va a poner en su lugar de almacenamiento o directamente sobre la zona de descarga.
#Lleve la carga lo más cerca posible del suelo. Mantenga la horquilla bien baja, aproximadamente de 10 a 20 cm sobre el suelo. No lleve nunca la carga levantada más de lo necesario.
#Coloque la carga contra la parrilla protectora, con el mástil inclinado hacia atrás. No levante o baje nunca las cargas mientras el montacargas está en movimiento. La carga en contacto con la parrilla protectora.
#Mire siempre alrededor antes de poner en marcha el montacargas. Asegúrese de que la palanca de la dirección está justamente en la posición de la dirección de marcha hacia la que va a ir, cerciorándose, después, de que no hay nadie en esa misma dirección, es decir, de que no hay nada que se le interponga.
#Arranque y pare el montacargas gradual y lentamente. Evite el hacer arranques rápidos o paradas bruscas, particularmente cuando va cargado. No gire nunca a gran velocidad. Detenga gradual y totalmente el montacargas antes de ir hacia atrás.
#Tenga el montacargas bajo control completo ¡Continuamente! Deberá manejar a una velocidad segura dependiendo de las características que le rodean y de las condiciones del almacén. Asegúrese de las limitaciones existentes.
#Marche siempre a distancia de otros vehículos. Mantenga una distancia segura y prudencial detrás de cualquier otro montacargas que esté en movimiento, de tal manera que pueda detener el equipo con seguridad, cualquiera que sean las condiciones.
#No pase nunca a otros vehículos. Nunca adelante a otros montacargas que vayan en la misma dirección que usted, en lugares peligrosos tales como intersecciones y lugares que no se vea bien. Espere siempre lo inesperado.
#Evite jugar con el [[vehículo]]. La seguridad es algo que parte de su propia actitud, lo que debe tener en cuenta al operar el equipo. No es su montacargas sino usted el que puede evitar los accidentes.
#Maneje con cuidado. Tenga los ojos bien abiertos mientras maneje. Manténgase siempre alerta para ver por donde transita.
#Disminuya la velocidad en suelos húmedos o resbaladizos. Ya sabe lo fácil que es perder el control del montacargas en superficies húmedas o resbaladizas. El manejar un montacargas no es ganar una competencia por lugares enfangados, abruptos o terrenos con grava...
#Disminuya la velocidad y toque el claxon cuando de la vuelta en las esquinas. Conduzca con más lentitud siempre que la visión esté limitada u obstruida. Observe los signos de parada, detenga el montacargas completamente, suene el [[claxon]] si fuere necesario y continúe con extrema precaución.
#Acérquese y maneje lentamente sobre las vías del ferrocarril y diagonalmente siempre que sea posible. Un cruce sobre los carriles del ferrocarril para un montacargas cargado le produce una fuerte sacudida, por muy despacio que maneje. Para cruzar con más suavidad, pase sólo una rueda sobre el carril cada vez.
#Evite el transitar sobre los objetos sueltos en el suelo. Es mucho mejor quitar los objetos sueltos que estén en el suelo, en vez de manejar alrededor de ellos o sobre ellos. Evite los baches y salientes que puedan sacudir la carga.
#Esté alerta a las limitaciones de altura. Asegúrese de que hay suficiente espacio entre la carga o el mástil con respecto al techo, las luces, las tuberías, el sistema contra incendios, etc. Descienda el mástil lo suficiente cuando tenga que maniobrar en zonas con limitaciones de altura.
#Observe las distancias u [[holguras]] laterales. Tenga cuidado con la holgura lateral, especialmente con cargas irregulares. Siempre que pueda, maneje por el centro.
#Tenga las manos y los pies dentro del montacargas. Al manejar no saque las [[manos]], las [[piernas]] u otras partes del [[cuerpo]], fuera del montacargas.
#Observe el movimiento del extremo posterior del montacargas. En pasillos y lugares estrechos también, tenga cuidado con el movimiento de la parte trasera del montacargas al realizar giros, pues las ruedas traseras son las que dirigen el montacargas y su extremo posterior gira con un círculo más ancho al dar la vuelta.
#La punta de las [[horquillas]] no debe golpear ningún objeto. Deberá tener un cuidado especial cuando maneje su montacargas cerca de cualquiera que esté delante y de cualquier objeto fijo. Mantenga siempre la horquilla abajo.
#Para lograr mejor visión con cargas pesadas, maneje hacia atrás. Si la carga es extraancha y la visibilidad delantera tiene [[obstrucciones]], maneje en orden inverso de tal manera que pueda ver hacia donde va, o trabaje con un compañero que le pueda guiar.
#Jamás sobrepase los límites de carga del piso. No suponga nunca que el montacargas puede marchar sobre cualquier superficie, que sea lo suficientemente fuerte para soportar el peso del montacargas... con carga o sin carga, sin asegurarse bien. ¿Son los tableros del puente suficientemente fuertes y están bien asegurados en su lugar para soportar esta carga sin peligros?
#Garantice la inmovilidad del vehículo de transporte durante las operaciones de carga o descarga. Antes de iniciar las operaciones de carga o descarga cerciórese que el [[vehículo]] de transporte tenga aplicada la emergencia y las ruedas del mismo estén calzadas para evitar cualquier accidente. Si rodase hacia delante, podría tener un accidente grave.
#Cuidado al transitar por rampas. Cuando transite con carga por una rampa maneje hacia delante cuando suba y en marcha atrás cuando baje. Suba o baje lentamente.
#Cuando suba por una rampa con carga voluminosa tenga un ayudante. Si la carga es tan grande que no puede ver hacia delante y tiene que subir por una [[rampa]], debe subir con la carga por delante, asegúrese de que no hay obstáculos y busque un ayudante que le guíe.
#No use el montacargas como un “montapersonas”. No utilice para elevar personas, puede ser peligroso. Su montacargas ha sido diseñado para manipular cargas y con seguridad, no para llevar personas.
#No lleve pasajeros. No use el montacargas para lo que no se ha diseñado. No hay ningún lugar seguro en un montacargas para llevar personas.
#Tome precauciones al estacionar el montacargas. Estacione siempre el montacargas en un piso a nivel, con las horquillas apoyadas sobre el suelo, de tal manera que nadie choque contra ellas. Aplique todas las medidas de seguridad necesarias para evitar el desplazamiento libre del montacargas.
#No fume cuando le suministre combustible al equipo. Siempre que abastezca de combustible al montacargas, desconecte el motor y no fume. Y recuerde, el asiento del conductor no es un asiento para fumar.
#Manténgase atento al estado técnico del montacargas. Informe de cualquier defecto que tenga el [[montacargas]] sin dejarlo para más tarde. Su atención personal contribuye a mantener su montacargas limpio y en buenas condiciones, no solamente le evitará reparaciones costosas y prolongación del tiempo sin trabajar, sino que le proporcionará también seguridad a usted mismo, y a los que trabajan con usted.
#¡Conozca su montacargas y piense en la seguridad! Haga de la seguridad un asunto de actitud. Espere lo inesperado y juzgue sin equivocaciones siempre que esté detrás del [[volante]].

== Principales problemas (averías), causa (s) y posibles soluciones ==

=== En el motor ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
| No se apaga el piloto de advertencia de presión de aceite
|
*Fuga de aceite debido a conexión floja o desgastada de la cañería de aceite
*Nivel de aceite bajo en el colector de aceite
*Obstrucción de elemento de filtro de aceite
|
*Agregue aceite
*Reemplace elemento con otro nuevo
*Verifique y repare
|-
| El radiador despide vapor a través de la válvula de presión
|
*Fuga o fluido refrigerante insuficiente
*Correa de ventilador floja
*Polvo y escamas acumuladas en el sistema de enfriamiento
*Aletas de radiador obstruidas o aplastadas
*Termostato defectuoso
*Tapa de la boca de llenado de radiador floja
|
*Agregue fluido refrigerante o repare
*Ajuste la tensión de la correa
*Cambie el fluido refrigerante. Efectúe la limpieza del interior del sistema de enfriamiento
*Limpie o repare
*Reemplace
*Apriete la tapa o reemplace la junta
|-
| Motor no arranca aún cuando se accione por el motor de arranque
|
*Combustible insuficiente
*Aire atrapado en el sistema de combustible
*Funcionamiento insuficiente de la bomba de inyección de combustible o tobera
*Colador de filtro obstruido
*Holgura de válvula inadecuada
*Bujía defectuosa
|
*Agregue el combustible
*Repare
*Reemplace
*Limpie el colador
*Ajuste la holgura
*Ajuste, limpie o reemplace
|-
| Motor despide humo blanco o azul
|
*Aceite excesivo en el colector de aceite
*Combustible inadecuado
|
*Reduzca el aceite
*Reemplace con combustible recomendado
|-
| Motor despide humo negro
|
*Compresión de motor insatisfactoria
*Elemento depurador de aire obstruido
*Tobera de inyección de combustible defectuosa
|
*Limpie o Reemplace
*Limpie o Reemplace el elemento
*Reemplace
|-
| Sonido de combustión es irregular
|
*Bomba de inyección de combustible defectuosa
*Tobera de inyección de combustible defectuosa
*Bomba de combustible defectuosa
|
*Reemplace
*Reemplace
*Reemplace
|-
| Produce sonido anormal (mecánico o de combustión)
|
*Uso de combustible de baja calidad
*Recalentamiento
*Interior de silenciador dañado
*Holgura de válvula excesiva
|
*Reemplace con combustible recomendado
*Véase el problema anterior “radiador despide vapor a través de la válvula de presión”
*Reemplace
*Ajuste la holgura
|}

=== En el sistema eléctrico ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
|Los focos brillan débilmente a las r.p.m. más altas del motor
|
*Cableado defectuoso
*Batería descargada
|
*Verifique terminales flojos y cables
*Cargue la batería
|-
|Los focos parpadean cuando el motor está en funcionamiento
|
*Tensión de correa inadecuada
*Regulador de voltaje defectuoso
|
*Ajuste la tensión de correa
*Reparar o reemplazar
|-
| El piloto de carga no se enciende, aunque el motor funciona normalmente
|
*El foco de carga está defectuoso
*Cableado defectuoso
|
*Reemplace
*Verifique y repara
|-
| Sonido anormal en el generador
|Generador defectuoso
|Reemplace
|-
| Motor de arranque no gira cuando el interruptor de arranque está conectado en STAR
|
*Cableado defectuoso
*Batería descargada
|
*Verifique y repare
*Cargue la batería
|-
| Piñón del motor de arranque aparece y desaparece repetidamente
|Batería descargada
|Cargue la batería
|-
| Las r.p.m. del motor de arranque demasiado bajas
| Motor de arranque defectuoso
|
*Cargue la batería
*Reemplace
|-
| Motor de arranque se desconecta antes de que el motor empiece a funcionar
|
*Cableado defectuoso
*Batería descargada
|
*Verifique y repare
*Cargue la batería
|-
| La bocina no suena
|Funcionamiento inadecuado
|Verifique y repare o Reemplace
|-
| Los focos delanteros no se encienden
|
*El foco se ha quemado
*Interruptor defectuoso
|
*Reemplace
*Verifique y repare o Reemplace
|}

=== En el chasis ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
|Dificultad en el volante de dirección para mantener el montacargas en línea recta
|Presión de aire o desgaste desigual en el neumático derecho y el izquierdo
|Ajuste el aire de ambos neumáticos hasta que estén iguales
|-
|Juego excesivo del volante de dirección (debe ser de 30 – 60 mm)
|
*Ajuste inadecuado
*Conexión floja de la articulación
*Tensión de la cadena de dirección floja
|
*Ajuste el volante
*Apriete la conexión
*Tensar la cadena
|-
|Volante de dirección es duro de operar
|
*Presión de aire insuficiente en neumáticos traseros
*Corona y sector están mal engranados
|
*Ajuste la presión de aire a valor especificado
*Ajuste engranaje
|-
|Freno funciona insatisfactoriamente
|
*Fluido (líquido) de freno insuficiente
*Ajuste inadecuado de freno
|
*Agregue la cantidad apropiada de fluido (líquido) de freno
*Ajuste del freno
|-
|Freno de estacionamiento no trabaja bien
|Ajuste inadecuado
|Ajuste
|-
|Horquillas se elevan lentamente o no se elevan
|
*Aceite hidráulico insuficiente
*Batería descargada
|
*Agregue la cantidad apropiada de aceite
*Cargue la batería
|-
|Sistema de transmisión demasiado ruidoso
|
*Falta de aceite en la transmisión
*Ajuste inadecuado del engranaje
|
*Agregue la cantidad de aceite necesaria
*Ajuste el engranaje
|-
|Una horquilla está más baja que la otra
|La cadena de elevación floja
|Tensar la cadena
|}

=== Sólo en los montacargas eléctrico ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
|Aguja del voltímetro no se mueve
|
*Voltímetro defectuoso
*Interruptor de arranque defectuoso
|Reemplace
|-
|Motor de la bomba continúa operando aún cuando la lámpara piloto de operación esté encendida y la palanca de control esté fuera de uso.
|El microinterruptor está defectuoso
|Reemplace
|-
|Motor de la bomba no entra en rotación cuando la palanca de control hidráulico es operada.
|
*Funcionamiento inadecuado del contactor de la bomba
*Motor de la bomba se ha quemado
|Reemplace
|-
|El piloto de operación no se enciende cuando el interruptor de arranque está conectado a ON.
|
*El foco se ha quemado
*Fusible quemado
*Funcionamiento inadecuado del interruptor de arranque
|Reemplace
|-
|Focos delanteros están débiles
|Batería está descargada
|Cargue la batería
|-
|El vehículo no arranca cuando la lámpara piloto de operación está encendida
|Puntos de contactor de motor de mando defectuosos
|Limpie y repare los puntos de contacto del motor de mando
|-
|Batería no se carga
|Fusible de carga defectuoso
|Reemplace el fusible
|}

== Fuentes ==

*http://mediateca.rimed.cu/media/document/2114.pdf
*http://www.scribd.com/doc/67117613/21/Equipos-y-medios-para-la-manipulacion-e-izaje
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Pleurostomía minima

2011-10-27T13:51:46Z

Nargos:

{{Sistema:Moderación_Salud}}
{{Normalizar}}
[[Image: Pleurostomia.JPG‎‎ |thumb|right]] 
''' Pleurostomía minima '''.

Consiste en la apertura mínima de la [[pleura]]. Se realiza casi siempre con anestesia local, y efectúa con el objetivo de extraer aire o líquido de la cavidad pleural, mediante la introducción de un tubo de drenaje de goma o de plástico dentro de dicha cavidad. Con todo esto se logra la salida continua del [[fluido]] y una pronta y afectiva expansión del [[pulmón]]. Puede ser alta o baja, en función de las causas que originen su indicación (alta para evacuar aire y baja para evacuar líquidos).

== Patologías en las que se emplea ==

#Neumotórax espontáneo: Es una acumulación de [[aire]] en la cavidad pleural sin causa aparente, pero debido casi siempre a la rotura de un quiste, ampolla o [[bulla-subpleurales]], por lo común en hombres jóvenes y fumadores.
#Neumotórax traumático: Aquí la acumulación gaseosa se debe a la ruptura traumática de la pleura, la parietal o la visceral, debido a un traumatismo que ocasione comunicación con la cavidad pleural con la [[atmósfera]], fracturas costales que rasgan la pleura o barotraumas que lesionan [[bronquiolos]].
#Neumotórax o tensión: El atrapamiento de aire en la cavidad es progresiva y constante, casi siempre por un mecanismo de válvula en el orificio de entrada, lo que produce una acumulación rápida y progresiva que agrava el cuadro clínico del paciente.
#Hemotórax: Por regla general es de origen traumático y es el acúmulo de sangre en la cavidad pleural debido a la rotura de algunos o varios de los vasos sanguíneos [[intratorácicos]].
#Hemoneumotórax: Es la existencia, a la vez, de aire y sangre dentro de la cavidad pleural, casi siempre de origen traumático.
#Quilotórax: Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, se debe más comúnmente a traumatismo o a tumor que lesionan o infiltran el [[conducto toráxico]].
#Derrame pleural: Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria; infecciones, tumores e insuficiencia cardíaca congestiva, son las principales causas etiológicas.

== Indicaciones ==

#Evacuación de un neumotórax mayor del 25% (alta)
#Derrames pleurales y empiemas por pleuritis (baja)

== Técnica ==

*Colocar al paciente sentado de frente, semi inclinado hacia atrás unos 45 grados

*Desinfectar la zona de [[piel]] donde se va a incidir.

*Infiltrar un [[anestésico]] local en todo el espesor de la pared a incidir.

*Incisión de 2-3cm:

**Alta: Línea media clavicular ([[mamilar]]) a la altura del 2do Espacio intercostal (sólo encontraremos músculo pectoral mayor, mientras que a partir del tercer espacio encontraremos músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor). Para localizar el espacio buscamos el Angulo de Lewis: unión del manubrio esternal con el [[arco costal]].

**Baja: Línea axilar media a la altura del 6to-8vo Espacio intercostal (no se recomienda en la línea axilar posterior, pues el paciente tendrá incomodidades al acostarse en decúbito supino).

*Se incide en piel (procurando traccionar de la misma para que, luego de finalizada la operación, no queden en la misma línea la apertura de la pleura y de la piel) y en aponeurosis, y se dislaceran las fibras musculares con una [[pinza de Kelly]] hasta llegar a la pleura.

*Punzar la pleura con un Pleurotomo con mandril y colocar la sonda o punzarla con una pinza de Kelly e introducir la sonda.

*Introducir la [[sonda fenestrada]] unos 10-12cms (medir 8 traveses de dedo y colocar una ligadura como señal). También puede usarse una sonda rectal gruesa.

*Pinzar la sonda para evitar la entrada de aire.

*Conectar la sonda a un equipo de aspiración de Hoverhold.

== Retirada de la sonda ==

Cuando clínicamente desaparece el motivo, realizar una Rx. de [[Tórax]]. Si el pulmón está expandido, retirar la sonda: Decir al paciente que realice una inspiración profunda, que aguante la respiración y que espire profundamente y, en este instante, tirar rápidamente de la sonda. Colocar un apósito vaselinado (sella mejor la pared). Realizar una Rx. de [[Tórax]] y repetir a las 24h.

== Fuentes ==

*http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_010.html
*http://forum.wordreference.com/showthread.php?t=905666&langid=5
*Instrumental, equipos, materiales de sutura y protésicos en cirugía.doc

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Disección en vena periférica

2011-10-27T13:49:33Z

Nargos:

{{normalizar}}
{{sistema:Moderación_Salud}}
[[Image: Disección_de_una_vena.jpg‎‎ |thumb|right]] 

''' Disección de una vena periférica '''.

Es la separación de un segmento de vena de las estructuras adyacentes a través de una [[cirugía]] meticulosa, abrir una pequeña porción de la cara anterior del vaso y colocar dentro de éste un [[catéter]] para la administración de un líquido de cualquier naturaleza.
En los casos donde la [[canalización]] de una vena periférica no pueda realizarse, a causa del colapso vascular en el estado de shock hipovolémico, se aconseja la venodisección quirúrgica. Los lugares reconocidos son: a nivel de la safena interna y de las venas de los brazos, canalizando siempre venas periféricas.
En el brazo el lugar de preferencia es la vena mediana basílica, en la región antecubital a 2,5cm por fuera del [[epicóndilo humeral]], en el pliegue de flexión del codo. Puede utilizarse también la vena cefálica.
La vena safena interna debe [[disecarse]] a nivel de [[tobillo]], en un punto situado a 2cm por delante y por encima del [[maleolo tibial]].

== Técnica de la venodisección ==

=== Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solución antiséptica ===

#Limitación del campo operatorio con paños de campo o paño hendido.
#Uso de [[anestesia]] local en el sitio de elección. Infiltrar la [[piel]] y el tejido celular subcutáneo con solución de [[lidocaína]] al 0,5%.
#Incisión cutánea con bisturí de forma transversal, aproximadamente de 2 a 2,5 cm de longitud centrada por el trayecto de la vena.
#Disección roma con una [[pinza hemostática]] curva de ramas finas (pinza de Kelly o de mosquito) para liberar la vena de sus estructuras vecinas.
#Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con una hebra de hilo no reabsorbible calibre 2-0 ó 3–0 y se refieren con una pinza de mosquito o Kelly los extremos de la ligadura con fines de tracción.
#Se coloca otra [[hebra]] del mismo material próximamente alrededor de la vena.
#Se procede a realizar la apertura en sentido transversal de la vena con una pequeña incisión con la punta del [[bisturí]] y se dilata suavemente con la punta de la pinza hemostática cerrada.
#Se introduce un catéter a través de la incisión en la vena (catéteres de los números 14 al 20).
#Se fija el catéter a la vena anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter. Este se debe introducir lo suficiente para evitar su salida accidental.
#Se conecta el catéter con el equipo de infusión intravenosa.
#Se cierra la piel mediante puntos separados de material no absorbible 2-0 ó 3-0.
#Se aplica un [[antibiótico]] tópico y se cubre la herida con un [[apósito]] estéril.

== Cuidados postoperatorios ==

Como existe la comunicación del vaso venoso con la piel a través del catéter, debe mantenerse ocluida la herida con un apósito estéril para evitar la contaminación [[bacteriana]].
Deben realizarse curas secas diarias de la herida con soluciones antisépticas como el alcohol de 90º o el hibitane [[hidroalcohólico]] y colocar antibiótico en crema o [[ungüento]].
Generalmente la retirada del catéter se realiza antes de los diez días en que deben retirarse los puntos de piel. Si esto no ocurre al término de ese tiempo, se retiran y sólo se mantienen los de fijación del catéter que serán removidos en el momento que se decida prescindir de la vena disecada.

== Complicaciones de la técnica de la disección de vena ==

#Celulitis.
#Hematoma.
#Flebitis.
#Perforación de la pared posterior de la vena.
#Trombosis venosa.
#Sección de nervio.
#Sección de arteria.

Todas estas complicaciones deben prevenirse mediante el empleo de una técnica aséptica y una hemostasia y disección cuidadosas, al mismo tiempo que deben identificarse y protegerse las estructuras de la región que pudieran ser lesionadas.

== Fuentes ==
*http://www.16deabril.sld.cu/rev/229/habprac.html
*http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/cateter.htm
*http://lnx.futuremedicos.com/IPQ/CD_IPQ/Ejemplos_cd/Seminario_8.htm
*Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Chicago, Illinois, USA, 1997.

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Esquema de carga

2011-10-27T13:48:32Z

Nargos:

{{Normalizar|motivo=Falta plantilla y utilizar correctamente el lenguaje enciclopédico (eliminar abjetivos)}}
[[Image: Esquemas de carga.jpg |thumb|right]] 
''' Esquemas de carga '''.
[[Dibujo]], [[plano]] o ilustración que muestra la forma más adecuada de colocación de los bultos que forman una carga unitarizada.

== Definiciones ==

#Bulto: Objeto o grupo de objetos formando una unidad, con forma y volumen definidos.
#Camada: Conjunto de bultos dispuestos ordenadamente sobre una superficie a uno de altura.
#Estiba: Colocación de dos o más unidades de cargas superpuestas de forma ordenada.

== Aspectos que deben tenerse en cuenta para la elaboración de esquemas de carga ==

Con la confección de los esquemas de cargas unitarizadas se logra colocar una mayor cantidad de productos aprovechando al máximo el medio unitarizador.

La importancia de estos esquemas y su aplicación en los procesos de manipulación, almacenamiento y transportación radica en permitir que la unidad de carga pueda convertirse en una unidad de almacenamiento, de inventario y de control, de pedido, de manipulación, de entrega y de [[transportación]], contribuyendo a simplificar el trabajo operativo derivado de sus procesos.

Para la elaboración de los esquemas de cargas unitarizadas existen varios elementos fundamentales que deben tenerse en cuenta en el momento de elaborar los mismos y son:

a) Las características del bulto a unitarizar.

*Dimensiones exteriores (mm), peso bruto (kg) y resistencia al aplastamiento.
*Composición del contenido, estado físico y características físico-químicas que sean significativas para la unitarización tales como: [[fragilidad]], [[humedad]], [[corrosividad]], etc.
*Tipo de envase y/o embalaje empleado si lo tuviera y el material del que está hecho. Ejemplo: pomos, cajas, bidones, latas, etc.

b) Las características del medio unitarizador a emplear.

*Capacidad de carga del medio unitarizador
*Dimensiones del medio unitarizador
*Peso propio del medio unitarizador

c) Las características de los medios de manipulación y transporte

*Dimensiones principales de los medios de manipulación y transporte (en caso de vehículos cerrados incluir además el ancho y alto de las puertas).
*Capacidad de carga útil en peso y volumen
* Límite de ancho y alto permitido en la utilización de los medios de transporte

d) Restricciones que establece la ruta de circulación

En este caso es necesario tener en cuenta todos los lugares por donde transitará la carga en la cadena de distribución, tanto en el transporte interno, en la unidad de producción, [[almacén]] o centro consumidor, como en el transporte en general.

== Reglas para la formación de los esquemas de carga ==

Los bultos se colocarán en una posición que ofrezca mayor seguridad y protección para su contenido, aprovechando el sentido que ofrezca máxima resistencia del envase y/o embalaje. Una vez conformada la carga unitarizada deberán quedar visibles las marcas de identificación del producto por cada uno de los lados de la misma.

La cantidad de bultos que conforman el esquema de carga unitarizada estará en dependencia del peso, la altura y las dimensiones de los mismos teniendo en cuenta que:

*nunca pude excederse la capacidad de carga dinámica y [[estática]] del medio unitarizador seleccionado.
*nunca puede excederse la altura permisible.
*nunca podrán sobresalir de los lados del medio unitarizador más de lo permitido por las normas de las paletas.

Si el medio unitarizador utilizado es la paleta plana, se entrecruzarán las camadas superiores con las inferiores buscando el amarre de las cargas a fin de lograr una buena estabilidad de las mismas.

En el caso de almacenamiento de paletas planas en estiba directa, al formar las camadas deberán colocarse los bultos de forma tal, que estén lo más cerca posible a los bordes de la paleta con el fin de ofrecer una superficie segura a la paleta que se ha de colocar encima.

La carga colocada sobre las paletas planas podrá amarrarse, envolverse o cubrirse con elementos de fijación y/o protección.

== Forma de presentación del esquema de carga unitarizada ==

El esquema de cargas unitarizadas se confeccionará siguiendo las indicaciones señaladas anteriormente para cada producto específico, existiendo la posibilidad de que para un mismo producto se confeccionen varios esquemas en dependencia del tipo y dimensiones del [[envase]] y/o [[embalaje]].

Se presentará un gráfico a tres vistas, las vistas en planta de las camadas y el isométrico del bulto, en escala de 1:20.

Este gráfico se acompañará de la información siguiente:

#Nombre del producto.
#Tipo, peso y dimensiones del envase o embalaje.
#Medio unitarizador empleado.
#Peso bruto total y altura total de la unidad de carga.
#Número de envase o embalajes por [[medio unitarizador]].
#Tipo de elemento de fijación y/o protección empleado.
#Por ciento de utilización del área y volumen que se logra en el medio.

== Fuentes ==
*http://www.pagter.com/esp/procona/esquemas-de-cargamento-procona/index.html
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Toracocentesis

2011-10-27T13:46:31Z

Nargos:

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[[Image: Imagen_Toracocentesis.jpg‎‎ |thumb|right]] 

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''' Toracocentesis '''. Consiste en la punción del [[tórax]]. Es una maniobra fácil y sencilla, que consiste en penetrar a la [[cavidad pleural]] con una [[aguja]] o trocar con el objetivo de extraer aire o líquido allí retenido.

== Indicaciones ==

=== Síndrome de interposición líquida ===

*Quilotórax: Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, debido, más comúnmente a traumatismo que produzca rotura del [[conducto toráxico]].
*Hemotórax: Es la acumulación de sangre en la pleura, casi siempre debido a un traumatismo que lesione algunos o varios de los vasos sanguíneos intratorácicos.
*Derrame pleural: Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria, tanto intratorácicas (tumor maligno, neumonías, insuficiencia congestiva, tuberculosis, etc.) como intraabdominal (abscesos subfrénicos, pancreatitis, cirrosis hepática, etc.).
*Empiema pleural: Es el resultado de la infección de un derrame pleural, bien por mala técnica en las toracocentesis, o por invasión por [[gérmenes]] hacia la cavidad pleural, procedentes de lesiones o perforaciones de los órganos vecinos del aparato respiratorio (bronquios y pulmones), o desde el mediastino y los órganos contenidos en el mismo (Mediastinitis, perforaciones esofágicas, pericarditis y otras).

=== Síndrome de interposición gaseosa ===

*El neumotórax: es una acumulación de aire en la cavidad pleural, bien del tipo espontáneo o de origen traumático.

== Técnica ==

Materiales a utilizar.

*1 aguja o trocar calibre 16-18 F
*1 llave de 3 pasos.
*Jeringuilla de 20 a 50 cc.
*Solución anestésica.

#El paciente se coloca, sentado al revés, en una silla.
#Desinfección de la [[piel]] de la zona a puncionar.
#Infiltrar un anestésico local en todo el espesor de la pared de la zona a puncionar.
#Puncionar en la Línea axilar media (o en la línea axilar posterior) a la altura del 7mo-8vo Espacio intercostal. Incidir siempre por el borde superior de la [[costilla]] inferior del espacio elegido (para evitar dañar el paquete vasculonervioso).
Usar una aguja gruesa de bisel corto. Avanzar hasta vencer la resistencia de los planos y, desde ese momento, hacerla progresar 2cm. Adicionales. Como medida de precaución, colocar en la aguja de punción una pinza a nivel de la longitud a pasar. Con esto evitamos traspasar y, además, fijamos la aguja a la piel. Evitar lesionar el [[pulmón]] subyacente (shock pleural reflejo)

== Objetivos ==

*Evacuar líquido
*Punción diagnóstica
En caso de no obtener exudado (punción blanca) y después de cerciorarse que no se debió a una obstrucción de la aguja, probar con otra punción en un lugar cercano.

== Complicaciones de la toracocentesis ==

#Dolor.
#Sangramiento (puede ser local, pleural o abdominal).
#Formación de un neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.
#Desencadenar un [[shock pleural]] (bradicardia, hipotensión y sincope), esto ocurre por una reacción vagal.
#Punción del [[bazo]].
#Punción del [[hígado]].
#Infección, puede ser un empiema o un absceso de la [[pared torácica]].
#lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
#Cuando se evacua una gran cantidad de liquido de una sola vez o demasiado rápido (mas de 1000-1500 ml) puede desencadenarse un edema agudo del [[pulmón]], conocido como edema pulmonar de reexpansión, esto ocurre sobre todo en los derrames de gran cuantía, procesos sometidos a tensión, de larga evolución.
#Trauma pulmonar.

== Contraindicaciones relativas de la toracocentesis ==

#Diátesis hemorrágica.
#Anticoagulación.
#Pequeña cantidad de líquido en el [[tórax]].
#Pacientes ventilados mecánicamente.
#Cuando el riesgo excede el beneficio que será obtenido con este proceder.

== Fuentes ==
*http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003420.htm
*http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.htm
*http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Toracocentesis.PDF
*Instrumental, equipos, materiales de sutura y protésicos en cirugía.doc

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Fluidoterapia

2011-10-27T13:46:26Z

Nargos:

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[[Image: Foto_fluidoterapia.jpg‎ |thumb|right]] 

''' Fluidoterapia '''.

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente utilizada en la [[Medicina Intensiva]]. El equilibrio del volumen y la composición de los [[líquidos]] corporales que constituyen el medio interno se mantienen por la homeostasis, que W.B.Cannon (1932) definió como “el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno”. Si falla la regulación el equilibrio se altera.

== Objetivos de la fluidoterapia ==

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de [[hidratación]] y de perfusión hística con [[equilibrio electrolítico]]. Se revisarán frecuente y cuidadosamente la exploración física y los parámetros de laboratorio.

== Signos vitales ==

La taquicardia, la disminución de la presión del pulso y la hipotensión arterial ortostática son signos precoces de [[hipovolemia]]. La PA (Presión Arterial) permanece estable y sólo disminuye cuando se pierde un determinado volumen circulante. Según el “American College of Surgeons” se identifican 4 categorías de [[hemorragia]] sobre la fracción de volumen sanguíneo perdido y los hallazgos clínicos esperados 8.

*Cuadro 1

Clasificación de la pérdida de volumen Clase Signos clínicos % pérdida volumen

#Taquicardia 15 %
#Hipotensión ortostática 20-25 %
#Hipotensión supina. Oliguria 30-40 %
#Obnubilación Más de 40 %

Así, hasta que no se ha perdido del 20-25% del volumen circulante no aparece [[hipotensión ortostática]]. Hay que tener en cuenta que la magnitud de los cambios de presión sanguínea durante la hipovolemia varía de acuerdo con la agudeza de la pérdida de volumen y la intensidad de la respuesta compensatoria.

== Exploración física ==

Determinados signos físicos pueden informarnos del estado de la volemia:

#La ingurgitación yugular es signo de hipervolemia.
#La aparición de crepitantes a la [[auscultación pulmonar]] puede indicar sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
#La aparición de un tercer ruido cardíaco puede ser sugestivo de exceso de volumen o ICC.
#Los [[edemas]] indican sobrecarga de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel pueden sugerir hipovolemia.

== Balance hídrico ==

La determinación cuidadosa de ganancias y pérdidas es útil para calcular la sustitución adecuada y la excreción urinaria consiguiente.

== Excreción urinaria ==

La excreción urinaria normal varía entre 30-125 ml/hora (0.5ml/kg/h). Cantidades menores indican insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia. Volúmenes superiores son compatibles con hiperhidratación o estados [[patológicos]].

== Laboratorio ==

Es importante la determinación rutinaria de [[iones]] séricos para asegurar un tratamiento adecuado y a la vez para evitar la aparición de otras alteraciones electrolíticas provocadas por el tratamiento. Los electrolitos séricos pueden aportar datos sobre el estado del volumen. Las relaciones nitrógeno uréico sérico / creatinina son un marcador de la hidratación del individuo: índices < 15 equivalen a hidratación suficiente, mientras que índices > 20 indican un bajo volumen [[intravascular]].

== Monitorización invasiva ==

Los enfermos críticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos órganos y que pueden dificultar en gran medida la evaluación de su volumen. En tales casos, se deberán emplear técnicas más o menos sencillas para la valoración de cada situación clínica. La información ofrecida por los equipos de monitorización debe ser considerada como complementaria de la observación clínica. Estas determinaciones facilitan el control de la utilización de líquidos.

En la mayoría de los pacientes críticos se implanta alguna forma de monitorización de las presiones del corazón derecho e izquierdo (PVC y PCPW). La presión más comúnmente monitorizada es la de la aurícula derecha. También se monitorizan la presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar enclavada y el gasto cardíaco 9, 10.

=== Medición de la PVC ===

La presión de la aurícula derecha, puede ser considerada como sinónimo de presión venosa central (PVC).Y la PVC se utiliza habitualmente como expresión del grado de repleción del sistema venoso, de precarga de ventrículo derecho y de función ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las cifras de la PVC (retorno venoso, función cardíaca, [[presión endotorácica]] y [[presión pericárdica]]). Por ello, debemos considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un índice de hipovolemia, sin embargo, a cifras más o menos intermedias es más difícil darle validez. En estos casos, tiene gran valor seguir los cambios secuenciales y tendencias en relación con la clínica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen 11,12.

Así pues, las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de líquidos, permiten controlar las reposiciones de volumen de una forma más objetiva, que basada tan solo en signos clínicos.

==== PVC muy alta ====

Descartar en primer término la presencia de congestión pulmonar.
Asegurarnos de la correcta colocación del [[catéter]].
Tener en cuenta que la ventilación mecánica siempre la va a elevar.

Si se ha descartado la congestión pulmonar, pensar en un problema mecánico entre cavidades derechas e izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrículo derecho o Taponamiento cardíaco.

Si existe fallo cardíaco congestivo, puede deberse a [[shock]] cardiogénico por fallo de bomba, o fallo congestivo con buen gasto cardíaco.

==== PVC alta ====

Según el gasto cardíaco, podremos diferenciar:

Gasto cardíaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestión pulmonar, taquicardia, etc.

Si para conseguir un gasto cardíaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algún problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga (taponamiento, infarto de ventrículo derecho, etc.)

Un gasto cardíaco bajo indica fallo anterógrado. La presencia o ausencia de [[congestión pulmonar]] nos informa de la existencia o no de fallo retrógrado acompañante. Si no existe dicha congestión, estaría indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestión pulmonar, no procede administrar más líquidos para mejorar el gasto cardíaco, y estaría indicado utilizar [[inotrópicos]].

==== PVC normal y PVC baja ====

En ambos casos la posibilidad de congestión pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardíaco es normal o bajo sería conveniente la realización o no de una prueba de sobrecarga.

==== PVC muy baja ====

Si el gasto cardíaco es normal, generalmente se trata de una hipovolemia bien compensada, que suele coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debería corregirse con la administración de volumen, ya que, de no ser así, podría producirse un fracaso prerenal.

Si el gasto fuese bajo, sería un caso de hipovolemia mal tolerada (el [[shock hipovolémico]] sería el caso extremo), y estaría indicado la expansión de volumen de forma controlada.

=== PVC y Prueba de sobrecarga ===

Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de interpretar:

#Medir la PVC
#Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.
#Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Su interpretación depende del cambio obtenido y del nivel de PVC. Nos podemos encontrar las siguientes situaciones:

*La sobrecarga de volumen no modifica la situación. La PVC no varía Si esto sucede a niveles bajos de PVC, indica que existe un déficit importante de líquidos y que se debe aportar volumen de forma más o menos programada.

*La sobrecarga de volumen produce un descenso de la PVC inicial. Cuando se produce a niveles normales de PVC, indica una situación de hipovolemia con [[vasoconstricción venosa]] (descarga adrenérgica). El aporte de volumen ha mejorado la situación y ha cesado la vasoconstricción por catecolaminas lo que desciende la PVC. La situación ha mejorado, aunque se estima la necesidad de más volumen.

*La sobrecarga de volumen no hace variar los niveles de PVC.
Si esto se produce en valores medios de PVC, quiere decir que el corazón es capaz de bombear perfectamente el volumen aportado, y que se puede seguir administrando líquidos si la situación lo requiere.

*La PVC aumenta menos de 3 mm Hg tras la sobrecarga.
Esta situación indica que nos estamos acercando a la capacidad máxima de bombeo del corazón. Se debe realizar una nueva prueba de sobrecarga si la situación clínica no ha cambiado. Vigilar de forma frecuente los signos clínicos que nos puedan indicar que nos estamos sobrepasando.

*La PVC aumenta 3-5 mm Hg tras la administración de volumen.
Esta elevación indica que ya estamos en los límites del fracaso del [[corazón]] para bombear más líquido. Esto es tanto más peligroso cuanto más alto es el nivel de la PVC al que se producen estos cambios. Debemos interrumpir la administración de [[fluidos]] y reevaluar 10 minutos más tarde. A partir de 12 mm Hg de PVC es muy probable la congestión pulmonar.

*La PVC aumenta más de 5 mm Hg después de la administración de líquidos.
Se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazón. Si estos cambios se producen con cifras altas de PVC, no se debe aportar más volumen por el peligro de producir edema pulmonar. El siguiente paso sería la utilización de agentes inotrópicos si la situación clínica no mejora.

=== Presión Capilar Pulmonar ===

La PCP se utiliza como medida de la presión de llenado del [[ventrículo]] izquierdo, equivalente a la precarga, y como estimación de la presión de filtración a nivel pulmonar. Para valorarla adecuadamente, hay que tener en cuenta que pueden modificarla factores [[cardiovasculares]] así como cambios de la presión [[endotorácica]]. Su estudio más detallado se verá en otro capítulo de este tratado. Aquí únicamente expondremos unas directrices de actuación en pacientes que han precisado una monitorización invasiva para el manejo de la administración de fluidos, basándonos en la PCPW.

=== Monitorización mediante ECO-DOPPLER esofágico ===

En la actualidad, las mejoras recientemente introducidas en la tecnología Doppler permiten que se disponga de la monitorización continua de la función cardíaca mediante un procedimiento relativamente no invasivo.

El gasto cardíaco es un elemento vital para asegurar la adecuación de la oxigenación tisular, y, como mecanismo compensatorio primario, es el primero en responder a las alteraciones de la oxigenación. Aunque el gasto cardíaco puede ser un signo del cambio fisiológico, no es tratado directamente. En su lugar, son los parámetros subyacentes que contribuyen al gasto cardíaco los que han de ser identificados y tratados.

El gasto cardíaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto, es el producto del volumen latido por la frecuencia cardíaca. El volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjunción del volumen diastólico final ventricular (precarga), la impedancia contra la cual el ventrículo izquierdo expulsa la sangre (postcarga), y la fuerza de contracción cardíaca (inotropismo o contractilidad). La presión arterial se regula por el volumen sanguíneo (producto del gasto cardíaco) y la resistencia ventricular sistémica. El aporte de oxígeno depende del nivel de hemoglobina, la saturación de ésta en oxígeno arterial, y del gasto cardíaco.

Puesto que el aparato cardiovascular es un sistema cerrado, los cambios producidos en un componente hemodinámico desencadenan cambios compensatorios en los otros componentes. De ahí que el gasto cardíaco tomado por aislado pueda ser un indicador equívoco de la situación hemodinámica. La taquicardia puede compensar la disminución o inestabilidad en el volumen sanguíneo debido a alteraciones en la precarga, postcarga, o contractilidad. Y, aunque un índice cardíaco de 4 L/min/m2 sugiere que existe buena función cardíaca, es posible que en realidad oculte trastornos subyacentes en los componentes del volumen latido.

El gasto cardíaco (CO) es el volumen de sangre bombeado por el corazón por unidad de tiempo. En humanos, su valor absoluto varía incluso en individuos normales en reposo, pero es aproximadamente de 4 a8 litros por minuto. También es posible considerar el gasto cardíaco como el producto de la frecuencia cardiaca (HR) (en latidos por minuto) y el volumen latido (SV), es decir, la cantidad de sangre expulsada con cada contracción ventricular. Según lo expuesto, tendremos:

CO = SV x HR

El volumen latido es la diferencia entre el volumen de [[sangre]] que llena inicialmente el ventrículo dilatado, y el volumen remanente dentro del mismo después de su contracción. Se ha demostrado que el volumen latido del ventrículo intacto depende de tres factores principales: (1) precarga, la longitud del [[músculo]] al comienzo de la contracción, es decir, el volumen diastólico final del ventrículo; (2) postcarga, la resistencia al flujo que el ventrículo ha de vencer, y; (3) contractilidad, el estado inotrópico del músculo expresada como la velocidad de acortamiento de las fibras ventriculares correspondiente a una precarga o postcarga determinada.

Las estimaciones del flujo sanguíneo de la aorta obtenidas a partir de los desplazamientos Doppler de la frecuencia son indicadores sensibles del rendimiento del ventrículo izquierdo. En varios estudios se ha demostrado que existe una relación estrecha entre la [[contractilidad miocárdica]] y la velocidad máxima de la onda Doppler 14.

Otros estudios indican que existe una relación entre la precarga ventricular, resistencia vascular sistémica (SVR) aumentada, y el tiempo de flujo corregido (FTc). El FTc de un individuo normal oscila entre 330 y 360 mseg. Los valores inferiores a dicho intervalo sugieren la presencia de vasoconstricción y/o hipovolemia, y los valores superiores indican la existencia de vasodilatación. Sin embargo, durante la hipovolemia, salvo que sea extremada, la velocidad máxima se mantiene normalmente dentro de los valores esperados en función de la edad del paciente, produciendo un espectro de onda estrecho y pico alto. En la presencia de disfunción ventricular izquierda, la velocidad máxima suele estar disminuida, produciendo un espectro de onda corto y redondeado. Por lo tanto, la forma de la onda de flujo obtenida con las mediciones por Doppler proporciona una información inmediata respecto a la situación [[hemodinámica]], siendo esta capacidad de gran utilidad diagnóstica.

Cuando los cambios en la forma de la onda de flujo producidos en los casos de algunos estados patológicos típicos son comparadas con la forma de onda flujo normal, el paciente con fallo cardíaco presenta una onda de flujo de aspecto aplanado, acompañada por un descenso en la velocidad máxima (PV) (altura), sin variación o reducción significativas del tiempo de flujo corregido (FTc) (anchura de la base) debido a la vasoconstricción compensatoria. En la circulación hiperdinámica provocada por sepsis, la velocidad máxima (PV) está aumentada respecto a la normal, y el tiempo de flujo corregido (FTc) puede estar algo incrementado, dependiendo de la situación volémica coexistente. En caso de hipovolemia u obstrucción del flujo debido a [[embolia pulmonar]], la velocidad máxima (PV) puede permanecer relativamente normal, pero el tiempo de flujo (FT) es mucho más corto que lo normal como queda reflejado por la base más estrecha de la onda de flujo.
En su trabajo original sobre la técnica de Doppler esofágico, Singer y cols 15 describieron cómo 78 alteraciones observadas en la precarga, postcarga, y estado inotrópico produjeron cambios uniformes en el tiempo de flujo corregido (FTc) y la velocidad máxima (PV). Los cambios en la precarga afectaron predominantemente al FTc, los cambios inotrópicos afectaron principalmente a la PV, pero las modificaciones de la postcarga tuvieron un efecto inmediato sobre tanto el FTc como la PV.

Debido a la rápida visualización del rendimiento cardiaco que se obtiene mediante esta técnica, puede utilizarse para la optimización no invasiva del llenado ventricular izquierdo. Esto resulta de gran interés clínico. Puede incrementarse la precarga mediante la administración de líquidos o disminuirse con [[diuréticos]]. La postcarga puede ser reducida mediante la administración de nitratos de corta acción. Esto producirá un efecto hemodinámico que puede ser visualizado de forma inmediata, y así informar al clínico de la adecuación del llenado ventricular: los resultados de las maniobras terapéuticas se confirman de forma inmediata a través de los cambios en el espectro de la onda de flujo. Esto es de especial utilidad en los pacientes con tiempo de flujo (FTc) y velocidad máxima (PV) bajos, en quienes pueden coexistir la hipovolemia y la [[disfunción cardíaca]].

A fin de optimizar el gasto cardíaco, se puede ajustar la dosis de la terapia con inotrópicos, vasodilatadores, vasopresores, el volumen de líquidos administrados, o modificar los parámetros ventilatorios. Se puede corregir la administración precoz y/o inadecuada de inotrópicos o vasopresores, de la que resulta una onda de flujo excesivamente estrecha, administrando un volumen adecuado de líquidos. De este modo se podrá mantener o incluso mejorar la presión sanguínea y el gasto cardíaco y al mismo tiempo reducir la frecuencia cardíaca y las arritmias.

La principal utilidad clínica de la técnica doppler está en su capacidad de monitorizar de forma continua el estado hemodinámico del paciente, y en que permite conocer la respuesta inmediata a las maniobras terapéuticas para confirmar sus efectos. Esta técnica permite, también, valorar de forma más precisa el funcionamiento del ventrículo izquierdo en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta descendente, en contraste con las mediciones de presión del corazón derecho obtenidas con el catéter de la arteria pulmonar que sólo permiten conocer de manera indirecta el llenado ventricular izquierdo. Mientras con la técnica Doppler, el estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al latido volumen precarga, postcarga, y contractilidad se monitorizan individualmente a través de los espectros característicos de sus ondas de flujo características.

Consecuentemente, las decisiones clínicas relativas a las maniobras terapéuticas pueden tomarse de forma rápida y apropiada.
Describiremos de forma resumida la forma de la onda de flujo y la información acerca de los componentes del gasto cardíaco que la componen: El volumen latido es indicado por el área del espectro de la onda de flujo. La precarga se correlaciona más directamente con el tiempo de flujo corregido para la frecuencia cardíaca (FTc). La contractilidad es indicada por la velocidad máxima y la aceleración media, mientras que los efectos postcarga inciden, de forma más o menos igual, en tanto la velocidad máxima como el tiempo de flujo corregido (FTc).

El efecto es que el gasto cardíaco indicado por la sonda eco-doppler esofágica no es un número absoluto sino una estimación. Puesto que cada paciente sirve como control de sí mismo, el sentido del cambio en el gasto cardíaco producido por las maniobras terapéuticas sigue siendo una indicación válida del estado del paciente antes y después de la intervención terapéutica.

En pacientes de alto riesgo el monitor Doppler esofágico relativamente no invasivo permite la monitorización continua y fiable de la función cardíaca, complementando los datos hemodinámicos procedentes de la monitorización de la presión arterial y de la presión venosa central.

== Fuentes ==
*http://html.rincondelvago.com/fluidoterapia.html
*http://www.slideshare.net/web.princesa/fluidoterapia-2244056
*http://www.uciperu.com/docs/7-fluidoterapia-curso.ppt

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

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2011-10-26T14:59:33Z

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2011-10-24T11:50:04Z

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Catéter venoso central

2011-10-18T15:40:28Z

Nargos:

[[Image: Catéteres venosos centrales.JPG |thumb|right]] 
''' Catéteres venosos centrales '''.
Los catéteres venosos centrales son [[sondas]] que se introducen en los grandes [[vasos venosos]] del [[tórax]] o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.
== Indicaciones ==
Con fines diagnósticos y de monitoría se utilizan para mediar la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar. Tal es el caso de ancianos o pacientes con patología cardiovascular que presentan una enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones quirúrgicas complejas.
Con fines diagnósticos se usan, además, para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de [[cardiopatías]], procedimiento éste conocido como cateterismo cardíaco.
Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en [[pacientes hipovolémicos]] (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administración de nutrición parenteral.
La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su administración por vía de un catéter venoso central, generalmente subclavio.
== Métodos de colocación ==
Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos:
*Disección de [[vena]].
*Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena bajo visión directa luego de exponerla por disección.
=== Sitio de disección ===
Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares más frecuentes de acceso son:
* la vena yugular externa
* la vena yugular interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un [[cirujano]]. Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial.
* la vena cefálica en el [[antebrazo]] o en el surco delto-pectoral
* la vena basilica
* la vena safena en el cay ado o a nivel del maléolo interno.
La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es fácilmente accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco estética por estar en un área muy visible; las venas cefálica, basílica y yugular externa (especialmente esta última) se prefieren cuando se pretende medir la presión venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región superior del cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del [[tobillo]] puede disecarse fácilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena, porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la cateterización de las venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia de [[tromboflebitis]] y de fenómenos tromboembólicos.
En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más fácilmente, usualmente la yugular externa o la vena basílica.
=== Identificación de la vena ===
El primer paso en una venodisección es escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente la observación para identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la [[mandíbula]] hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el [[esternocleidomastoideo]] en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fácil verla, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva.
La vena cefálica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco [[deltopectoral]]. Con alguna experiencia puede encontrarse aún sin verse; la disección en este sitio tiene la ventaja de un fácil manejo, ya que el paciente posee libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza. La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los pacientes. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raíz del [[brazo]] para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo.
La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por encima del pliegue del [[codo]].
El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutáneo y su disección debe ser intentada sólo por personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral común y aun la [[arteria femoral]]. El punto de referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea visible.
=== Técnica ===
Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con [[bisturí]] se practica una incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas cutáneas.
La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel, a tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada. La vena cefálica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el [[tejido celular subcutáneo]]. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado está por debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del [[muslo]]. La safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel.
Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito", abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantándola.
En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir, que puede ser de varios tipos: el que se usa como catéter pericraneal en los niños, extensiones para equipos de venoclisis, catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente para ser introducidos por disección de vena. El criterio para escoger el catéter se fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un funcionamiento adecuado de la disección. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir el paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un catéter de mayor diámetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los usos un catéter de extensión para equipos de [[venoclisis]]. Los catéteres especialmente diseñados para disecciones tienen como única desventaja su elevado costo.
Para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa, el catéter debe ser "purgado" previamente, llenándolo con dextrosa o solución salina.
Teniendo la vena elevada con la pinza hemostática se coloca una ligadura en la parte distal de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no se liga.
Con una [[tijera]] fina o con el bisturí se hace un orificio en la vena. Se calcula externamente la longitud del catéter a introducir para quedar en posición central. Es posible cortar en bisel la punta del catéter para facilitar su introducción, pero evitando dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa.
Se introduce suavemente el catéter en la longitud requerida. A veces es necesario rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo del paciente para vencer cuidadosamente algún punto de resistencia. Se procede a conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que fija el catéter a la vena.
El catéter no debe entrar por el sitio de la incisión sino por un orificio situado por lo menos 1 cm distal al sitio de la incisión, haciendo pasar el catéter por un túnel de tejido sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto con el fin de minimizar las posibilidades de infección.
Al cerrar la herida quirúrgica se aprovecha uno de los puntos para fijar el catéter a la piel. El sitio de la disección debe ser muy bien ocluido con gasa estéril para disminuir la probabilidad de infección. El catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con [[esparadrapo]] para evitar la salida accidental.
=== Manejo ===
El sitio de una disección de vena es una ruta excelente para el ingreso de bacterias; por esta razón se deben tener cuidados extremos para evitar la contaminación.
El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres días. Diariamente debe hacerse curación con yodo. Una disección no debe permanecer más de ocho días en el mismo sitio.
== Catéteres percutáneos ==
Son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por punción percutánea en los grandes vasos venosos del [[tórax]].
Se utilizan como un método rápido para tener a disposición un vaso importante para el reemplazo de líquidos en pacientes en estado de shock, para mediciones de presión venosa central y para hiperalimentación parenteral. No deben usarse en lactantes que pesen menos de 5 kg.
== Catéteres subclavios ==
Su colocación debe llevarse a cabo observando la más estrica técnica aséptica, a fin de evitar la infección, que es la complicación más temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el área intraclavicular.
Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo; si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catéter, puede emplearse el izquierdo; si el paciente presenta patología pulmonar, el catéter debe colocarse en el lado de la patología para evitar una complicación en el pulmón sano, lo que llevaría a un problema pulmonar bilateral.
Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escápulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrás haciendo más anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción (Figura 5).
El sitio de la punción es la parte media de la [[subclavia]], un centímetro por debajo de ella. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio de la clavícula. Con un bisturí de punta fina (No.11) se hace una incisión de aproximadamente 3 mm. El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción. Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla. Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succión todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en dirección caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; en este momento se resbala inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la [[horquilla esternal]].
En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se penetró la vena subclavia, se introduce la aguja unos pocos milímetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena. Se pide al paciente que no respire para evitar la embolía gaseosa, se retira la jeringa, se introduce el catéter calculando que la punta quede en la vena cava superior o en la aurícula derecha y se conecta el equipo de venoclisis.
Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la punción.
Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catéter en la forma más completa posible.
Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando una fijación adicional al catéter que impida su salida accidental.
Los diversos equipos comerciales requieren detalles técnicos diferentes, por lo cual se deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos.
Después de colocado el catéter es obligatorio tomar una radiografía del tórax para cerciorarse de que el catéter esté en la debida posición central y que no existan complicaciones.
== Catéteres percutáneos ==
Se siguen las mismas indicaciones de [[asepsia]] y colocación del paciente que se indican para los catéteres subclavios.
Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene un acceso más directo a la vena cava superior.
La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un ángulo de 30° respecto al plano del cuello.
Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado haciendo succión continua. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la aguja para alcanzar la vena.
Durante el procedimiento se identifica por palpación la arteria carótida que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de evitarla.
Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita para la cateterización subclavia.
=== Catéteres percutáneos ===
Los catéteres percutáneos exigen un cuidado especial por la facilidad con que un paciente, se infecta a través del él. Diariamente debe ser curado con yodo por el médico que maneja el paciente, haciendo uso estricto de la técnica aséptica. Por ningún motivo deben tomarse muestras o administrar sangre o drogas a través de él. El equipo de [[venoclisis]] debe cambiarse diariamente.
En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter, enviando la punta para cultivo. No debe colocarse otro catéter hasta que desaparezca la sepsis. Como [[profilaxis]] de la infección se utilizan [[filtros de microporo]].
Existen en el comercio catéteres centrales de silicona para se colocados por punción venosa periférica. Se utilizan las venas cefálica o basílica.
Por punción percutánea se canaliza la vena introduciendo el catéter hasta alcanzar una posición central.
Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por las dificultades que existen para que el catéter avance hasta la vena cava y porque tienden a producir flebitis.
Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de vena es la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento.
== Complicaciones de los catéteres centrales ==
# Flebitis: es más frecuente en las disecciones que en las [[punciones]]. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de inserción del catéter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catéter para que no se movilice.
# Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez cumpla su función y empleando el catéter más delgado que permita un adecuado funcionamiento.
# Infecciones a través de la sonda: se ven más en los catéteres percutáneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter.
# Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el [[ápex pulmonar]], por lo cual puede lesionarse fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos. Se maneja con los mismos criterios que un neumotórax por otras causas.
# Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa [[morbilidad]] importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos.
# Quilotórax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige cirugía para ligar el conducto torácico lesionado.
# Embolía pulmonar: se produce al desprenderse un [[trombo]] formado en la punta de la sonda. Esta complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno.
# Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexión y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin movilizar la [[aguja]], esta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bisel de la aguja. Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso intraluminal, esta complicación obliga a extraerlo por cirugía, para evitar que sea foco de infecciones.
# Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres mu rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. El líquido que pasa por el catéter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento cardíaco.
# Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mínima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o aún la muerte es de 40 a 60 ml.
# Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones raras de los catéteres percutáneos.
# Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. En estas situaciones el [[pulmón]] o el [[cerebro]] reciben directamente la carga hiperosmolar que se está pasando por el catéter (en hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la complicación. Esto puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter.
== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Catéter venoso central

2011-10-18T15:35:35Z

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Nargos:

{{Ficha_Usuario_(avanzada)
|imagen= Grabiel.jpg
|apellidos= Paneque Reyes
|nombre= Grabiel Francisco
|nivel= Bachiller
|título= Preuniversitario
|temas= [[Informatica]], [[Música]], [[Literatura Científica]], [[Artes Manuales]].
|institución= [[Joven Club de Computación y Electrónica]] Tunas III
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}}

== Articulos ==

*[[Identidad_sexual|Identidad Sexual]]....................................15/04/2011  05:35 PM 

*[[Economía_de_Almacenes|Economía de Almacenes]]..........................27/04/2011  08:46 AM 

*[[Cicatrización_celular|Cicatrización celular]]..........................14/09/2011  12:53 M 

*[[ Catéteres_venosos_centrales|Catéteres venosos centrales]].......................14/09/2011  13:44 PM 

*[[ Instrumentos_y_materiales_para_cirugías|Instrumentos y materiales para cirugías]].......................20/09/2011  09:49 AM 

*[[ Fluidoterapia|Fluidoterapia]].......................22/09/2011  10:53 AM 

*[[ Soluciones para de déficit de líquidos|Soluciones para de déficit de líquidos]].......................22/09/2011  11:06 AM 

*[[ Disección de una vena periférica|Disección de una vena periférica]].......................22/09/2011  11:14 AM 

*[[ Compresión Cerebral|Compresión Cerebral]].......................22/09/2011  11:34 AM 

*[[ Contusión Mental|Contusión Mental]].......................22/09/2011  11:37 AM 

*[[ Lesiones_Cerradas_y_superficiales|Lesiones Cerradas y superficiales]].......................22/09/2011  16:05 PM 

*[[ Pleurostomía minima|Pleurostomía minima]].......................22/09/2011  16:06 PM 

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*[[ Lesiones_en_el_hombro|Lesiones en el hombro]].......................17/10/2011  9:41 AM 

*[[ Esquemas de carga|Esquemas de carga]].......................17/10/2011  9:41 AM 

*[[ Almacén|Almacén]].......................17/10/2011  9:42 AM 

*[[ Equipos de Manipulación e Izaje|Equipos de Manipulación e Izaje]].......................17/10/2011  9:44 AM 

*[[ Envases y embalajes|Envases y embalajes]].......................17/10/2011  9:44 AM 

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*[[ Malformaciones vasculares|Malformaciones vasculares]].......................17/10/2011  10:20 AM 

*[[ Reconstrucción mamaria|Reconstrucción mamaria]].......................17/10/2011  10:36 AM 

*[[ Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión|Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión]].......................17/10/2011  10:42 AM 

*[[ Tecnología de almacenamiento|Tecnología de almacenamiento]].......................17/10/2011  11:01 AM

Tecnología de almacenamiento

2011-10-17T15:01:06Z

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[[Image: Tecnologia de almacenamiento.jpg |thumb|right]] 
''' Tecnología de almacenamiento '''.
El conjunto de actividades que se realiza en los almacenes tiene como objetivo fundamental, la conservación de las mercancías durante el período que media entre su producción o la llegada al país procedente del exterior y el consumo.

La tecnología de almacenamiento abarca la forma de conservación del inventario, las operaciones de [[transportación]] interna e [[izaje]], los [[sistemas de almacenamiento]] y desplazamiento de los flujos de carga y la mecanización o automatización de los trabajos de índole operativo-organizativo, así como la organización integral de la actividad.

El valor fundamental de la tecnología de almacenamiento, crece simultáneamente con los ritmos de desarrollo de la producción.

Del crecimiento constante de la producción se desprende la exigencia de un mayor control de inventario en los almacenes. Por esto es imprescindible prestarle la debida atención al desarrollo de la [[tecnología]] de almacenamiento.

La tecnología seleccionada para cada [[almacén]] debe garantizar un conjunto de actividades en él, las que se desarrollan según las características de las cargas que se almacenan; la construcción del [[almacén]], las formas en las que se reciben y expiden las cargas y los medios de transporte utilizados (accesos automotor, [[ferroviario]], etc.)

== Orden ==

*Recepción
Descarga de los medios de transporte. Control cuantitativo y cualitativo de las cargas recibidas. Preparación para el almacenamiento, paletización, fraccionamiento de las cargas, etc.

*Almacenamiento

Colocar los productos en los medios de almacenamiento. Abarca el período en el cual los productos permanecen conservados adecuadamente. Extraer los productos de los medios de almacenamiento.

*Despacho

Completamiento de los pedidos (incluye los servicios técnico-productivos, si fueran necesarios y posibles). Acondicionamiento de los productos para ser despachados (documentos, pesaje, conteo, etc.). Carga de los equipos de transporte

== Clasificación ==

La tecnología de almacenamiento se puede clasificar en formas diferentes. Una de ellas es el nivel de mecanización (NM), que es un indicador técnico-económico y se calcula dividiendo la cantidad de operaciones mecánicas entre el total de las operaciones que se realizan (mecánicas y manuales) en el almacén.

=== Tecnología manual ===

Se realizan todas las operaciones de forma manual o con el auxilio de equipos de poca complejidad tales como: escaleras, carretillas de 2 y 3 ruedas. Las carga se colocan, generalmente, en gaveteros, casilleros o en estibas directas sin el uso de medios unitarizadores. Esta tecnología es usual para el almacenamiento de pequeñas cantidades (cargas fraccionadas).

=== Tecnología semimecanizada ===

Una parte de las operaciones se realizan de forma manual y otra de forma mecanizada. Estas últimas corresponden, generalmente, a las de carga y descarga, empleándose para ello [[esteras transportadoras]] de banda, de rodillo, montacargas frontales, güinches y otros. Como medio de almacenamiento se emplean ocasionalmente las paletas, las tarimas y las cargas se colocan en estiba directa o se fraccionan en estantes de carga fraccionada, casilleros y otros.

=== Tecnología mecanizada ===

Las operaciones se realizan, fundamentalmente, de forma mecanizada incluyendo las operaciones de carga, descarga, transporte interno y almacenamiento de las mercancías. Se emplean para ello montacargas de diferentes tipos, entre ellos: frontales, retráctiles, selectores de pedidos y trilaterales. Son empleados también grúas [[apiladoras]], [[transelevadores]] y otros equipos auxiliares, así como también se desarrolla el uso de aditamentos para el agarre de las cargas.

Se emplean medios unitarizadores: paletas planas, paletas cajas, autosoportantes, cassettes y otros y es difundido en esta tecnología el uso de estanterías por acumulación, convencional (selectiva) para paletas y de carga fraccionada en dependencia del método de almacenamiento seleccionado.

=== Tecnología semiautomatizada ===

Una parte de las operaciones se realizan con equipos mecánicos y en otras, parte de las operaciones se utilizan equipos de computación.

=== Tecnología automatizada ===

Las operaciones se realizan, fundamentalmente, a través de mandos programados. El equipamiento está basado en transelevadores para cargas unitarias o fraccionadas, estanterías y medios unitarizadores. Se desarrollan en la actualidad sistemas robotizados para la realización de las diferentes actividades del almacén.

== Elementos que componen la tecnología de almacenamiento ==

Todo sistema es un conjunto compuesto de dos o más elementos relacionados entre sí, y la tecnología de almacenamiento no es una excepción, ya que está formada por 7 elementos fundamentales, que son: los medios de almacenamiento, los equipos de manipulación, las áreas del [[almacén]], el flujo de las cargas, los procedimientos funcionales, las formas de almacenamiento y el control de ubicación y localización de los productos en el [[almacén]].

=== Los medios de almacenamiento ===

Constituyen uno de los elementos que componen la tecnología de almacenamiento y se encuentran divididos en dos grandes grupos: las estanterías y los medios unitarizadores. Se diferencian fundamentalmente entre sí en que los primeros son elementos diseñados para ubicarse fijos en un lugar determinado, mientras que los segundos cumplen la doble función de medio para almacenar y para transportar y se diseñan para ser manipulados.

==== Ventajas de los medios de almacenamiento ====

*Contribuir a una mejor utilización del volumen de almacenamiento
*Conservar los productos adecuadamente
*Permitir un mejor control físico, ayudando a la efectividad en la realización del inventario
*Lograr el mejor nivel de accesibilidad necesario para cada surtido
*Minimizar los tiempos en la manipulación de las cargas

Como el resto de los elementos de la tecnología, por sí solos, no brindan un nivel de solución, únicamente en la adecuada interrelación entre ellos, se logra el efecto esperado.

=== Los equipos de manipulación e izaje ===

En una empresa industrial la capacidad de los equipos instalados es una de las limitantes fundamentales en el proceso de producción. En los almacenes este papel lo asumen los equipos de manipulación e izaje, pues de su capacidad de izaje, posibilidad de elevación y radio de giro (pasillo de trabajo) depende la eficiencia de la tecnología de almacenamiento.
La selección del equipo de manipulación idóneo es fundamental en la tecnología de almacenamiento ya que de sus características técnicas depende una mejor organización y utilización de las instalaciones.
Para la selección y cálculo de los equipos de manipulación es necesario partir fundamentalmente de: el nivel de la circulación mercantil, el índice de rotación, el grado de masividad, las características de los productos, las características y parámetros constructivos de los almacenes y la estructura de las recepciones y los despachos.

=== Las áreas del almacén ===

En el almacén existen diferentes áreas, en las cuales se desarrollan las operaciones inherentes a los procesos de almacenamiento y manipulación. En los almacenes se pueden señalar, entre otras, las siguientes: área de almacenamiento, área de recepción y entrega, pasillos de trabajo y pasillos de tránsito.

Las áreas del almacén varían en sus dimensiones y tipos en función de los siguientes factores:

*estructura de los despachos y recepciones.
*nivel de la circulación mercantil.
*características de los productos y de los equipos.
*grado de masividad.

=== El flujo de las cargas ===

A partir del momento en que la mercancía llega a un [[almacén]], ésta comienza un recorrido a través de diferentes áreas hasta que la abandona al ser despachada a otro destino.
El trayecto recorrido abarca tres áreas, fundamentalmente: recepción, almacenamiento y despacho.
Para la determinación del flujo de las cargas se debe disponer de la información siguiente:

*las áreas de almacén por las que pasa el flujo.
*la secuencia de las operaciones, inspecciones, demoras, transporte y almacenamiento que genera cada producto.

El flujo de las cargas se origina entre las distintas áreas donde se realizan las operaciones que es necesario ejecutar en el [[almacén]], pudiendo ser éste longitudinal (paralelo al lado más largo de la zona de almacenamiento) o transversal (perpendicular al lado más largo de la zona de almacenamiento).
La inmensa mayoría de los almacenes son rectangulares, por lo que el flujo longitudinal es el más recomendable debido a que logran mayores niveles de aprovechamiento de la capacidad de almacenamiento. Sin embargo el mismo provoca un aumento de los recorridos de los dependientes y de los equipos de manipulación.
En el caso de flujo longitudinal y que la forma de almacenamiento definida, se basa en el uso de estanterías para paletas o fraccionadas se hace necesario interrumpir las filas de estanterías con pasillos de circulación cada cierta distancia en función de la longitud del [[almacén]].
El flujo de mercancías en aquellos almacenes donde se emplea la estiba directa como forma de almacenamiento se requerirá hacer replanteamientos y un análisis casuístico para lograr el equilibrio entre el aprovechamiento del espacio y las distancias a recorrer.

Los factores que más pesan en la determinación del flujo de las cargas son:

*la estructura de las recepciones y los despachos.
*el grado de masividad.
*el indicador de rotación.

=== Los procedimientos funcionales ===

Se le da esta denominación para una mejor comprensión a todo lo relacionado con el flujo y contenido de la información llamada contable ([[tarjetas]] de identificación del producto, tarjeta de estiba, modelos de inventarios y estadísticas, documentos para la recepción y para el despacho, etc.)

=== Las formas de almacenamiento ===

Este es uno de los elementos a considerar en la concepción de la tecnología de los almacenes, y consiste en lograr la colocación más racional de los productos en las instalaciones actuales o a proyectar, con destino a su almacenamiento.
Estas formas de colocar las cargas en el almacén tienen como premisa la necesidad que existe de tener acceso directo o no a todas las cargas, independientemente de su peso y dimensiones, necesidad impuesta por las características propias de la forma y tamaño de los despachos. Ante esta disyuntiva de la accesibilidad a las cargas hay dos alternativas fundamentalmente:

*Con acceso directo a todas las cargas (almacenamiento selectivo).
*Sin acceso directo a todas las cargas (almacenamiento masivo).

=== El control de ubicación y localización de los productos en el almacén ===

El conocimiento de en que lugar se debe ubicar un producto, o el lugar o lugares donde se puede localizar tiene una incidencia importante en la eficiencia de la operación de un almacén.
Por sus características y para una mayor comprensión, en el próximo capítulo se explicarán más detalladamente, métodos para el control de la ubicación y localización de los productos en el almacén.
Hasta aquí se han tratado someramente los principales elementos que deben tenerse en cuenta y analizarse para definir la tecnología de almacenamiento, ahora bien es bueno aclarar que ninguno de ellos por sí solo puede dar toda la visión de conjunto necesaria para un proyecto, ya que ninguno es absoluto y el ignorar o subestimar cualquiera de los mismos traería como consecuencia que alguno de los elementos que componen la tecnología no corresponda con el resto. De ahí la importancia del análisis integral de todos los elementos y sus interrelaciones.

== Factores determinantes en la tecnología de almacenamiento ==

Para la correcta selección y proyección de una tecnología de almacenamiento es necesario tener en cuenta un grupo de factores, entre los fundamentales se deben mencionar los siguientes: el nivel de circulación mercantil, el índice de rotación, las características de los productos y de los envases, el grado de masividad, la estructura de los despachos y las recepciones, las características y los parámetros constructivos del almacén (sólo en el caso de que el almacén ya esté construido).

A continuación se explican cada uno de ellos:

a) El nivel de circulación mercantil

La circulación mercantil es el volumen total de mercancías que ha de fluir por el almacén en un período de tiempo determinado, expresado en valores.

El nivel de la circulación mercantil es decisivo en la selección de la tecnología de almacenamiento. Como ejemplo se puede mencionar la proyección de las áreas del almacén, ya que hay productos, como las piezas de repuesto, que necesitan grandes áreas para su recepción. También la cantidad de productos y su tipo definirá la demanda de área útil para el almacenamiento.

Con este factor se obtiene el volumen de productos que es necesario almacenar en un período dado de tiempo, de cada surtido. De ahí se puede inferir el nivel de respuesta tecnológica necesaria.

b) El índice de rotación

El índice de rotación ofrece un indicador cuantitativo general o específico de cada producto, que sirva de referencia para medir la renovación del inventario. Tiene el sentido práctico de indicar “cuantas veces ha sido renovada la existencia de un producto en un período dado”. Se acostumbra a expresar como el cociente entre la salida de productos del almacén y la existencia media en igual período.

El número de rotaciones indica la velocidad con que los productos circulan por un almacén, por tanto es muy importante para la selección y cálculo de los equipos de manipulación, para la determinación del flujo de las cargas, y también influye en la relación del tamaño de las distintas áreas del almacén.

Mediante la cantidad de rotaciones se podrá conocer si se está en presencia de un almacén de tránsito o no y se podrá inferir si es conveniente establecer flujo longitudinal o transversal, así como la cantidad y distribución de las puertas en el almacén.

Este índice estará siempre prefijado en los planes de circulación mercantil antes de proyectarse la tecnología y en las empresas de redes de abastecimiento estará dado por los ciclos de reaprovisionamiento establecido para cada producto en cada nivel y en empresas productoras, por los índices de consumo impuestos por el ritmo en la producción (como factores más importantes), es por eso que resulta de gran importancia para la tecnología de almacenamiento tenerlo en cuenta para poder garantizar la velocidad de circulación del inventario necesarios para garantizar la estabilidad y continuidad de la producción y los servicios.

c) Características de los productos y de los envases

Las características más importantes a tener en cuenta del producto y del envase, son: peso, dimensiones y formas, densidad, fragilidad y resistencia a la compresión.

*Peso: se refiere al peso bruto de cada producto y por tanto es de gran importancia para determinar el medio de almacenamiento que puede utilizarse, así como para la capacidad de carga del equipo de manipulación.
*Dimensiones: la información sobre las dimensiones y forma del producto permite volumétricamente ubicar al mismo. En muchos casos estas dimensiones se referirán, lógicamente a las dimensiones del envase del producto como por ejemplo: cajas de puntillas, latas de pintura, etc.
Con las dimensiones también se obtiene la información sobre la forma del producto o del envase (sacos, atados, cajas, tanques, rollos, etc.); estos datos son definitorios para la selección del medio de almacenamiento y del equipo de manipulación, así como para la distribución en planta.
*Densidad: o peso específico es la relación peso-volumen del producto y permite inferir del tonelaje total de los productos, la necesidad de volumen que demandan.
*Fragilidad y resistencia a la compresión: son datos fundamentales para conocer la posibilidad de los productos de ser estibados uno encima de otro sin utilizar medio alguno, además de los cuidados y requerimientos que deben observarse en la manipulación de los mismos. Hay productos que requieren incluso medios de almacenamiento especializados y métodos de manipulación diferenciados, ejemplo: las láminas de vidrio plano en huacales.

d) El grado de masividad

Expresa la relación entre el volumen de productos que debe almacenarse y los surtidos que componen dicho volumen, la unidad sería m3/surtidos. Mientras más bajo sea el grado de masividad, significa más cantidad de surtidos en un volumen dado.

Este factor es determinante para definir la forma de almacenamiento a seleccionar.

e) La estructura de los despachos y las recepciones

La forma en que los productos llegan al almacén, y la forma en que deben salir, son el vínculo que enlaza el proceso tecnológico interno con los procesos externos y son condiciones que se imponen al funcionamiento de cualquier almacén, ya sea de productos terminados de una fábrica, de un puerto o de una red de almacenes distribuidores, y qué tecnología debe tenerse en cuenta para ser capaz de satisfacer esos requerimientos.

En un almacén los movimientos internos se producen en el momento en que los productos llegan al almacén y hay que colocarlos en las zonas de almacenamiento y cuando hay que extraerlos de esas mismas zonas para despacharlos hacia sus respectivos destinos.

f) Características y parámetros constructivos del almacén

Las características y parámetros constructivos del almacén determinan en la selección de la tecnología de almacenamiento y obviamente en la selección del equipo de manipulación, casi nunca será lo idóneo, aplicar una tecnología de almacenamiento a una instalación ya construida, pero sin embargo es el caso que con más frecuencia se presenta y siempre constituye un reto técnico el lograr sacarle el máximo a un almacén existente, convirtiéndolo en una instalación más eficiente con un buen diseño de la tecnología.

Entre las características y parámetros constructivos fundamentales de un almacén, que más inciden en el análisis de la tecnología y su selección están:

*estado técnico de paredes y techo
*limitaciones de altura en vías de circulación o pasillos de trabajo
*altura de puntal de la nave
*tamaño y ubicación de las puertas
*pendiente de las rampas (si existieran) y ubicación de las mismas
*redes técnicas existentes (fuerza, agua, etc.)
*terminación, resistencia y niveles del piso
*zonas externas del almacén
*ventilación e iluminación
*cantidad y colocación de las columnas
*configuración perimetral y dimensiones exteriores

La existencia y particularidades de estas características y parámetros pueden afectar en la selección del equipo de manipulación, porque pueden existir zonas donde se necesite un montacargas con un mástil pequeño, ya que otro tropezaría con un obstáculo o el piso está en condiciones donde no es posible utilizar un montacargas con ruedas macizas, y así sucesivamente, cada una de las características mencionadas afecta a uno o varios de los elementos de la tecnología.

== Algunos requerimientos a la tecnología de almacenamiento ==

Uno de los objetivos principales de la tecnología de almacenamiento está en lograr una velocidad de rotación para los productos en las condiciones de la circulación mercantil en el país, con una buena eficiencia técnico-económica. Para que se logre el cumplimiento de los objetivos fundamentales con una buena eficiencia técnico-económica, es indispensable que la tecnología cumpla con un grupo de requerimientos que garantizan la efectividad de la gestión del almacén en todas sus partes y que no son más que resultados beneficiosos que se logran como efecto de la aplicación de la tecnología adecuada. Estos requerimientos a cumplir son, entre otros: utilización eficiente del espacio, accesibilidad a los surtidos, renovación efectiva del inventario, facilidad para el control del inventario, costo mínimo en medios de almacenamiento y en equipos de manipulación, protección e higiene del trabajo, condiciones de conservación e integrabilidad a sistemas externos.

* Utilización eficiente del espacio
* Accesibilidad a los surtidos
* Renovación efectiva del inventario
* Facilidad para el control del inventario
* Costo mínimo en medios de almacenamiento y equipos de manipulación
* Protección e higiene del trabajo
* Condiciones de conservación
* Integrabilidad a sistemas externos

== Formas fundamentales de almacenamiento ==

Una adecuada selección de la forma de almacenamiento de los productos permite lograr el equilibrio, generalmente necesario, entre el aprovechamiento del volumen del almacén y el acceso a los diferentes surtidos.

La clasificación de las formas de almacenamiento se realiza en base al acceso y selección de los productos, definiéndose dos grandes grupos: almacenamiento selectivo y el almacenamiento masivo.

* Almacenamiento selectivo

Garantiza el acceso directo a cada surtido (unitarizado o no) permitiendo la adecuada selectividad de los productos.

* Almacenamiento masivo

No se garantiza el acceso directo a cada unidad de carga. Este almacenamiento es por lo general el más económico desde el punto de vista de la utilización del espacio, porque se logran mayores por cientos de aprovechamiento del área y requiere (en algunos casos) menos medios de almacenamiento que otros.
Se utiliza cuando existen grandes cantidades de productos de un mismo surtido, por ejemplo en los almacenes portuarios donde generalmente se descargan grandes cantidades de una misma mercancía, en los almacenes de productos terminados de fábricas y en algunos casos, en los almacenes de materias primas que se consumen en grandes cantidades en una fábrica.

== Principios básicos de manipulación y almacenamiento ==

El desarrollo de la industria, la construcción, la agricultura y los servicios requieren cada día más del suministro eficiente de los materiales. Es por ello que la correcta manipulación de las cargas, que incluye las operaciones de carga y descarga y la aplicación consecuente de los principios y métodos técnicos de los procesos de manipulación y almacenamiento es una premisa y condición necesaria para lograr una mayor estabilidad y eficiencia de los flujos materiales.

Para ello es de suma importancia conocer y utilizar los principios de manipulación y de almacenamiento de las cargas que a continuación se explican, agrupados no de la forma tradicional y conocida, sino de manera más práctica y sencilla, eliminando algunos convencionalismos.

=== Principios básicos de manipulación ===

Los principios básicos que se deben cumplir en la manipulación de las cargas, son los siguientes:

*Planear la manipulación con una visión del conjunto
*Determinar una correcta circulación en las áreas de acceso de los equipos y personal dedicado a la manipulación.
*La manipulación eficiente es la segura
*Evitar la doble manipulación
*Operar con cargas unitarizadas
*La utilización de los equipos y medios
*Utilizar la gravedad siempre que sea posible
*Utilizar medios mecánicos prácticos
*Cuidado y mantenimiento de los equipos de manipulación y medios unitarizadores
*Selección del equipamiento
*Costo
*Conocimiento de las reglas y documentos normativos

=== Principios básicos de almacenamiento ===

En la selección y proyección de la tecnología de los almacenes se requiere tener presente los principios de almacenamiento. Los principios básicos que se deben cumplir en el proceso de almacenamiento, son los siguientes:

*Ubicación de los productos en el almacén
*Correcta distribución en planta
*Utilizar la tercera dimensión
*Protección del producto contra riesgos potenciales y/o ambientales
*Mantenimiento de instalaciones
*Rotación de los productos
*Control de las existencias
*Conocimiento de las reglas, principios y documentos normativos

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión

2011-10-17T14:42:02Z

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''' Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión '''.

== Cuidados preoperatorios ==

La intervención quirúrgica debe ir precedida de una serie de actuaciones, tanto generales como locales, destinadas a eliminar las causas que provocaron la [[úlcera por presión]] (UPP) y acudir a quirófano en las mejores condiciones posibles. Estas medidas implican una actuación multidisciplinaria en la que estarán implicadas distintas especialidades médicas, así como, el personal de enfermería y quién se ocupe del cuidado domiciliario del paciente. Es importante optimizar todo este entramado previamente a la [[cirugía]].

*Optimización nutricional: La malnutrición es un factor asociado en muchas ocasiones a UPP. Se ha demostrado que para mantener un potencial normal de curación los niveles de albúmina en suero deben mantenerse por encima de 2gr/dl. Se deben corregir los déficit nutricionales mediante una alimentación [[hipercalórica]] e [[hiperproteica]], en ausencia de otros factores de estrés, se administrarán de 25 a 35 cal/kg de colorías no proteicas, y de 1.5 a 3 gr/kg de proteínas. También es importante la aportación de determinadas vitaminas (A, C) y oligoelementos ([[zinc]], [[hierro]] y [[calcio]]) que intervienen en el proceso de la curación. Si el paciente es incapaz de mantener, por si solo, una ingesta adecuada se debe tomar medidas suplementarias como la alimentación por sonda gástrica, ya sea continua o sólo por la noche.
En otras ocasiones nos encontramos con pacientes obesos que dificultan la curación por una mayor presión y mayor fragilidad vascular, en estos casos se debe perseguir una disminución de peso.
*Antibióticoterapia y [[profilaxis infecciosa]]: La presencia de procesos infecciosos concomitantes a la UPP es frecuente. Las fuentes más frecuentes son la urinaria, suelen ser paciente con sondas vesicales lo que favorece esta infección, y la pulmonar, en las pacientes con lesión medular son frecuentes las neumonías que se asocian a una disminución de la función diafragmática y el acúmulo de secreciones, estaría indicado instaurar programas de fisioterapia respiratoria y tratamiento con [[broncodilatadores]]. A partir de estas fuentes sépticas son frecuentes los episodios de bacteriemia y la sobreinfección de los tejidos isquémicos que rodean la UPP, con lo que se amplía la lesión. Antes de la cirugía debemos buscar y, en caso necesario, tratar estos procesos.
Todas las UPP están, sistemáticamente, contaminadas por bacterias. La flora hallada es mixta encontrándonos gérmenes aerobios, sobre todo procedentes de la piel, hallamos estafilococos en el 71% de los cultivos positivos, pero también del tracto digestivo y urinario, Enterococos 60%, E. coli 29%, Pseudomonas 20%. La presencia de [[estafilococos]] es significativamente mayor en úlceras que evolucionan a la curación, mientras que las pseudomonas o enterococos abundan en las úlceras perniciosas. También se hallan gérmenes anaerobios en la mitad de las UPP cuando la muestra se toma para [[gérmenes anaerobios]] y del fondo de la úlcera.
En caso de sepsis achacable a la UPP, será necesario tomar cultivos tanto de sangre y orina como del lecho ulceroso. El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico de la UPP previa reposición de fluídos y comienzo de antibióticoterapia empírica que se basa en los gérmenes más frecuentemente hallados. Actualmente se recomienda el uso de una cefalosporina de 2ª generación, tipo cefazolina. El tratamiento se reevaluará en función de la respuesta clínica y del antibiograma y debe mantenerse al menos 5 días. Localmente, debe procederse al lavado frecuente de la herida usando soluciones diluidas de povidona iodada que se sustituirá por suero fisiológico cuando la herida este limpia.
Por otro lado, también se recomienda el uso de antibióticos como [[profilaxis]] quirúrgica cuando se vaya a realizar la cobertura de la pérdida de sustancia. La primera dosis se administrará 30 minutos antes de la intervención y el tratamiento se mantendrá durante 5 a 7 días. El [[antibiótico]] se elegirá en función del cultivo de la herida que se solicitará sistemáticamente 3 días antes de la intervención y, aunque el cultivo para anaerobios sea negativo, siempre se añadirá metronidazol durante las primeras 24 horas.
*Profilaxis antitrombótica: Los pacientes con lesión medular tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda y [[tromboembolismo pulmonar]], este riesgo se eleva cuando son sometidos a una intervención quirúrgica. Debemos asegurarnos de tomar las medidas necesarias para disminuir ese riesgo, como pueden ser el vendaje compresivo de las extremidades inferiores, el uso de heparina de bajo peso molecular, etc.
*Descarga de la presión: Evitar las fuerzas de rozamiento y la presión sobre la UPP es fundamental para la curación y también para el óptimo resultado postquirúrgico. Se ha demostrado que el alivio de la presión durante 5 minutos cada 2 horas elimina los efectos negativos de la presión. En la actualidad existen además una serie de dispositivos de almohadillado, camas de agua o de aire etc. que disminuyen la presión que debe soportar un punto concreto aumentando la superficie de contacto. Es fundamental prever preoperatoriamente las posiciones de descompresión disponibles y los cambios posturales a efectuar, el paciente deberá acostumbrarse, preoperatoriamente, a estas posiciones, aumentando progresivamente el tiempo de permanencia en las mismas.
*Tratamiento de la espasticidad: La espasticidad se debe a la pérdida de las vías de inhibición supraespinal sobre el arco reflejo miotático, cuanto más alto sea el nivel de la lesión mayor frecuencia tendrá la espasticidad. Si no se trata la espasticidad antes de la corrección quirúrgica de la UPP, la recurrencia es segura. El tratamiento de elección es médico, se suele usar la asociación de diazepam (10 mg/8 horas) con baclofeno, que comenzará con 10 mg/6 horas e iremos incrementándolo hasta los 25 mg/ 6 horas. También es posible el manejo quirúrgico mediante bloqueos nerviosos periféricos, estimuladores epidurales y rizotomías, que nunca se realizará en los primeros 18 meses después de la lesión medular, por la posibilidad de mejoría clínica.
*Tratamiento de las contracturas: Las contracturas aparecen en pacientes con denervación de larga evolución y se debe a la rigidez muscular y de la cápsula articular. La aparición de contracturas en las caderas o las rodillas condicionan posturas anómalas que dificultan los cuidados de enfermería y favorecen la aparición de UPP en los trocánteres, las rodillas y los tobillos. Cuando la terapia física y los miorrelajantes no son suficientes se debe recurrir a tenotomías de la musculatura flexora, que se realizará antes del tratamiento de la UPP.
*Tratamiento de la incontinencia: La incontinencia fecal es una de los factores estadísticamente relacionados con las UPP, antes de la intervención, se debe proceder a una adecuada preparación intestinal, mediante dieta sin residuos, enemas de limpieza y, si fuese necesario, extracción manual de cualquier resto fecal, además debe reducirse el peristaltismo intestinal normal mediante el uso de opiáceos. La incontinencia urinaria también debe controlarse con dispositivos de sondado urinario, en varones, es preferible la sonda tipo colector pero si no es posible se empleará una tipo Foley. En general se deben extremar las medidas de higiene de la zona.
*Búsqueda de otros factores de riesgo: Se deben investigar otros factores de riesgo que hayan podido favorecer la aparición de la UPP o bien limitar el resultado de la cirugía. La diabetes se relaciona frecuentemente con la UPP, se debe mejorar el control de las [[glucemias]] previo a la intervención. Se buscará la presencia de anemia, debe mantenerse la hemoglobina por encima de 10 mg/dl mediante ferroterapia y en caso necesario transfusiones, etc.
*Evaluación psicosocial: El factor fundamental en el resultado quirúrgico es la colaboración del paciente, no es casual que la mayoría de las UPP aparezcan durante estados depresivos del paciente. Debe buscarse activamente trastornos del ánimo y proporcionar ayuda adecuada. Por otro lado también es fundamental que el paciente, y su entorno, aprendan a conocer las causas de las UPP y la manera de prevenirlas, en ocasiones es necesario prever desde el principio un periodo postoperatorio en un centro de readaptación especializado.
*Preparación local: Solamente las UPP limpias y desbridadas por completo pueden ser operadas. Es pues indispensable obtener, por medio de cuidados locales apropiados, un [[desbridamiento preoperatorio]] completo. Antes de programar la intervención nos tenemos que encontrar con una herida que ha empezado a curar espontáneamente, con tejido de granulación rojizo que comienza a rellenar los espacios profundos, sin restos de necrosis y nula o mínima contaminación local.

== Técnicas quirúrgicas ==

===Indicación de cirugía ===

En primer lugar debe decidirse la conveniencia o no del tratamiento quirúrgico. Existen una serie de casos donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría de las situaciones la indicación será relativa.

==== Indicaciones absolutas ====

*Hemorragia arterial importante. Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Es poco frecuente ya que estos vasos suelen encontrarse trombozados.
*Sepsis sin otro foco evidente. Se instaurará una terapia antibiótica sistémica empírica y se procederá al desbridamiento de la úlcera, dejando la cobertura para un segundo tiempo.
*Osteomielitis con secuestros óseos. El tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curación en estos casos.
*Comunicación de la UPP con la articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia evoluciona a sepsis. En esta situación es necesario el desbridamiento de los tejidos necróticos, la extirpación de la cabeza del fémur y la instauración de un sistema de lavado continuo. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de [[vasto lateral]].
*Fístulas uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas. En su tratamiento se debe contar con la colaboración de urólogos y cirujanos generales.
*Malignización de las úlceras. La transformación maligna en las úlceras crónicas tiene una latencia media de 20 años. El tipo más frecuente es el [[carcinoma]] de células escamosas y su pronóstico es malo. Requiere la extirpación de la UPP dejando amplios márgenes libres de lesión.

==== Indicaciones relativas ====

*Cuando la UPP no afecta al hueso esta suele curar con el alivio de la presión y medidas conservadoras, sin embargo, el periodo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12 meses. El tratamiento quirúrgico en estas circunstancias pretende reducir el tiempo necesario para alcanzar la curación.
*Lesionados medulares y politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza de vida grande por lo que la cirugía está especialmente indicada.
*Úlceras consecuencia de deformidades esqueléticas, ya que seguirán recidivando hasta que se solucione la causa desencadenante.
*UPP en los ancianos. Su indicación es muy problemática ya que los mismos factores que condicionan su aparición son responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará solo en pacientes seleccionados que permitan la descompresión de la zona quirúrgica.
*Dolor crónico secundario a la UPP.
*Úlceras recurrentes.
*Fracaso del tratamiento conservador.

==== Principios básicos ====

El tratamiento quirúrgico de las UPP sigue tres pasos básicos. En primer lugar debe procederse a la [[extirpación]], de forma económica pero total, de la bolsa fibrosa de la UPP, para conseguir esto, sigue siendo de utilidad la técnica del “pseudotumor de Guttmann” en la que la bolsa fibrosa se determina claramente empaquetándola con compresas o gasas impregnadas en colorante, azul de metileno. Los bordes de la herida se cortan a 2 cm del margen de la úlcera y, tras despegarlos, se suturan uno contra el otro cerrando la cavidad. Entonces se realiza la extirpación “en bloque” de la lesión con un margen mínimo de [[tejido]] sano de 2 cm, como si se tratara de un tumor, en caso de ver el colorante durante la extirpación sabemos que estamos muy cerca de la úlcera y debemos aumentar el margen. La pieza de extirpación se debe enviar al laboratorio de anatomía patológica para descartar la degeneración maligna de la úlcera. También se puede mandar a cultivar para adoptar la antibióticoterapia postquirúrgica adecuada. En segundo lugar, en caso de osteítis o exposición ósea, se procederá a la excisión de las prominencias afectadas, cada vez más conservadora, especialmente en el caso del isquión por los cambios en los puntos de presión que pueden originar úlceras perineales y fístulas uretrales. Por último debemos buscar el modo de conseguir la mejor cobertura cutánea teniendo en cuenta, no solo, la [[cirugía]] actual, sino también, la posibilidad de nuevas intervenciones, dado el alto índice de recidivas de estos pacientes.

Entre las posibilidades de cobertura cutánea podemos citar:

#El cierre directo, sólo puede usarse en pequeñas úlceras superficiales. Los resultados son malos ya que crea tensión en los bordes y además las cicatrices se sitúan en las zonas de apoyo. Por ello las dehiscencias son frecuentes.
#Los [[injertos cutáneos]], pueden usarse en úlceras superficiales pero proporcionan una cobertura inestable, siendo un procedimiento con baja tasa de éxito, aproximadamente un 30%. Sus indicaciones se limitarían a pacientes ambulantes y como cobertura temporal en pacientes con mal estado general, que contraindique otras intervenciones, hasta conseguir la estabilización del paciente.
#Los [[colgajos cutáneos]], pueden usarse dependiendo de la localización, tamaño, profundidad y cirugías previas, sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutáneos por lo que la tasa de recidivas es alta y sólo se usan ante la imposibilidad de emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias.
#Los colgajos fasciocutáneos, proporcionan una cobertura duradera, menor índice de recidivas, y producen mínimas secuelas funcionales, pero sólo logran rellenar parcialmente las úlceras de mayor tamaño.
#Los colgajos musculares y musculocutáneos, proporcionan una cobertura excelente con un relleno adecuado de la cavidad y actividad demostrada en el tratamiento de heridas infectadas, pero dejan mayores secuelas funcionales, en pacientes ambulantes, y pueden ser atróficos en ancianos y lesionados medulares.
#Los colgajos libres también se han utilizado cuando se carece de medios de reconstrucción local, sin embargo sus indicaciones actuales son muy limitadas.

En función de la localización de la UPP se describen diferentes posibilidades quirúrgicas:

== Úlceras de la cintura pélvica (75%) ==

#Tratamiento de las úlceras sacras: Son las más frecuentes, exponen rápidamente el [[hueso]] pero no suelen afectar al ano protegido en el pliegue interglúteo.
#Tratamiento de las úlceras por presión isquiáticas: Aparecen fundamentalmente en pacientes sedentes. Suelen ser úlceras profundas con mínima pérdida cutánea y se consideran las UPP más problemáticas tanto por su gran tendencia a la recidiva, según las series del 50 al 75 %, como por la posibilidad de originar otras UPP sacras y [[trocantéreas]] durante el periodo de descarga isquiática.
#Tratamiento de las úlceras por presión trocantéreas: Existen dos tipos fundamentales las laterales y las posteriores, que se complican frecuentemente con artritis séptica de cadera.
#Otras úlceras por presión de la [[región pélvica]]:
*Úlceras por presión perineales:
a) Posteriores: Suelen ser de pequeño tamaño y pocas complicaciones, en su reparación se utilizan sobretodo colgajos cutáneos pero en casos mayores también se utilizan colgajos miocutáneos fundamentalmente el escrotal, que proporciona una cobertura de calidad a úlceras de pequeño tamaño, y el de músculo gracilis.
b) Anteriores: Son úlceras graves que se suelen complicar con osteítis púbicas y [[fístulas uretrales]]. Se suelen producir en pacientes con osteosíntesis lumbares con anteversión de la pelvis. Para cubrir estos defectos se utilizan los colgajos del gracilis, del tensor de fascia lata y el colgajo inguinal. Si no hubiera posibilidad de utilizar estos colgajos
se emplearía el de recto anterior del abdomen con pedículo distal.
*Úlceras por presión masivas: En algunos pacientes con múltiples úlceras que han sido sometidos a numerosas intervenciones previas, de modo que se han quedado sin posibilidades locales de cobertura adecuada, puede ser necesario considerar la realización del colgajo total de muslo tras amputación, con lo que se puede obtener una cobertura de partes blandas adecuadas. Previamente deberíamos tratar la osteomielitis pélvica y las fístulas uretrales si estuvieran presentes.

== Otras úlceras por presión (no pélvicas) ==

#[[Úlceras]] por presión del talón (9%): Es el tipo más frecuente de UPP fuera de la región pélvica Suelen aparecer en pacientes de edad avanzada, con pobreza vascular, por lo que solo pasan a considerarse quirúrgicas cuando existe osteítis confirmada del calcáneo o ante el fracaso del tratamiento médico adecuado, el tratamiento debe ser muy conservador, no existe indicación de desbridamiento hasta que no se constituya el surco de eliminación, la escisión precoz puede llevar a necrosis de los bordes e incluso exposición del calcáneo.
#Úlceras por presión occipitales: Afectan principalmente a pacientes jóvenes postrados en cama por [[lesión neurológica]] aguda con limitación de la conciencia.
#Úlceras por presión en el [[raquis]]: Son, en su mayoría, UPP en pacientes sometidos a radioterapia por metástasis óseas, muchos de ellos con osteosíntesis vertebral, y suelen afectar a dos o tres niveles, por ello requieren una cobertura amplia y de calidad.

== Cuidados postoperatorios ==

Las medidas a tomar después de la intervención son, en gran parte, la continuación de las tomadas para preparar al paciente para la cirugía, deben mantenerse los cuidados nutricionales, psicológicos, la [[antibióticoterapia]] y las medidas médicas generales.

=== Posicionamiento del paciente ===

Como comentamos en las medidas preoperatorias, debe evitarse la presión sobre el lecho quirúrgico. Para ello es importante la preparación prequirúrgica de las posiciones de descarga a utilizar y la frecuencia de los cambios posturales, normalmente cada 2 horas. El decúbito prono es la mejor posición ya que evita las fuerzas de fricción y presión sobre el lecho quirúrgico y, además, permite un acceso adecuado a la misma. Sin embargo, puede no ser tolerable en pacientes cuadripléjicos y ancianos por el aumento de la dificultad ventilatoria. Otras posiciones de descarga que deben utilizarse son los decúbitos laterales oblicuos a 30 grados.

=== Monitorización postoperatoria ===

Es más estricta que la del postoperatorio habitual. En primer lugar debe controlarse la función ventilatoria que puede verse comprometida por el decúbito prono, la parálisis muscular propia del paciente y el uso, frecuente, de relajante musculares para prevenir los espasmos. Por otro lado los pacientes con trauma medular presentan una especial sensibilidad a la variación de la volemia, y a los cambios [[ortostáticos]] por lo que se les movilizará con extrema precaución, debiendo controlarse las pérdidas perioperatorias de sangre y otros fluidos y reponerlas, cuidadosamente, si fuera preciso.
Por otro lado, se debe valorar, frecuentemente, la vitalidad del colgajo durante las primeras 24 horas. La complicación que más frecuentemente puede presentar el colgajo es el éxtasis venoso, podemos solventar el problema y salvar el [[colgajo]] si liberamos de presión el pedículo. Una de las causas más frecuente de compresión del pedículo es el desarrollo de un hematoma en el lecho quirúrgico, complicación posquirúrgica más frecuente. Para intentar evitar su aparición es necesario realizar una hemostasia minuciosa, se debe evitar que queden espacios muertos y es preciso colocar abundantes drenajes. Debe buscarse activamente la formación de [[hematomas]] y drenarlos cuando se presenten.

=== Apósitos ===

Se usaran [[apósitos absorbentes]] no oclusivos para mantener la herida limpia y seca, evitando la maceración. El apósito debe permitir la fácil inspección del [[colgajo]].

=== Drenajes y suturas ===

Las intervenciones necesarias para cubrir las UPP, normalmente, originan grandes superficies cruentas que exudan en abundancia, por ello es necesario el uso de numerosos drenajes, tanto en el lecho de la UPP como de la zona donante del colgajo. En general se prefieren los drenajes no aspirativos tipo “teja” que se aboca a una [[bolsa de colostomía]]. Deben dejarse largo tiempo, al menos 10 días.
En cuanto a los puntos de sutura, deben mantenerse por largo periodo de tiempo, al menos 18 días y los dejaremos aún mas en caso de hipoproteinemia.

=== Transferencia ===

El paciente deberá permanecer encamado [[postoperatoriamente]] durante un largo periodo, aproximadamente 21 días. Durante las primeras 2 ó 3 semanas no se permitirá ninguna presión sobre el lecho quirúrgico. Si la evolución ha sido satisfactoria, a partir de ese momento se comenzará a poner en carga la zona intervenida. Se deberá incrementar progresivamente los periodos de carga comenzando por cortos intervalos de 15 minutos que iremos incrementando para alcanzar las 2 horas a las 6 semanas de la cirugía. Como parte de este proceso de movilización postquirúrgica se enseñará al paciente como aliviar, por si mismo, la presión mediante movimientos cada 10 ó 15 minutos que posibilitan la plena perfusión de las zonas de máxima presión. – pulsiones -

== Fuentes ==

*http://es.wikipedia.org/
*http://monografias.com/
*http://www.portalesmedicos.com/
*Castro Sierra A. Evolución clínica y reparación quirúrgica de las úlceras por presión. Rehabilitación, 1976.
*Wilk A, Bruant-Rodier C and Meyer C. “tratamiento quirúrgico de las escaras o úlceras por presión”. En: Enciclopedia médico-quirúrgica: cirugía plástica, reparadora y estética.

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Reconstrucción mamaria

2011-10-17T14:36:12Z

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[[Image: Reconstruccion mamaria.jpg‎ |thumb|right]] 

''' Reconstrucción mamaria '''.

En los últimos 25 años, se ha tomado muy en serio la reconstrucción de la [[mama]] como mecanismo necesario para lograr la rehabilitación de estas pacientes y mejorar así su autoestima, a través de influir en el concepto de auto imagen que pueda lograrse en ella, posterior al procedimiento correctivo.
La cirugía oncoplástica es el resultado de la irrupción de las técnicas propias de la [[cirugía plástica]] en el tratamiento quirúrgico del [[cáncer]] de mama, para conseguir un resultado [[estético]] mejor, aumentar el número de pacientes que se beneficien de la conservación de la mama y de tejidos no implicados directamente, consiguiendo mejores resultados en las reconstrucciones mediatas después de mastectomía.

== Reconstrucción mamaria por colgajo miocutáneo de dorsal ancho ==

*Ausencia de mama postmastectomía radical, uni o bilateral.
*Alta oncológica.
*No haber concluido el período de reproducción.
*[[Panículo adiposo abdominal]] de menos de 3 cm de grosor.
*Presencia de [[cicatrices]] abdominales postquirúrgicas.
*Presencia de debilidades o [[hernias]] de la pared abdominal.
*Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas tales como diabetes, hipertensión, cardiopatías, trastornos psiquiátricos.

== Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM ==

*Ausencia de mama postmastectomía radical, uni o bilateral.
*Alta oncológica.
*Haber concluido el [[período genésico]].
*Panículo adiposo abdominal mayor de 3 cm de grosor.
*Ausencia de cicatrices abdominales.
*Ausencia de hernias o debilidades de la pared abdominal.
*Edad menor de 60 años.
*No hábito de fumar.
*Lesión de la [[arteria tóraco dorsal]] durante la mastectomía.
*Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas tales como diabetes, HTA, cardiopatías, [[epilepsia]], trastornos psiquiátricos.

== Recursos humanos ==

• Equipo de cirujanos reconstructivos.
• [[Mastólogo]].
• [[Oncólogo]].

== Recursos materiales ==

*Endoprótesis mamaria de gel de [[silicona]] de 150-175 mL para las reconstrucciones con [[colgajo]] de dorsal ancho.
*Malla de prolene para reparar defectos de pared abdominal en las reconstrucciones con colgajo TRAM.
*Set de instrumental de cirugía plástica.
*Suturas de nylon monofilamento 2/0, 3/0 y 4/0.
*Vendaje elastizado y faja abdominal.
*Drenaje de aspiración continua de presión negativa (Hemovac).

== Participación de cada profesional y servicio implicado ==

El grupo multidisciplinrio de cáncer de mama debe dar el alta oncológica de las pacientes y su aprobación para esta reconstrucción. Los cirujanos mastólogos participan en las reconstrucciones inmediatas conjuntamente con los cirujanos reconstructivos y en las mediatas por la técnica de colgajo TRAM.

== Preoperatorio ==

#Indicar por consulta externa el chequeo preoperatorio necesario e indispensable.
#El día previo a la cirugía se hacen las siguientes indicaciones:
*En ayunas desde las 6 PM.
*Rasurar el [[pubis]] o [[axilas]] de acuerdo a la técnica seleccionada.
*Cefazolina 1 g EV a las 6 AM y transoperatorio.
*[[Diazepam]] (5 mg) 1 tableta 9 PM.
*Consulta de anestesia.
*Planificación de la operación (diseño de los colgajos).
*Enemas evacuantes 9 PM (en casos de reconstrucción con colgajo
TRAM).

== Técnicas quirúrgicas ==
=== Reconstrucción con colgajo TRAM ===

1er. tiempo (Retraso)

*Incisión de uso de piel infraumbilical hasta la [[aponeurosis]] y ligadura de la arteria epigástrica inferior a su entrada en la vaina del músculo recto anterior contra lateral a la mama a reconstruir; resutura de la isla de piel en su sitio.

2º tiempo (7 días después)

*Incisión horizontal supra púbica que coincida con el borde inferior del huso de piel y se extiende hacia las espinas ilíacas antero superiores.
*Desinserción del ombligo.
*Decolado a nivel de las aponeurosis musculares hasta el apéndice xifoides.
*Tracción del colgajo y corte del exceso de [[piel]] y grasa sobrantes.
*Incisión de la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior y sección del mismo distalmente al uso de piel.
*Desinserción del [[músculo]] con respecto a la hoja posterior de la vaina hasta el nivel del arco costal.
*Marcaje del surco submamario en la piel con sutura continua en hilván.
*Exéresis de la cicatriz de la mastectomía y decolado subcutáneo hasta la marca del surco submamario para confeccionar bolsillo para la isla de piel.
*Labrado de [[túnel subcutáneo]] por encima del [[esternón]] para a través de él interpolar el colgajo muscular con su isla de piel y posicionarlo en el sitio de la neomama.
*Reparación del defecto de la pared abdominal.
*Transposición del [[ombligo]].
*Sutura de piel del abdomen dejando drenajes.
*Sutura del huso de piel a los bordes de la herida pectoral dejando drenaje por debajo del colgajo.

3er tiempo (reconstrucción del complejo areola-pezón y mastoplastia reductora contra lateral a los 3 meses)

*Reconstrucción del [[pezón]] empleando la técnica de la raya (diseño de 3 pequeños colgajos en forma hoja de trébol, se levanta el del medio y se cubre la cara cruenta del mismo por aproximación de los laterales).
*Reconstrucción de areola empleando injerto de areola contra lateral si macrotelia, o empleando injerto de piel total de la cara interna del [[muslo]].
*Mastoplastia reductora de la mama contra lateral para compensar la anisomastia.

=== Reconstrucción con colgajo de músculo dorsal ancho ===

1er tiempo

*Incisión de huso de piel y grasa hasta la aponeurosis.
*Desinserción del músculo de sus inserciones en la [[fascia lumbar]] y en los procesos espinosos de las [[vértebras dorsales]], manteniendo su inserción en el húmero por donde entra el pedículo de la arteria tóracodorsal.
*Exéresis de la cicatriz pectoral y decolado de la piel y TCS para confeccionar un bolsillo para la prótesis y el huso de piel.
*Confección de un túnel a través de la axila y transpolación del músculo con la isla de piel a través del mismo hasta la [[región pectoral]].
*Cierre de la zona donante del huso de piel en la espalda dejando drenaje.
*Colocación de la prótesis de silicona sobre la parrilla costal y cubrimiento de la misma con el músculo y el huso de piel.
*Fijación del músculo dorsal alrededor de la prótesis a la parrilla costal.
*Sutura de la isla de piel a los bordes de la herida pectoral dejando drenaje.

2º tiempo (3 meses después)

*Reconstrucción del complejo areola-pezón y mastoplastia reductora contralateral como descrito anteriormente.

== Postoperatorio ==

Se hacen las siguientes indicaciones:

*Alimentación parenteral con dextrosa 5 %.
*Dipirona 600 mg 1 amp IM cada 8 h
*Gravinol 10 mg 1 amp IM si vómitos
*Cefazolina 1 g EV a las 6 PM
*Vigilar sangramiento por drenajes.
*Monitoreo del colgajo cada 2 horas (coloración y llene capilar).
*A las 24 horas de operado se hace cura seca con alcohol por el médico y medir la colección del drenaje.
*Se retira el drenaje cuando la colección sea menor de 10 mL en 24 h.
*Se da el alta al 4to día de operada si no hay complicaciones.
*Se retirarán los puntos de [[sutura]] a los 15 días.
*Se indica empleo de faja abdominal durante 6 meses para prevenir cicatrices ensanchadas y [[hernias]] de la pared abdominal a pacientes operadas con colgajo TRAM.
*El seguimiento por consulta externa será semanal hasta el mes de operada y luego cada 3 meses hasta el año de operada. Las pacientes deben continuar simultáneamente su seguimiento por consulta de oncología.

== Evaluación y control ==
Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo
=== Recursos humanos ===

#% composición y calificación del personal según PA incluido el personal auxiliar entrenado 95 95 -- < 80
#Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA 95 95 -- < 80
#Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -- < 80
#Disponer del material gastable incluido el Banco de Tejidos 95 95 -- < 80

=== Recursos materiales ===

#Disponer de los recursos para la aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80
#Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA 95 95 -- < 80
#Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100

=== Organizativos ===

#Base de datos electrónica 100 100 - <100
#% pacientes con criterio de MT que pudieron ser incluidos en el PA no lo fueron < 10 < 10 10-20 > 20.
#% pacientes operados MT perdidos en seguimiento/pacientes operados MT <5 <5 5-10 > 10.
#% pacientes operados de MT con colgajo dorsal ancho sin complicaciones > 85 > 85 94-90 < 90.
#% pacientes operados MT con colgajo recto abdominal sin complicaciones > 85 > 85 1-3 > 5.
#% pacientes operados MT con colgajo dorsal ancho satisfechas de la operación > 85 > 85 94-90 < 90.
#% pacientes operados MT con colgajo recto abdominal satisfecha de la operación > 85 > 85 1-3 > 5.

== Información a pacientes y familiares ==

Información general sobre el diagnóstico y tratamiento de su lesión, así como de los efectos secundarios y secuelas de los tratamientos empleados, así como en la rehabilitación. A las pacientes se le realizarán diversos procederes terapéuticos del los cuales serán explicados inicialmente o cuando haya que realizar algún cambio en la terapéutica. Realizar un consentimiento informado por escrito al inicio del tratamiento, sea quirúrgico o quimioterápico (según lo requiera el caso). Se confeccionará un folleto o plegable con información para pacientes y familiares sobre medidas de prevención y detección de las complicaciones.

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
* http://monografias.com/
*http://www.portalesmedicos.com/
* Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Tomo IV Segunda Edición. Ediciones Científico Técnicas S.A. Masson Salvat Medicina, Barcelona.

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Malformación vascular

2011-10-17T14:20:25Z

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''' Malformaciones vasculares '''.

Las anomalías vasculares cutáneas son lesiones frecuentes en la infancia. La mayoría de éstas tienen un aspecto similar entre sí y sin embargo son totalmente distintas en cuanto a [[etiología]], pronóstico y tratamiento. A pesar de su alta incidencia, todavía existe gran confusión con respecto a su diagnóstico y terapéutica. Esta confusión se debe en gran parte a un problema de [[nomenclatura]]. Dicha confusa [[nosología]] continua impidiendo el correcto entendimiento y manejo de esta [[patología]].

== Clasificación ==

Debido a que la mayoría de las anomalías vasculares inicialmente se parecen, es importante utilizar una nomenclatura precisa, que divide estas lesiones atendiendo tanto a sus rasgos celulares como a sus características químicas y evolución final. En 1982 Muliken y Glowaccki describieron un nuevo sistema de clasificación, que simplifica enormemente la nomenclatura, tienen una gran utilidad clínica y está sólidamente basada en diferencias biológicas, [[inmunohistoquímicas]], radiológicas y [[hemodinámicas]]. Las anomalías vasculares se dividen en dos grandes grupos: los hemangiomas y las malformaciones vasulares.
Los hemangiomas son tumores verdaderos de la infancia, que crecen por [[proliferación celular]], alcanzan una fase de meseta, e involucionan espontáneamente por un proceso de muerte celular programada (apoptosis), cuya regulación está aún en estudio. Nunca aparecen de forma primaria en la edad adulta.
Las malformaciones vasculares son producto de alteraciones ocurridas durante la morfogénesis vascular. Dependiendo del vaso afecto se dividen en capilares, venosas, arteriales o linfáticas.Todas son por [[definición congénitas]] aunque no manifestarse hasta la adolescencia o la edad adulta. Crecen por distensión, por traumatismos o debido a cambios hormonales durante la [[pubertad]] o el [[embarazo]]. Nunca involucionan de forma espontánea. Las malformaciones pueden presentarse de forma pura o combinada. Las forma combinadas complejas suelen asociarse a sobre crecimiento óseo y de tejidos blandos.
Atendiendo a sus características [[reológicas]] las malformaciones vasculares pueden subdividirse en malformaciones de alto flujo (arteriales, [[fístulas]] arteriovenosas y malformaciones alteriovenosas) y de bajo flujo (malformaciones capilares, linfáticas y venosas).

== Hemangiomas ==

Los hemangiomas son los [[tumores]] mas frecuentes de la infancia. Su incidencia es de 10% en la raza caucásica y con preponderancia femenina en relación 3:1.son más frecuentes en prematuros de menos de 1 Kg de peso(30%).La mayoría se presentan de forma aislada aunque un 2º% de los niños afectos tienen más de un [[hemangioma]]. La localización más frecuente es la cara y el cuello.

=== Clinica ===

Sólo una tercera parte de los [[hemangiomas]] se aprecian ya al nacer como manchas telángiéctáticas, maculares o equímoticas, que a menudo se confunden con las equimosis del parto.La mayoría se manifiestan durante el periodo neonatal, en las primeras dos semanas de vida. Algunos hemangiomas subcutáneos profundos y viscerales pueden no dar la cara hasta meses o incluso pocos años después del nacimiento: los hemangiomas congénitos, que se caracterizan por una involución muy acelerada que generalmente se completan en el primer año de vida.
La historia natural de los hemangiomas se divide en tres fases: la fase proliferativa ocurre durante los primeros 6-8 meses de vida. El tumor crece de tamaño y se eleva. Si se localiza superficialmente, adquiere un color rojo intenso. Si se encuentra más profundo en la [[dermis]], tejido subcutáneo o músculo, resultara en una mancha azulada y menos elevada, que puede confundirse con una malformación venosa (antes llamada angioma cavernoso). La extensión final del hemangioma no puede superar a la inicial, pero es imposible predecir el volumen final de éste. El pico de crecimiento suele alcanzarse hacia el año de vida y tras un periodo de meseta, que suele durar otro año, comienza una lenta y progresiva involución hasta los 5-10 años de edad. El inicio de la involución viene marcado por signos característicos, como cambio de color de rojo intenso a violáceo, aclaración de la piel, aparición de una manto parcheado grisáceo y consistencia menos firme. La involución completa (fase involucionada) se alcanza en el 50% de los niños a los cinco años, en el 70% a los siete años y en prácticamente el 100% a los 10 años. Tras haber completado la involución el aspecto de la piel continua mejorando durante un par de años. Aún así son el 50% de los hemangiomas, la piel recobra un aspecto totalmente normal. Esto es más frecuente en los [[hemangiomas]] más profundos. Los superficiales suelen alterar mas la textura de la piel, pudiendo dejar una zona de la piel [[atrófica]], [[hipoelástica]], hipo o [[hiperpigmentada]]. Otras posibles secuelas son l[[axitud cutánea]], residuo fibrograso o cicatriz.
A diferencia de las malformaciones vasculares los hemangiomas no suelen asociarse con sobrecrecimiento óseo o de tejidos blandos. Tampoco los hemangiomas suelen formar parte de síndromes.

=== Anatomía patológica ===

Histológicamente los hemangiomas proliferativos están formados por células endoteliales inmaduras con abundantes mitosis. Las membranas basales aparecen multilaminadas. En la fase involutiva la actividad mitótica disminuye y las células maduran y se aplanan, se observan múltiples mastocitos y se desarrolla una fibrosis perivascular. El ciclo de crecimiento parece estar regulado por factores [[angiogénicos]] de crecimiento e inividores. Las diferentes fases también expresan distintos marcadores celulares inmunohistoquímicos. Durante la proliferación se eleva principalmente el antígeno nuclear de células proliferantes (PCNA) y durante la involución el [[inhibidor tisular]] de metaloproteinasa (TIMP-1).

=== Diagnóstico ===

La mayoría de los hemangiomas se pueden diagnosticar mediante la exploración física. Se palpa como una tumoración firme (es un tumor celular histológicamente) y la sangre que contiene no puede ser evacuada por presión (a diferencia de las malformaciones que son blandas y se vacían rápidamente por presión digital). En caso de duda está indicada la realización de ecografía o resonancia o biopsia.

=== Diagnóstico diferencial ===

*Granuloma Piógeno: aparece rápidamente, suele existir antecedente traumático previo y se localiza en extremidades, cavidad oral o nasal. Aparece como una lesión pediculada cubierta por costra o tejido de granulación con [[epidermis]] intacta. Sangra con facilidad.
*Angiosarcoma: suele aparecer en adultos (40-60 años). Afecta principalmente a la piel y se suele localizar en extremidades con linfedema (postmastectomía). Clínicamente se caracteriza por una tumoración indolora, de crecimiento muy rápido. Se diagnostica por biopsia. Metastatiza por vía hemática. Mal pronóstico.

=== Complicaciones ===

Debido a que todos los hemangiomas involucionan espontáneamente, la gran mayoría de ellos no precisan tratamiento. Aproximadamente el 50% de los hemangiomas dejan algún tipo de secuela cutánea tras su involución completa, y el 20% sufren complicaciones. Ambos casos precisan tratamientos activos. Entre las complicaciones se incluyen:
*Úlceras: ocurren en el 5% de los hemangiomas cutáneos y son más frecuentes en la región oral y anogenital. Se tratan mediante curas tópicas y si se sobreinfectan requieren antibioterapia intravenosa. El tratamiento con láser parece acelerar la repitelización en este tipo de úlceras.
*Obstrucción del eje visual o de la vía respiratoria: los hemangiomas del párpado superior de efectos visuales permanentes. En el caso de los subglóticos pueden causar distress respiratorio severo.
*Fenómeno de Kassabach- Merrit: asocia hemangiomatoma cutánea-visceral asociado a [[trombocitopedia]] y [[coagulopatía]] de consumo. Esta variente de hemangioma se denomina hemangioendotelioma Kaposiforme.
*Viscerales: hígado, pulmón y aparato gastrointestinal. La triada de hepatomegalia, insuficiencia cardiaca digestiva y hemangiomas cutáneos presentan un 54% de mortalidad por fallo cardiaco hemorragia o infecciones.

=== Tratamiento ===

Los hemangiomas localizados en zonas visibles pueden tratarse mediante inflitración intralesional de corticoides ( triamcinolona 25mg/cc, 3-5 mg/kg por sesión). Generalmente se precisan 4-6 sesiones que se programan en intervalos de 6 semanas.
Los corticoides sistémicos son de primera elección en el tratamiento de grandes hemangiomas destructivos o en aquellos con riesgo vital. Se emplea prednisona o prednisolona oral a dosis de 2 mg/kg/día por la mañana, durante 4-6 semanas, bajando la dosis gradualmente durante meses. Generalmente se mantiene el tratamiento hasta los 10 meses de edad. Aproximadamente el 30% de los hemangiomas responden favorablemente al tratamiento con [[corticoides]], el 40% se estabiliza pero no manifiesta involución y el 30% no responden. Si no se observa respuesta transcurrida una semana se debe suspender el tratamiento. Durante la corticoterapia deben evitarse las vacunas vivas de la infancia. Los posibles efectos adversos de los corticoides (hipertensión, retención de líquidos, baja talla, pérdida de peso o alteraciones dentarias) suelen ser transitorias.
El interferón alfa-2ª es el fármaco de segunda elección. Se indica cuando no habido respuesta a los corticoides, cuando el [[hemangioma]] reicidivado tras la supresión de estos o cuando han provocado efectos adversos importantes. La dosis debe ajustarse individualmente. La tasa de respuesta positiva es muy elevada, aunque es más lenta que la que se observa con los corticoides. Posibles efectos adversos incluyen síntomas catarrales, [[neutropenia]] y alteraciones hemodinámicas por [[vasodilatación]], que pueden ser graves en niños con hemangiomas gigantes de alto flujo. Actualmente continua la controversia sobre la eficacia del láser. Algunos autores recomiendan su utilización precoz, para evitar la fases de proliferación, pero las indicaciones son los hemangiomas poco elevados, superficiales en la dermis. El láser si que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pequeñas teleangiectasias residuales.

== Malformaciones vasculares ==

Mucho más raras .Aparecen con igual frecuencia en ambos sexos. Siempre están presentes en el nacimiento pero al ser pequeñas pueden manifestarse años después. A diferencia de los hemangiomas no crecen por proliferación celular sino por fenómenos de ectasia vascular. Se clasifican a su vez en: malformaciones capilares, venosas, arteriovenosas y linfáticas.

=== Malformaciones capilares ===

Comunmente llamadas “manchas en vino de Oporto”son malformaciones que afectan a [[capilares intradérmicos]]. Pueden crecer lentamente por ectasia vascular y no in
volucionan. Ocurren en un 0.3% de neonatos, sin preponderancia de sexo o raza. La asociación de manchas en vino de Oporto y malformaciones vasculares que afectan a leptomeninges y plexo coroideo se conoce como síndrome de Sturge Weber, asocia convulsiones, alteraciones intracraneales.
En su manejo clínico es importante diferenciarlas de otras lesiones congénitas de aspecto similar:”nevus flammeus Neonatorum”Se cree que es una alteración fisiológica del parto. No es una malformación propiamente dicha, se localiza en la glabela, párpado superior y [[labio]] superior. Se blanquean con la presión, y aumentan con el llanto y siempre involucionan.Se han descrio asociadas a síndromes malformativos: Síndrome de Beckwith-Wiedman(manchas faciales,macroglosia y alteraciones pancreáticas).
Clinicamente aparecen como lesiones planas que se van oscureciendo, engrosando y en la edad adulta son verrucosas con relieves y nódulos.
Puesto que son lesiones que no involucionan, el tratamiento está indicado en todas aquellas lesiones sintómaticas o muy visibles que causen estrés emocional. El tratamiento de elección es la fotocoagulación con [[láser]] que lleva a cabo una termolisis selectiva con aquella longitud de onda que produzca mejor resultado con menor número de sesiones. La cirugía está reservada para las secuelas de tratamientos previos y para casos refractarios al láser.

=== Malformaciones venosas ===

Son las más frecuentes y pueden presentar una clínica muy variada: desde [[varicosidades cutáneas]] aisladas a malformaciones complejas que afectan a cabeza y cuello. Son congénitas aunque pueden manifestarse en la edad adulta. En general son lesiones blandas compresibles, pulsátiles que aumentan de tamaño con las maniobras de valsalva si están en el área cervicofacial o con un [[torniquete]] en las extremidades. Crecen proporcionalmente con el niño, pero pueden crecer súbitamente con la pubertad, traumatismos, anticonceptivos o parto. Son también frecuentes las trombosis con dolor acompañante así como los [[flebolitos]].

Se suelen presentar de forma pura aunque existen formas combinadas como veno-capilares o linfático-venosas. Muchos síndromes complejos incluyen malformaciones venosas como el Klippel-Trenaunay o de Mafucci.
La ecografía es un método diágnostico no invasivo para diferenciar una malformación de alto y bajo flujo. El TAC se usa para definir las alteraciones esqueléticas. Siendo la RMN el método diagnóstico de elección para estudiar las malformaciones venosas. En cuanto al tratamiento se han ensayado mútiples métodos con distintos resultados. Láser para lesiones muy superficiales, escleroterapia para las más elevadas pero pequeñas. Cuando son extensas o sintomáticas deben tratarse con [[escleroterapia]] con control angiográfico a veces seguida de resección quirúrgica. Los resulultados mejoran con múltiples sesiones y los varones parecen responder mejor.

=== Malformaciones arteriovenosas ===

Son las menos frecuentes pero las más agresivas de las malformaciones vasculares. Su localización más frecuente es la cabeza y cuello.
Son congénitas y crecen por distensión por aumento de flujo y no por proliferación celular. En su patogenia se implica el reclutamiento de vasos adyacente normales por un proceso de shunting a través de vasos de conexiones arteriovenosas de baja resistencia. En el centro de la lesión se encuentra el Nidus, que se compone de vasos arteriales aferentes,macro- y [[microfístulas]] y venas eferentes dilatadas.
Se observan pronto tras el nacimiento , crecen con el niño aunque pueden crecer súbitamente con traumatismos, cambios hormonales o ligaduras arteriales. Son lesiones pulsátiles,con murmullo y thrill.Pueden producir cambios isquémicos en la piel , ulceración, sangrado severo e incluso insuficiencia cardiaca congestiva.

=== Malformaciones linfáticas ===

No presentan predilección por el [[sexo]] o por la [[raza]]. La mayoría se identifican al nacimiento/65%) ,el 80% al año y el 90% a los dos años, aunque están presentes desde el nacimiento pueden pasar desapercibidas cuando son profundas manifestandose después por aumento de tamaño por distensión, inflamación o infección.

Su presentación clínica es muy variada desde un discreto engrosamiento cutáneo a un linfedema masivo. Existen dos variantes anatómicas de las malformaciones linfáticas:
*Las microquísticas: suelen presentarse como pequeñas vesículas en la superficie cutánea (antiguamente linfangioma, angiolinfangioma o linfangioendotelioma). Se extienden en profundidad delimitándose mal de los tejidos sanos.
*Las macroquísticas: aparecen como quistes cervicales subcutáneos uni o multiloculados bajo piel normal.
Higroma quístico o linfangioma quístico. Al tacto son blandos compresibles e indoloros, crecen lentamente por acúmulo de líquido y a veces pueden disminuir de tamaño por drenaje.No involucionan aunque se observan casos de [[deflación súbita]]. Se inflaman coincidiendo con infecciones víricas o bacterianas. A veces pueden tornarse rojizas por sangrado intralesional. Son una causa frecuente de [[macroglosia]], macrotia o macrodontia. Existe asociación bien establecida entre malformaciones quísticas de la línea media de la región cervical posterior y anomalías cromosómicas (el 50% se asocia a síndrome de Turner trisomía 13, 18,21…).
La mayoría se pueden diagnosticar por la historia clínica y la exploración. Aunque para delimitar la extensión y previo a la cirugía se realiza eco, TAC o RMN.
Solo precisan tratamiento las de gran tamaño o las complicaciones ante una inflamación coincidente con una [[infección viral]], está indicado el tratamiento con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos. Las celulitis bacterianas se tratan con antibióticos intravenosos.
Algunas macroquísticas se benefician de aspiración e inyección de sustancias esclerosantes que pueden ser de gran ayuda previa a la cirugía. La resección quirúrgica debe intentar abarcar la totalidad de la lesión en un primer tiempo, pues la cicatrización y la fibrosis dificultan la siguientes cirugías y aumentan el riesgo de lesión de estructuras nerviosas.Son frecuentes las complicaciones postoperatorias como linforrea, hematoma, celulitis o dehiscencia de la herida. Puede recidivar por distensión de los canales residuales o por apertura de canales profundos.

== MALFORMACIONES VASCULARES COMBINADAS Y SÍNDROMES HIPERTROFICAS ==

La embriología del sistema vascular está intimamente relacionado con la morfogénesis de otros [[tejidos mesenquimales]]. No es por tanto sorprendente que al estudiar la malformaciones vasculares se observa más de un componente (capilares,arterial, linfático o venoso) y además existe sobrecrecimiento de tejidos blandos y hueso asociado.

=== Sídrome de Klippel-Trenaunay ===

La asociación de de anomalías vasculares con hipertrofia de miembros fue descrita por kippel y Trenaunay en 1900.Se considera una malformación capilar linfático-venosa combinada.95% presenta afectación unilateral del miembro inferior y 5 % en miembro superior.

La afectación cutánea se trata de manchas en vino de oporto de color rosado a morado oscuro, puede ser una mácula, minimamente elevada o con [[nódulos]] (vesículas venosas o linfáticas). En cuanto a la distribución no corresponde a ningun nervio sensitivo ni distribución metamérica.
Aparecen varicosidades del sistems safeno mayor y menor se aprecia incompetencia del sistema venoso y en el 50% de los pacientes se observan anormalidades del sistema venoso profundo.
Se aprecia mayor flujo en el miembro anormal, en ausencia de [[fístulas arteriovenosas]]. Esto se debe a malformaciones capilares dérmicas.
Aunque no sea clinicamente manifiesta la mayoría de los pacientes presentan hipoplasia linfática demostrable con linfografía. Si está afectado el tronco puede haber anomalías de las vísceras sólidas y enteropetía pierde-proteinas.
Los pacientes se tratan con presoterapia y cuidados apropiados para las complicaciones infecciosas y tromboflebitis que presenten. En casos extremos el único recurso sería la amputación de la extremidad afecta, pues la resección parcial está asociada a elevada morbilidad.

=== Síndrome de Parkes-Weber ===

La anomalía vascular primaria es una malformación arterio-venosa que afecta mayoritariamente a miembros superiores, creándose fístulas arteriovenosas que ocasionana disparidad entre los miembros.Estos pacientes tienen riesgo de fallo ventricular izquierdo. Se suelen tratar con embolizaciones angiograficas si existe compromiso cardiaco o [[complicaciones tisulares isquémicas]].

=== Síndrome de Mafucci ===

Asocia malformaciones venosas pediculadas y discondroplasia (Ollier:encondromatosis). Los huesos largos están afectados con exóstosis y aparecen curvados. Presentan elevada incidencia de tumores malignos, siendo el condrosarcoma el más frecuente.

=== TELEANGIECTASIAS ===

Se consideran malformaciones vasculares de bajo flujo.

=== Arañas vasculares ===

Aparecen en edad presecolar con mayor incidencia entre los 7 y 10m años. No tienen predilección por el sexo y la mayoría desaparecen en la [[pubertad]]. La lesión aparece como arteriola central de la que irradian vasos superficiales, siendo su flujo aferente, palidece al presionar la lesión, coloreándose centrifugamente al soltar la presión. Se localizan frecuentemente en la cara ,y miembros superiores. Lesiones similares pueden aparecer en el embarazo, aumentando en número según progresa el embarazo y suelen desaparecer en el puerperio. En casos seleccionados puede ser eficaz el láser, la [[electrocoagolación]], el el nitrógeno líquido…pero pueden reaparecer e menos que se obliteren los vasos anómalos.

=== Síndrome de Rendu-Osler-Weber (teleangiectasia congénita hemorrágica) ===

Autosómico dominante con incidencia 1-2/100.000 habitantes. Se caracteriza por teleangiectasias en piel , mucosas (gastrointetina, bronquial, vaginal.), La sintomatología está relacionada con el sangrado (epixtasis, hematemesis, síntomas neurológico). El tratamiento está encaminado al controlde las hemorragias.

=== Teleangiectesia Cutis Maramorata Congénita ===

Aparece en recién nacidos como [[áreas cutáneas]] púrpura con patrón serpenteante que pueden ulcerarse. Afectan sobretodo a tronco y extremidades. Se asocian a anomalías de huesos largos (hipoplasia) a glaucoma congénito y retraso mental.
La mayoría de las lesiones cutáneas mejoran, sin embargo persisten la atrofia cutánea, hiperpuigmentación y ectasia de venas superficiales.

=== Ataxia-Teleangiectasia ===

Herencia autosómica. Asocia.ataxia cerebelosa, teleangiectasias oculares, infecciones respiratorias y cutáneas. Las teleangiectasias aparecen a los 3-6 años: primero en el área nasal, temporal y [[conjuntiva bulbar]] y después por el resto del cuerpo. La ataxia aparece en la 2ª-3ª década. Presentan diferencias inmunológicas severas, muriendo por infecciones pulmonares.

=== Teleangiectasia esencial generalizada ===

Son casos esporádicos que aparecen en mujeres adultas. Presentan pequeñas teleangiectasias localizadas en miembros inferiores que se van extendiendo, pueden afectar a cualquier parte del cuerpo excepto palmas, talones y mucosas.

=== ANGIOQUERATOMAS ===

Son un grupo de lesiones que se denominan [[manchas vasculares hiperqueratósicas]]. Se caracterizan por la presencia inicial de pápulas cutáneas pequeñas, hiperqueratósicas y de color desde rojo oscuro hasta negro. Histológicamente son anomalías de la microvascularización, sin fenómenos de angiogénesis. Son enfermedades hereditarias que por su predilección anatómicas se diferencian varias entidades:

=== Angioqueratoma de Mibelli ===

Las lesiones aparecen en la adolescencia como teleangiectasias que coalecen y forman pápulas queratósicas hemorrágica de 3-5 mm en dorso o palma de manos y pies, tobillos y codos. Es más frecuente en el sexo femenino y se asocia a acrocianosis, congelación y sabañones.

=== Angioqueratoma de Fordyce ===

Aparecen típicamente en varón de 30 años. Se trata de pápulas rojizas, blandas y depresibles localizadas en genitales, muslos y abdomen bajo que confluyen tomando aspecto queratósico. Habitualmente son asintomático pero en ocasiones causan prurito y sangran.

=== Angioqueratoma de Fabri o angioqueratoma difuso corporal ===

Asocia una alteración metabólica (déficit de alfa-galactosidasa que ocasiona acúmulo de glucoesfingo lípidos en las células) con pápulas rojizas que pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo.

=== Fucoidosis ===

Asocia deficiencia enzimática congénita (déficit lisosomal alfa-L-fucosidasa) con angioqueratomas. Los pacientes presentan retraso mental, espasticidad, y displasia esquelética con angioqueratomas múltiples en edades tempranas en tronco y piernas.

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
* http://monografias.com/
*http://www.portalesmedicos.com/

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Envases y embalajes

2011-10-17T13:44:28Z

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[[Image: Envaces_y_embalages.jpg‎ ‎|thumb|right]] 
''' Envases y embalajes '''.
Los envases y embalajes constituyen el medio necesario para la [[conservación]] y [[manipulación]] de los productos, ya que con ellos se evitan el deterioro, la [[contaminación]], la pérdida de sus propiedades, etc. durante los procesos de producción, distribución y consumo. Además, facilitan la manipulación y el transporte entre dichos procesos.

== Conceptos ==

Envase: Se denomina envase al objeto destinado a contener, presentar y proteger un producto o conjunto de productos durante su manipulación, almacenamiento, distribución, venta y consumo. Llamado también envase de consumo.

Embalaje: Se denomina, embalaje al medio o conjunto de medios que aseguran la protección de un producto o grupo de productos, envasados o no, salvaguardando la calidad o integridad original durante su manipulación, almacenamiento, transporte, venta y distribución, constituyendo generalmente, una unidad de carga independiente. Llamado también envase de transportación.

== Tipos ==

Por la forma de recibirse las cargas para su transportación, de envasarse y cargarse, éstas se subdividen en los tipos siguientes:

=== Envasadas ===

Son las que se transportan en envases y se reciben para su transportación, contando las unidades, y en casos individuales por el peso normal señalado en el envase ([[harina]], granos en sacos, tejidos en rollos, etc.)

=== Unitarias ===

Se transportan sin embalaje y se reciben para su transportación por la cantidad de unidades (motores eléctricos, máquinas agrícolas, [[automóviles]], animales, etc.)

=== A granel ===

Se transportan sin envase en vagones completos, por lo general abiertos, en grupos o en trenes completos (piedra, mineral, etc.)

=== Líquidas ===

Se transportan en vagones cisternas especiales (petróleo, gasolina, alcohol, ácido, gases, etc.)

== Preparación de las cargas ==

En la preparación de las cargas para la transportación entran operaciones importantes como:

· la confección y distribución de los [[documentos]].
· el transporte de la carga hasta la estación y su preparación.
· la determinación del peso de la carga.
· el embalaje.
· la unión de despachos pequeños en paquetes.
· el fraccionamiento de los objetos metálicos grandes.
· el desarme parcial de [[máquinas agrícolas]].
· la preparación de los materiales y aditamentos para fijar las cargas en los vagones descubiertos.
· el marcaje, etc.

Todo esto se corresponde con las condiciones para la conservación de la carga en la transportación, para mejorar la utilización de la capacidad de carga de los medios de transporte, así como para la seguridad en el movimiento.

== Marcas gráficas ==

En los envases y embalajes es de singular importancia resaltar el cuidado y utilización de las marcas gráficas que vienen [[estampadas]] en ellos. Las marcas gráficas se manifiestan a través de signos, símbolos, letras y números, cuya función principal es la de proporcionar información sobre el producto envasado.

== Clasificación ==

Por el nivel de información que brindan, sobre la mercancía que contienen se clasifican en:

#Marcas principales: son aquellas que identifican a la carga en cuestión, señalando número de [[contrato]], [[factura]], nombre del receptor y el punto de destino de la carga.
#Marcas complementarias: suministran alguna información adicional como podría ser el nombre del productor, país o región de procedencia, etc.
#Marcas de manipulación: estas marcas se colocan en los embalajes y advierten el nivel de protección y cuidados que es necesario tener con los productos que contiene dicho embalaje, durante los procesos de manipulación, almacenamiento y transporte.
#Marcas de peligrosidad: indican la naturaleza de las cargas de acuerdo con su peligrosidad, instruyendo sobre la manipulación, almacenamiento y transportación de estos.

Es necesario que las marcas estampadas en los envases sean preservadas con el fin de no perder elementos informativos tan importantes. Se han dado casos de algunos productos que a causa del deterioro o extravío de las marcas ha sido imposible su identificación.

El marcaje incluye las marcas del expedidor, el número de orden del paquete, la estación de origen, la estación de destino y el nombre del [[consignatario]] de acuerdo con la Carta de Porte.

Los signos de advertencia no tienen necesidad de aclararse con letreros.

Los letreros sólo se permiten cuando no es posible expresar con los signos señalados la forma de tratar la carga, como por ejemplo “abrir por aquí”, etc.

== Medios auxiliares de envases ==

Se denominan medios auxiliares a los elementos, sustancias y otros que aseguren la integridad y propiedad del producto envasado o embalado.

=== Tipos ===

Los medios auxiliares pueden ser agrupados atendiendo a diferentes aspectos, entre los que pueden destacarse:

a) Acciones o agentes, contra los que protegen:

*Amortiguadores. Protege contra golpes externos.
*Secantes. Son [[sustancias hidroscópicas]].
*Antimicrobianos. Son sustancias que destruyen los [[microorganismos]].

b) Tipo de cierre, que proporcionan:

*Cierre por fijación. Fijan la boca del envase a través de sustancias o con determinada [[presión]].
*Cierre roscado. Fijan la boca del envase a través de rosca.
*Cierres de fricción. Cierran los envases o embalajes por medio de [[fricción]].

c) Forma en que se consolidan y agrupan las cargas:

*Selladores. Consolidan la carga haciendo visible cualquier [[violación]] que se realice sobre la carga.
*Ligaduras. Son sustancias o bandas que fijan entre sí las cargas.

== Medios unitarizadores de carga ==

Los medios unitarizadores de carga son elementos diseñados con el propósito de agrupar cargas similares o no; considerándose de esta forma como un todo único en los procesos de transportación y almacenamiento y adaptados para la mecanización de los procesos de carga y descarga.

Su objetivo es precisamente que los productos circulen como flujo material, dentro del medio o sobre él, pasando por las distintas manipulaciones, almacenamiento y transportaciones de forma protegida y unitarizada.

=== Ventajas que brindan ===

#Se aumenta la productividad del trabajo y se reduce la [[fuerza de trabajo]] necesaria para la manipulación.
#Se incrementa el aprovechamiento de las capacidades de almacenamiento.
#Se reducen los tiempos de manipulación y las cantidades de manipulaciones por producto.
#Se incrementa el aprovechamiento de los equipos de transporte y se reducen los pagos por estadía.
#Se reducen los gastos [[por pérdidas y averías del producto durante los procesos de [[manipulación]], almacenamiento]] y [[transporte]].
#Se simplifica y ejecuta con rapidez el control del inventario.

=== Características de los productos ===

#Peso: Cada medio tiene una capacidad de carga, definida, por lo que el peso del producto es importante para determinar la cantidad de productos que pueden colocarse en él, o el medio unitarizador que se necesita para colocar una determinada cantidad de productos.
#Forma: Es una característica definitoria, ya que de acuerdo con ella se determina la estabilidad del producto. La forma del producto determina si es necesario que el medio unitarizador tenga columnas o no para conservar la estabilidad. También define la manera óptima de agrupar las cargas en la superficie del medio unitarizador (esquema de carga) para lograr un mejor aprovechamiento de éste.
#Tamaño: De acuerdo con el tamaño del producto se determinará el medio unitarizador. Hay medios que son iguales respecto a determinadas dimensiones y difieren en otras. Por ejemplo: en la altura, la paleta caja y la media paleta caja, son diferentes; en el largo y ancho, son distintas las paletas portuarias y la paleta de intercambio, y de acuerdo con el tamaño del producto se seleccionará el medio unitarizador más idóneo.
#Resistencia a la compresión: Esta resistencia a la compresión no es solamente la del producto como tal, sino también la de su envase o embalaje, ya que varía de acuerdo con las características de los mismos. Su importancia radica en que define, si es posible, que el medio se apoye directamente en el producto, o si es necesario que se apoye sobre las columnas del medio unitarizador colocado debajo de él.

=== Circulación de los productos ===

#Determina la [[velocidad de rotación]] de éstos y por tanto de los medios unitarizadores que con ellos rotan.
#Se debe tener además la información de la resistencia y durabilidad del medio de acuerdo con la rotación a que será sometido y a las operaciones que sufrirá en el proceso completo de manipulación.

=== Medios unitarizadores más difundidos ===

#Paleta plana: Es un [[medio unitarizador]] económico y simple, consistente en una superficie de carga plana, constituidas, generalmente, por madera y diseñado para facilitar la manipulación, el almacenamiento y el transporte de las cargas. Desde el punto de vista de su forma existen muchas variedades de paletas, entre ellas se pueden mencionar.
#Paleta caja: Es una paleta con superestructura compuesta como mínimo de tres paredes enterizas o caladas, fijas, plegables, desmontables o no, y que permite la estiba. Las de uso actual en Cuba son la paleta caja metálica y la media paleta caja metálica. Este medio permite la manipulación con montacargas y transpaletas, o mediante aditamentos especiales pueden izarse con otros equipos de elevación.
#Autosoportantes para paleta de intercambio (1000 x 1200)mm: Es una estructura metálica que se acopla temporalmente a la paleta, sin especializarla para posibilitar la formación de la unidad de carga. Puede estar constituido por columnas de tubos, unidas a la parte superior por angulares y a la parte inferior por un perfil en doble L, tiene tubos por dos lados y en los otros dos lados de las [[puertas]]. Existen diferentes diseños de estos.

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Equipos de Manipulación e Izaje

2011-10-17T13:44:17Z

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[[Image: Equipos de Manipulacion e Izaje.jpg |thumb|right]] 
''' Equipos de Manipulación e Izaje '''.

Los equipos de manipulación de las cargas responden a la necesidad de manipular grandes volúmenes de mercancías en un reducido tiempo. En general poseen una amplia movilidad, lo que les permite también trasladarse horizontalmente, liberando una gran parte del trabajo manual y aumentando la productividad del trabajo.

== Generalidades y uso ==

El montacargas es el equipo más generalizado en la actividad de manipulación e izaje de las cargas. Sus características han ido evolucionando progresivamente, aumentando con ello cada vez más el aprovechamiento del área y el volumen del [[almacén]], debido a la reducción del área de pasillos de trabajo y al incremento de la capacidad de elevación del mismo. Es el medio más dinámico de los procesos de carga, almacenamiento y descarga, incidiendo su empleo en la modificación de los almacenes y medios de transporte terrestres y marítimos, por lo que su correcta selección tiene una gran repercusión económica. Para su utilización racional se deben seleccionar atendiendo a sus características de diseño, siendo lo más importante: la fuente de energía, capacidad (nominal) de carga, altura máxima de elevación (altura de izaje), radio de giro y la forma de tomar la carga.

Los montacargas se clasifican fundamentalmente, atendiendo a las diferentes características antes mencionadas, a continuación se tratan algunas de ellas:

=== Según la fuente de energía ===

==== Montacargas de combustión interna ====

Se utilizan para:

*Almacenes abiertos y/o muy ventilados o en exteriores donde los [[gases]] escapen rápidamente.
*Pisos deficientes, ya que las anchas bandas de sus ruedas permiten más agarre y amortiguación.
*Pisos con grandes pendientes, mayores del 10%.
*Régimen de trabajo con recorridos largos.
*Trabajo a la intemperie.
*Lugares donde no hay energía eléctrica.

Estos equipos no se deben utilizar donde estén almacenados líquidos o gases combustibles o inflamables, así como tampoco en almacenes para explosivos y alimentos.

==== Montacargas eléctricos ====

Se utilizan para:

*Almacenes cerrados y poco ventilados.
*Recorridos cortos.
*Suelos lisos y pulidos, con pendientes menores del 10%.

=== Según la forma de tomar la carga se clasifican en ===

*Frontales.
*Laterales.
*Bilaterales.
*Trilaterales.
*De 4 vías.
*Seleccionadores de Pedidos.
*Combinados, ejemplos:
**Seleccionadores y bilaterales.
**Seleccionadores y trilaterales.

Además dentro de los equipos de manipulación e izaje se encuentra la transpaleta que puede ser eléctrica o hidráulica y eleva la carga solo a 5 ó 10 cm del piso, por lo que se utiliza para trasladar cargas paletizadas fundamentalmente en zonas de recepción y despacho y en zonas de estiba donde se almacene a un solo nivel o en el nivel inferior.

Otros equipos de manipulación e izaje son: diferentes tipos de carretillas manuales, grúas, transportadores (chaparras) y diferenciales.

== Parámetros técnicos fundamentales para la explotación del montacargas ==

Los montacargas constituyen uno de los elementos para el diseño tecnológico de un [[almacén]] y se caracterizan por diferentes parámetros técnicos entre los que se encuentran, como fundamentales:

*Radio de giro.
*Altura de izaje.
*Capacidad de carga.

Todos ellos deben ser considerados en la proyección de la tecnología de almacenamiento y en mayor o menor medida es necesario tenerlos en cuenta permanentemente por los operadores para su correcta explotación.

Así el radio de giro del montacargas determina el pasillo de trabajo a utilizar en un almacén pero siempre teniendo en cuenta las dimensiones del medio unitarizador o de la carga a manipular.

En el caso de la altura de izaje debe tenerse en cuenta el saliente inferior del almacén (cercha, luces, etc.), la altura de las estanterías y peso de las [[estibas]] directas, condicionadas estas últimas por la resistencia de los embalajes y los medios unitarizadores.

La altura de izaje es la distancia desde el piso hasta las horquillas cuando el mástil está totalmente desplegado en su posición vertical.

De manera general los parámetros mencionados anteriormente están relacionados con la capacidad de carga y ésta a su vez se ve afectada en primer lugar por la estabilidad de la carga y su centro de gravedad, que condicionan finalmente la estabilidad del montacargas.

Para una mejor comprensión de la relación entre la capacidad de carga y la estabilidad del montacargas, se puede partir de comparar la manera en que una persona levanta una carga con la manera en que la levanta el montacargas.

Un objeto liviano se puede levantar desde cualquier posición, pero si es un objeto pesado, la persona debe agacharse bajando las caderas y los brazos. Lo mismo ocurre con un montacargas.

Las ruedas delanteras del montacargas actúan como punto de [[pivote]] donde tienden a equilibrarse las cargas ejercidas sobre el eje trasero (W1) y sobre las horquillas (W2). Por eso deberá tenerse cuidado para no alterar el equilibrio en relación con el centro de carga.

Si la carga excede la capacidad máxima del montacargas o incluso cuando el peso de ésta sea inferior (pero se coloca indebidamente muy separada de la parrilla protectora), las ruedas traseras tenderán a levantarse por un desplazamiento del centro de carga y (sobre el efecto del principio de la palanca) el volante de dirección no se podrá girar. Este estado es muy peligroso para el [[operador]], la carga y el montacargas.

== Reglas de seguridad para los Operadores de Montacargas ==

#Solamente los operadores autorizados deberán manejar los montacargas.
#Compruebe la limpieza y el estado del montacargas al comienzo de la jornada. Piense un momento en la seguridad antes de comenzar la jornada de trabajo. Ningún montacargas deberá ponerse a funcionar si no está limpio, en buenas condiciones y preparado para el trabajo.
#Informe inmediatamente si hay alguna avería o defecto y sobre las reparaciones que sean necesarias. El montacargas deberá ponerse fuera de servicio hasta que se haya reparado y esté en condiciones seguras de operación. Recuerde que el manejo seguro comienza con un montacargas seguro.
#No lo sobrecargue. Compruebe si hay sobrecarga y maneje solamente las cargas que estén dentro de la capacidad establecida para su montacargas. Antes de levantar la carga, asegúrese de lo que pesa, y cuál es su centro. La primera regla de una operación es comprender y observar la capacidad de carga del montacargas.
#Utilice siempre el medio unitarizador adecuado. Compruebe el estado físico y la capacidad de carga. Para lograr una manipulación segura de las cargas, estas deben ser colocadas convenientemente de acuerdo a sus dimensiones y el área del medio unitarizador empleado. Una de las causas de la caída de las mercancías en la manipulación es la incorrecta conformación del esquema de carga en el [[medio unitarizador]].
#Coloque las horquillas con la separación requerida. Antes de levantar una carga, asegúrese de que las horquillas están lo suficientemente separadas, tanto como permita el medio unitarizador. Esto asegura que la carga se mantenga estable.
#Cuidado con las cargas sueltas sobre el medio unitarizador. Maneje solamente las cargas dispuestas con seguridad y estabilidad.
#Para lograr un equilibrio correcto del equipo coloque las cargas sueltas uniformemente sobre las horquillas. Cuando maneje cargas anchas, o que no puedan ser centradas, hágalo con precaución, de tal manera que el montacargas no pueda volcarse. Tenga cuidado cuando maneje cargas largas, como barras, maderas, etc.
#No levante nunca la carga cuando el montacargas está en un plano inclinado. Observe siempre el estado de la superficie del piso. Si transita en una superficie del piso inclinada o en una rampa, la carga no debe estar levantada del todo a fin de evitar un posible [[vuelco]].
#No permita a ninguna persona pasar por debajo de las [[horquillas]]. Antes de cargar una mercancía, asegúrese de que ayudantes y otros trabajadores estén fuera de peligro. No permita que nadie se pare sobre las horquillas ni pase debajo de las horquillas levantadas, ya estén con carga o vacía.
#Mantenga las manos y los pies alejados del conjunto del mástil. Cuando se desestabilice la carga, no intente alcanzarla a través del conjunto del mástil con el fin de arreglarla; un pequeño error le podría producir una gran lesión.
#El montacargas contará siempre con la parrilla protectora de las cargas y el techo protector. Tenga especial cuidado cuando eleve la carga, para que no se le caigan mercancías. Asegúrese de que no hayan artículos sueltos por encima de la parrilla protectora.
#No levante la carga cuando el [[mástil]] está inclinado hacia delante. Recuerde que el mástil debe estar vertical o inclinado hacia atrás cuando se levante una carga, y nunca hacia delante, más allá de la vertical. Una carga elevada se puede inclinar hacia delante solamente cuando se va a poner en su lugar de almacenamiento o directamente sobre la zona de descarga.
#Lleve la carga lo más cerca posible del suelo. Mantenga la horquilla bien baja, aproximadamente de 10 a 20 cm sobre el suelo. No lleve nunca la carga levantada más de lo necesario.
#Coloque la carga contra la parrilla protectora, con el mástil inclinado hacia atrás. No levante o baje nunca las cargas mientras el montacargas está en movimiento. La carga en contacto con la parrilla protectora.
#Mire siempre alrededor antes de poner en marcha el montacargas. Asegúrese de que la palanca de la dirección está justamente en la posición de la dirección de marcha hacia la que va a ir, cerciorándose, después, de que no hay nadie en esa misma dirección, es decir, de que no hay nada que se le interponga.
#Arranque y pare el montacargas gradual y lentamente. Evite el hacer arranques rápidos o paradas bruscas, particularmente cuando va cargado. No gire nunca a gran velocidad. Detenga gradual y totalmente el montacargas antes de ir hacia atrás.
#Tenga el montacargas bajo control completo ¡Continuamente! Deberá manejar a una velocidad segura dependiendo de las características que le rodean y de las condiciones del almacén. Asegúrese de las limitaciones existentes.
#Marche siempre a distancia de otros vehículos. Mantenga una distancia segura y prudencial detrás de cualquier otro montacargas que esté en movimiento, de tal manera que pueda detener el equipo con seguridad, cualquiera que sean las condiciones.
#No pase nunca a otros vehículos. Nunca adelante a otros montacargas que vayan en la misma dirección que usted, en lugares peligrosos tales como intersecciones y lugares que no se vea bien. Espere siempre lo inesperado.
#Evite jugar con el [[vehículo]]. La seguridad es algo que parte de su propia actitud, lo que debe tener en cuenta al operar el equipo. No es su montacargas sino usted el que puede evitar los accidentes.
#Maneje con cuidado. Tenga los ojos bien abiertos mientras maneje. Manténgase siempre alerta para ver por donde transita.
#Disminuya la velocidad en suelos húmedos o resbaladizos. Ya sabe lo fácil que es perder el control del montacargas en superficies húmedas o resbaladizas. El manejar un montacargas no es ganar una competencia por lugares enfangados, abruptos o terrenos con grava...
#Disminuya la velocidad y toque el claxon cuando de la vuelta en las esquinas. Conduzca con más lentitud siempre que la visión esté limitada u obstruida. Observe los signos de parada, detenga el montacargas completamente, suene el [[claxon]] si fuere necesario y continúe con extrema precaución.
#Acérquese y maneje lentamente sobre las vías del ferrocarril y diagonalmente siempre que sea posible. Un cruce sobre los carriles del ferrocarril para un montacargas cargado le produce una fuerte sacudida, por muy despacio que maneje. Para cruzar con más suavidad, pase sólo una rueda sobre el carril cada vez.
#Evite el transitar sobre los objetos sueltos en el suelo. Es mucho mejor quitar los objetos sueltos que estén en el suelo, en vez de manejar alrededor de ellos o sobre ellos. Evite los baches y salientes que puedan sacudir la carga.
#Esté alerta a las limitaciones de altura. Asegúrese de que hay suficiente espacio entre la carga o el mástil con respecto al techo, las luces, las tuberías, el sistema contra incendios, etc. Descienda el mástil lo suficiente cuando tenga que maniobrar en zonas con limitaciones de altura.
#Observe las distancias u [[holguras]] laterales. Tenga cuidado con la holgura lateral, especialmente con cargas irregulares. Siempre que pueda, maneje por el centro.
#Tenga las manos y los pies dentro del montacargas. Al manejar no saque las [[manos]], las [[piernas]] u otras partes del [[cuerpo]], fuera del montacargas.
#Observe el movimiento del extremo posterior del montacargas. En pasillos y lugares estrechos también, tenga cuidado con el movimiento de la parte trasera del montacargas al realizar giros, pues las ruedas traseras son las que dirigen el montacargas y su extremo posterior gira con un círculo más ancho al dar la vuelta.
#La punta de las [[horquillas]] no debe golpear ningún objeto. Deberá tener un cuidado especial cuando maneje su montacargas cerca de cualquiera que esté delante y de cualquier objeto fijo. Mantenga siempre la horquilla abajo.
#Para lograr mejor visión con cargas pesadas, maneje hacia atrás. Si la carga es extraancha y la visibilidad delantera tiene [[obstrucciones]], maneje en orden inverso de tal manera que pueda ver hacia donde va, o trabaje con un compañero que le pueda guiar.
#Jamás sobrepase los límites de carga del piso. No suponga nunca que el montacargas puede marchar sobre cualquier superficie, que sea lo suficientemente fuerte para soportar el peso del montacargas... con carga o sin carga, sin asegurarse bien. ¿Son los tableros del puente suficientemente fuertes y están bien asegurados en su lugar para soportar esta carga sin peligros?
#Garantice la inmovilidad del vehículo de transporte durante las operaciones de carga o descarga. Antes de iniciar las operaciones de carga o descarga cerciórese que el [[vehículo]] de transporte tenga aplicada la emergencia y las ruedas del mismo estén calzadas para evitar cualquier accidente. Si rodase hacia delante, podría tener un accidente grave.
#Cuidado al transitar por rampas. Cuando transite con carga por una rampa maneje hacia delante cuando suba y en marcha atrás cuando baje. Suba o baje lentamente.
#Cuando suba por una rampa con carga voluminosa tenga un ayudante. Si la carga es tan grande que no puede ver hacia delante y tiene que subir por una [[rampa]], debe subir con la carga por delante, asegúrese de que no hay obstáculos y busque un ayudante que le guíe.
#No use el montacargas como un “montapersonas”. No utilice para elevar personas, puede ser peligroso. Su montacargas ha sido diseñado para manipular cargas y con seguridad, no para llevar personas.
#No lleve pasajeros. No use el montacargas para lo que no se ha diseñado. No hay ningún lugar seguro en un montacargas para llevar personas.
#Tome precauciones al estacionar el montacargas. Estacione siempre el montacargas en un piso a nivel, con las horquillas apoyadas sobre el suelo, de tal manera que nadie choque contra ellas. Aplique todas las medidas de seguridad necesarias para evitar el desplazamiento libre del montacargas.
#No fume cuando le suministre combustible al equipo. Siempre que abastezca de combustible al montacargas, desconecte el motor y no fume. Y recuerde, el asiento del conductor no es un asiento para fumar.
#Manténgase atento al estado técnico del montacargas. Informe de cualquier defecto que tenga el [[montacargas]] sin dejarlo para más tarde. Su atención personal contribuye a mantener su montacargas limpio y en buenas condiciones, no solamente le evitará reparaciones costosas y prolongación del tiempo sin trabajar, sino que le proporcionará también seguridad a usted mismo, y a los que trabajan con usted.
#¡Conozca su montacargas y piense en la seguridad! Haga de la seguridad un asunto de actitud. Espere lo inesperado y juzgue sin equivocaciones siempre que esté detrás del [[volante]].

== Principales problemas (averías), causa (s) y posibles soluciones ==

=== En el motor ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
| No se apaga el piloto de advertencia de presión de aceite
|
*Fuga de aceite debido a conexión floja o desgastada de la cañería de aceite
*Nivel de aceite bajo en el colector de aceite
*Obstrucción de elemento de filtro de aceite
|
*Agregue aceite
*Reemplace elemento con otro nuevo
*Verifique y repare
|-
| El radiador despide vapor a través de la válvula de presión
|
*Fuga o fluido refrigerante insuficiente
*Correa de ventilador floja
*Polvo y escamas acumuladas en el sistema de enfriamiento
*Aletas de radiador obstruidas o aplastadas
*Termostato defectuoso
*Tapa de la boca de llenado de radiador floja
|
*Agregue fluido refrigerante o repare
*Ajuste la tensión de la correa
*Cambie el fluido refrigerante. Efectúe la limpieza del interior del sistema de enfriamiento
*Limpie o repare
*Reemplace
*Apriete la tapa o reemplace la junta
|-
| Motor no arranca aún cuando se accione por el motor de arranque
|
*Combustible insuficiente
*Aire atrapado en el sistema de combustible
*Funcionamiento insuficiente de la bomba de inyección de combustible o tobera
*Colador de filtro obstruido
*Holgura de válvula inadecuada
*Bujía defectuosa
|
*Agregue el combustible
*Repare
*Reemplace
*Limpie el colador
*Ajuste la holgura
*Ajuste, limpie o reemplace
|-
| Motor despide humo blanco o azul
|
*Aceite excesivo en el colector de aceite
*Combustible inadecuado
|
*Reduzca el aceite
*Reemplace con combustible recomendado
|-
| Motor despide humo negro
|
*Compresión de motor insatisfactoria
*Elemento depurador de aire obstruido
*Tobera de inyección de combustible defectuosa
|
*Limpie o Reemplace
*Limpie o Reemplace el elemento
*Reemplace
|-
| Sonido de combustión es irregular
|
*Bomba de inyección de combustible defectuosa
*Tobera de inyección de combustible defectuosa
*Bomba de combustible defectuosa
|
*Reemplace
*Reemplace
*Reemplace
|-
| Produce sonido anormal (mecánico o de combustión)
|
*Uso de combustible de baja calidad
*Recalentamiento
*Interior de silenciador dañado
*Holgura de válvula excesiva
|
*Reemplace con combustible recomendado
*Véase el problema anterior “radiador despide vapor a través de la válvula de presión”
*Reemplace
*Ajuste la holgura
|}

=== En el sistema eléctrico ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
|Los focos brillan débilmente a las r.p.m. más altas del motor
|
*Cableado defectuoso
*Batería descargada
|
*Verifique terminales flojos y cables
*Cargue la batería
|-
|Los focos parpadean cuando el motor está en funcionamiento
|
*Tensión de correa inadecuada
*Regulador de voltaje defectuoso
|
*Ajuste la tensión de correa
*Reparar o reemplazar
|-
| El piloto de carga no se enciende, aunque el motor funciona normalmente
|
*El foco de carga está defectuoso
*Cableado defectuoso
|
*Reemplace
*Verifique y repara
|-
| Sonido anormal en el generador
|Generador defectuoso
|Reemplace
|-
| Motor de arranque no gira cuando el interruptor de arranque está conectado en STAR
|
*Cableado defectuoso
*Batería descargada
|
*Verifique y repare
*Cargue la batería
|-
| Piñón del motor de arranque aparece y desaparece repetidamente
|Batería descargada
|Cargue la batería
|-
| Las r.p.m. del motor de arranque demasiado bajas
| Motor de arranque defectuoso
|
*Cargue la batería
*Reemplace
|-
| Motor de arranque se desconecta antes de que el motor empiece a funcionar
|
*Cableado defectuoso
*Batería descargada
|
*Verifique y repare
*Cargue la batería
|-
| La bocina no suena
|Funcionamiento inadecuado
|Verifique y repare o Reemplace
|-
| Los focos delanteros no se encienden
|
*El foco se ha quemado
*Interruptor defectuoso
|
*Reemplace
*Verifique y repare o Reemplace
|}

=== En el chasis ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
|Dificultad en el volante de dirección para mantener el montacargas en línea recta
|Presión de aire o desgaste desigual en el neumático derecho y el izquierdo
|Ajuste el aire de ambos neumáticos hasta que estén iguales
|-
|Juego excesivo del volante de dirección (debe ser de 30 – 60 mm)
|
*Ajuste inadecuado
*Conexión floja de la articulación
*Tensión de la cadena de dirección floja
|
*Ajuste el volante
*Apriete la conexión
*Tensar la cadena
|-
|Volante de dirección es duro de operar
|
*Presión de aire insuficiente en neumáticos traseros
*Corona y sector están mal engranados
|
*Ajuste la presión de aire a valor especificado
*Ajuste engranaje
|-
|Freno funciona insatisfactoriamente
|
*Fluido (líquido) de freno insuficiente
*Ajuste inadecuado de freno
|
*Agregue la cantidad apropiada de fluido (líquido) de freno
*Ajuste del freno
|-
|Freno de estacionamiento no trabaja bien
|Ajuste inadecuado
|Ajuste
|-
|Horquillas se elevan lentamente o no se elevan
|
*Aceite hidráulico insuficiente
*Batería descargada
|
*Agregue la cantidad apropiada de aceite
*Cargue la batería
|-
|Sistema de transmisión demasiado ruidoso
|
*Falta de aceite en la transmisión
*Ajuste inadecuado del engranaje
|
*Agregue la cantidad de aceite necesaria
*Ajuste el engranaje
|-
|Una horquilla está más baja que la otra
|La cadena de elevación floja
|Tensar la cadena
|}

=== Sólo en los montacargas eléctrico ===

{| class="wikitable"
! Problema (avería)
! Causa (s)
! Solución (s)
|-
|Aguja del voltímetro no se mueve
|
*Voltímetro defectuoso
*Interruptor de arranque defectuoso
|Reemplace
|-
|Motor de la bomba continúa operando aún cuando la lámpara piloto de operación esté encendida y la palanca de control esté fuera de uso.
|El microinterruptor está defectuoso
|Reemplace
|-
|Motor de la bomba no entra en rotación cuando la palanca de control hidráulico es operada.
|
*Funcionamiento inadecuado del contactor de la bomba
*Motor de la bomba se ha quemado
|Reemplace
|-
|El piloto de operación no se enciende cuando el interruptor de arranque está conectado a ON.
|
*El foco se ha quemado
*Fusible quemado
*Funcionamiento inadecuado del interruptor de arranque
|Reemplace
|-
|Focos delanteros están débiles
|Batería está descargada
|Cargue la batería
|-
|El vehículo no arranca cuando la lámpara piloto de operación está encendida
|Puntos de contactor de motor de mando defectuosos
|Limpie y repare los puntos de contacto del motor de mando
|-
|Batería no se carga
|Fusible de carga defectuoso
|Reemplace el fusible
|}

== Fuentes ==

*http://es.wikipedia.org/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Almacén

2011-10-17T13:42:02Z

Nargos: Página creada con 'right ''' Almacén '''. El almacén es una instalación o parte de esta, destinada al almacenamiento, manipulación y [[conser...'

[[Image: Imagen almacen.jpg |thumb|right]] 
''' Almacén '''.
El almacén es una instalación o parte de esta, destinada al [[almacenamiento]], [[manipulación]] y [[conservación]] de mercancías, equipada tecnológicamente para estos fines.

== Ventajas ==

Permiten una mejor organización en la distribución de las [[mercancías]].
Posibilitan una correcta conservación de los productos.
Posibilitan una utilización racional de la técnica (con la concentración de los almacenes).
En algunos casos son parte del proceso productivo (para el añejamiento de bebidas).

== Clasificación ==

Los almacenes se clasifican en función de varios criterios, la mayoría se exponen a continuación:

*Según su papel dentro del proceso de elaboración de las cargas.
*Según el grado de especialización.
*Según el tiempo de almacenamiento de los productos.
*Según el diseño constructivo.
*Según los requerimientos del producto almacenado.
*Según el peligro de incendio, de acuerdo a los materiales con que está construido.
*Según el grado de mecanización de las actividades.
*Según la disposición tecnológica y organizativa.

== Parámetros constructivos fundamentales de los almacenes ==

Al proyectar o reconstruir un almacén se deben analizar un grupo de parámetros y requerimientos constructivos con el objetivo de obtener las mejores soluciones técnico – económicas. Entre ellos se encuentran: dimensiones, [[pisos]], [[puertas]], [[ventanas]], [[aleros]], [[andenes]], iluminación y ventilación, baños, taquillas y otras áreas auxiliares.

=== Dimensiones ===

*Largo y ancho
La relación más racional del área de un almacén es la rectangular, cumplimentando la fracción 2/1 (largo / ancho), ya que proporciona un ahorro considerable en los recorridos de hombres y equipos, así como una disminución del tiempo a consumir por este concepto. También son muy utilizadas áreas con una relación mayor de 2/1 y hasta 3/1.
El ancho y el largo de una nave varían según dos elementos constructivos básicos: la cercha y el intercolumnio.
El ancho depende de la cantidad de luces que la conforman, teniéndose que las luces mínimas (ancho) recomendadas son de 18m, 22m, 24m o múltiplos de estos. Las dimensiones de los intercolumnios más utilizadas son de 6m y 12m, aunque es más factible proyectar intercolumnios de 6m, ya que corresponde con las dimensiones de los cerramentos normalizados (tejas u otros).
*Altura (puntal bajo cercha)
La altura de las naves depende de los productos a almacenar, la racionalización del terreno, los costos de construcción y la tecnología a utilizar en los almacenes. Actualmente las alturas recomendadas son: 7.2m, 8.4m o superiores a estas.

Las dimensiones recomendadas para almacenes de productos universales son los siguientes:

#Largo: Mínimo 30 metros, máximo 108 metros.
#Ancho: Mínimo 15 metros, máximo 54 metros.
# Altura (puntal bajo cercha): Mínimo 7.2 metros, máximo 14.4 metros.

=== Pisos ===

La proyección de los pisos de las naves para almacenes está muy relacionado con la tecnología de almacenamiento que requieran los productos a almacenar, debido a las distintas formas y alturas a la que pueden ser estibados y a los requerimientos de diferentes equipos de manipulación, es decir, que en el momento de proyectar los pisos se deberá tener en cuenta que los mismos posean resistencia suficiente para soportar los esfuerzos a que estarán sometidos por los medios de manipulación y almacenamiento.

Gran importancia tiene la terminación y [[revestimiento]] de los pisos. Estos deben ser pulidos, resistentes al desgaste por rodadura y la pendiente debe tender a cero para evitar inestabilidad en las [[estibas]], garantizar una manipulación eficiente y evitar el desgaste de las baterías de los montacargas eléctricos. Para logra un buen acabado de las superficies es necesario, en ocasiones, utilizar materiales endurecedores o [[pinturas epóxicas]] con textura, resistencia y color adecuados, que garanticen evitar la erosión. Las áreas de recepción, entrega, estiba directa y pasillos de trabajo se marcarán pintando franjas continuas de color amarillo de un ancho de 50 a 100 mm.

=== Puertas ===

Las puertas, como elementos constructivos que permiten el acceso a las áreas de trabajo, se dividen en dos grandes grupos: de operación y auxiliares.

*Puertas de operación

Las puertas de operación vinculan las áreas donde se realizan los principales procesos tecnológicos que tienen lugar en el almacén. Los mismos cuentan como mínimo con dos puertas de operación.
Estas son comúnmente de correderas, de una o dos hojas, y suspendidas interiormente en las naves. Pueden ser de láminas de metal (más resistentes al fuego, lluvia, robos, etc.) y adicionalmente de malla, para permitir el paso del aire y la luz, es una buena variante combinarlas para alternar su uso y obtener ambas ventajas.

*Puertas auxiliares

Son las que permiten el acceso a las áreas auxiliares y aquellas que se colocan por necesidades de protección contra incendios, evacuación del personal, etc.
Las puertas auxiliares pueden sujetarse por diferentes medios de acuerdo con la función principal que realizan: estas pueden estar colgadas, subcolgadas o [[abisagradas]], el material de que están hechas lo determina su función y el lugar donde serán colocadas. Si se utilizaran como puertas de emergencia deben ser colocadas en lugares de fácil acceso y abrir siempre hacia fuera.

Las dimensiones recomendadas para los dos tipos de puertas son las siguientes:

#De operación: Ancho: mínimo 2 metros, máximo 4 metros, Altura: 4.50 metros.
#Auxiliares: Ancho: mínimo 0.90 metros, máximo 2 metros, Altura: 2.10 metros.

=== Ventanas ===

Las ventanas deben situarse lo más cercano posible a las [[cerchas]], siempre que se pueda, ya que el aire caliente sube y puede salir por las mismas. En los almacenes muy altos deben colocarse, además, ventanas más bajas en las zonas de recepción y despacho. Las operaciones de abrir y cerrar las ventanas deben realizarse sin dificultad desde abajo y de no ser así se sustituirán por persianas con ventanillas fijas o [[paneles de mallas]].

=== Andenes ===

Otro aspecto a tener en cuenta es la conveniencia o no de la existencia de [[andenes]] para la carga y descarga de los medios de transporte, atendiendo a sus características y al grado de agregación en que se reciben y expiden los productos, así como los equipos de manipulación e izaje que se proyectan utilizar. De construirse andenes deberán estar dotados en todos los casos, con [[aleros]] para realizar bajo techo todas las operaciones de carga y descarga. Los pisos de los andenes deben tener igual resistencia y acabado que las áreas de almacenamiento (especialmente los pasillos de trabajo y circulación y las áreas de recepción y despacho).
El ancho del andén depende de la cantidad de puertas que posea el almacén y la altura del mismo depende de las dimensiones de los medios de transporte o de los medios técnicos auxiliares de izaje con que cuentan los medios de transporte o los almacenes (Ejemplo: rampas móviles).

=== Aleros ===

Con el fin de proteger las puertas, ventanas, paneles de malla u otro medio de ventilación, se construyen los aleros. Sus dimensiones y altura estarán en dependencia del grado de protección que deban brindar.
Los aleros pueden utilizarse para almacenar productos como un pulmón o reserva provisional, pero no como almacén propiamente (zona de almacenamiento).

=== Iluminación ===

La iluminación tiene una importancia especial, pues contribuye al bienestar de los [[obreros]] y es necesario para el cumplimiento del trabajo. La iluminación puede ser de dos tipos: natural y artificial.
La iluminación natural bien aplicada es la ideal, de ahí que la luz al penetrar en un almacén desde el techo (a través de tejas traslúcidas, monitores, etc,), las [[ventanas]] y las [[puertas]] es siempre la mejor, no obstante, todo almacén debe proveerse además de un sistema de iluminación artificial.
Para lograr una mayor iluminación en los almacenes cerrados, estos deben dotarse de tejas traslúcidas, monitores, ventanas altas y puertas que permitan el paso de la luz. La posición de las [[tejas traslúcidas]] y de las luminarias deben estar en concordancia con la distribución tecnológica de las zonas del almacén.
Los niveles recomendados de iluminación general en los almacenes cerrados son de 150 lux en los pasillos de trabajo. En las áreas de recepción y despacho, así como en los lugares donde deben realizarse operaciones numéricas o escritos, deben garantizarse las condiciones específicas para estas actividades.

=== Ventilación ===

La ventilación del almacén, consiste en suministrar el aire que requieren los productos y que biológicamente se necesite para realizar el trabajo sin molestias.
La ventilación natural es la más conveniente y económica, en la medida que las edificaciones se nutran de ventanas altas, monitores y puertas de mallas, permitirán la circulación del aire en las capas inferiores.
Para garantizar un ambiente confortable en las naves cerradas se debe efectuar una renovación del aire de 4 a 6 cambios por hora del volumen del almacén.
Cuando la ventilación natural no garantice que en el almacén haya una temperatura uniforme y agradable, o las características de los productos a almacenar lo requieran, la nave deberá dotarse de un sistema de ventilación forzada (artificial), para el diseño de la misma se tendrá en cuenta la distribución en planta de las zonas del almacén.

=== Áreas auxiliares ===

Cuando se construyen naves para almacén, en ellas se realizan operaciones de almacenamiento, para las cuales son necesarias determinadas áreas, independientemente que las mismas formen parte de una base de almacenes o se trate de una instalación aislada.
La zona socio-administrativa debe vincularse al almacén por una sola puerta. Esta zona comprende las oficinas del personal que lleva los controles, así como las áreas de fumar, [[baños]], [[taquillas]] y [[merenderos]]. Estas áreas se construyen adosadas a la nave de almacén y no dentro del almacén, con puntal y dimensiones en correspondencia con su utilización. Sus dimensiones se ajustarán a la cantidad de trabajadores de la instalación.
Cuando la nave pertenezca a una base de almacenes esta zona será mínima, centralizándose estas instalaciones en un solo edificio, aunque es imprescindible que existan cerca del almacén baños, taquillas y bebederos de agua. Si la nave está destinada al almacenamiento de productos contaminantes con riesgo para el hombre en caso de escape, se debe colocar duchas en los baños.
En el caso de las áreas para parqueo de los equipos de manipulación de recorrido libre, carga de [[baterías]] y ubicación de medios unitarizadores donde se requiera el paso de los montacargas, cada una de ellas deberá vincularse con la zona de recepción y despacho a través de puertas de operación. Estas zonas, si son construidas adosadas a la nave de almacenamiento, cuya dimensión de altura supera los 8.40m, entonces debe tener una altura menor o igual a 6.00m. El largo y ancho está en función del parque de equipos y sus pisos son iguales a los del área de almacenamiento.
En las bases de almacenes se proyectarán, además, áreas de taller para mantenimiento y reparación de medios unitarizadores y de manipulación e izaje.

== Otros aspectos a considerar ==

Al pintar los almacenes interiormente, se recomienda empleara colores preferentemente claros. En las estanterías, las columnas serán de colores relativamente oscuros (preferentemente azul) y los largueros en colores claros (preferentemente amarillo).
Al proyectar el almacén se deben tener en cuenta los sistemas de prevención y extinción de incendios. Estos sistemas parten del uso y aplicación de los diversos equipos y accesorios como son detectores, [[sprinkler]], etc. y creación de puntos contra incendios donde se requiera. La selección del sistema más económico y racional depende de varios factores, siendo fundamentales las características físico – químicas, volúmenes de las existencias y las peculiaridades constructivas del almacén.
Además las [[naves]] se deben proteger contra las descargas eléctricas atmosféricas.
== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Esquema de carga

2011-10-17T13:41:36Z

Nargos: Página creada con 'right ''' Esquemas de carga '''. Dibujo, plano o ilustración que muestra la forma más adecuada de colocación de los bult...'

[[Image: Esquemas de carga.jpg |thumb|right]] 
''' Esquemas de carga '''.
[[Dibujo]], [[plano]] o ilustración que muestra la forma más adecuada de colocación de los bultos que forman una carga unitarizada.

== Definiciones ==

#Bulto: Objeto o grupo de objetos formando una unidad, con forma y volumen definidos.
#Camada: Conjunto de bultos dispuestos ordenadamente sobre una superficie a uno de altura.
#Estiba: Colocación de dos o más unidades de cargas superpuestas de forma ordenada.

== Aspectos que deben tenerse en cuenta para la elaboración de esquemas de carga ==

Con la confección de los esquemas de cargas unitarizadas se logra colocar una mayor cantidad de productos aprovechando al máximo el medio unitarizador.

La importancia de estos esquemas y su aplicación en los procesos de manipulación, almacenamiento y transportación radica en permitir que la unidad de carga pueda convertirse en una unidad de almacenamiento, de inventario y de control, de pedido, de manipulación, de entrega y de [[transportación]], contribuyendo a simplificar el trabajo operativo derivado de sus procesos.

Para la elaboración de los esquemas de cargas unitarizadas existen varios elementos fundamentales que deben tenerse en cuenta en el momento de elaborar los mismos y son:

a) Las características del bulto a unitarizar.

*Dimensiones exteriores (mm), peso bruto (kg) y resistencia al aplastamiento.
*Composición del contenido, estado físico y características físico-químicas que sean significativas para la unitarización tales como: [[fragilidad]], [[humedad]], [[corrosividad]], etc.
*Tipo de envase y/o embalaje empleado si lo tuviera y el material del que está hecho. Ejemplo: pomos, cajas, bidones, latas, etc.

b) Las características del medio unitarizador a emplear.

*Capacidad de carga del medio unitarizador
*Dimensiones del medio unitarizador
*Peso propio del medio unitarizador

c) Las características de los medios de manipulación y transporte

*Dimensiones principales de los medios de manipulación y transporte (en caso de vehículos cerrados incluir además el ancho y alto de las puertas).
*Capacidad de carga útil en peso y volumen
* Límite de ancho y alto permitido en la utilización de los medios de transporte

d) Restricciones que establece la ruta de circulación

En este caso es necesario tener en cuenta todos los lugares por donde transitará la carga en la cadena de distribución, tanto en el transporte interno, en la unidad de producción, [[almacén]] o centro consumidor, como en el transporte en general.

== Reglas para la formación de los esquemas de carga ==

Los bultos se colocarán en una posición que ofrezca mayor seguridad y protección para su contenido, aprovechando el sentido que ofrezca máxima resistencia del envase y/o embalaje. Una vez conformada la carga unitarizada deberán quedar visibles las marcas de identificación del producto por cada uno de los lados de la misma.

La cantidad de bultos que conforman el esquema de carga unitarizada estará en dependencia del peso, la altura y las dimensiones de los mismos teniendo en cuenta que:

*nunca pude excederse la capacidad de carga dinámica y [[estática]] del medio unitarizador seleccionado.
*nunca puede excederse la altura permisible.
*nunca podrán sobresalir de los lados del medio unitarizador más de lo permitido por las normas de las paletas.

Si el medio unitarizador utilizado es la paleta plana, se entrecruzarán las camadas superiores con las inferiores buscando el amarre de las cargas a fin de lograr una buena estabilidad de las mismas.

En el caso de almacenamiento de paletas planas en estiba directa, al formar las camadas deberán colocarse los bultos de forma tal, que estén lo más cerca posible a los bordes de la paleta con el fin de ofrecer una superficie segura a la paleta que se ha de colocar encima.

La carga colocada sobre las paletas planas podrá amarrarse, envolverse o cubrirse con elementos de fijación y/o protección.

== Forma de presentación del esquema de carga unitarizada ==

El esquema de cargas unitarizadas se confeccionará siguiendo las indicaciones señaladas anteriormente para cada producto específico, existiendo la posibilidad de que para un mismo producto se confeccionen varios esquemas en dependencia del tipo y dimensiones del [[envase]] y/o [[embalaje]].

Se presentará un gráfico a tres vistas, las vistas en planta de las camadas y el isométrico del bulto, en escala de 1:20.

Este gráfico se acompañará de la información siguiente:

#Nombre del producto.
#Tipo, peso y dimensiones del envase o embalaje.
#Medio unitarizador empleado.
#Peso bruto total y altura total de la unidad de carga.
#Número de envase o embalajes por [[medio unitarizador]].
#Tipo de elemento de fijación y/o protección empleado.
#Por ciento de utilización del área y volumen que se logra en el medio.

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
*http://www.fepafem.org/guias/

[[Category:Organización_de_la_producción]]

Archivo:Reconstruccion mamaria.jpg

2011-10-17T12:31:18Z

Nargos:

== Sumario ==

== Estado de copyright: ==

== Fuente: ==

Archivo:Equipos de Manipulacion e Izaje.jpg

2011-10-17T12:29:51Z

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== Estado de copyright: ==

== Fuente: ==

Archivo:Envaces y embalages.jpg

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Archivo:Tratamiento quirurgico de las ulceras por presion.jpg

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Archivo:Esquemas de carga.jpg

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Usuario:Nargos

2011-09-22T20:21:15Z

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Toracocentesis

2011-09-22T20:16:12Z

Nargos: Página creada con ' right ''' Toracocentesis '''. Consiste en la punción del tórax. Es una maniobra fácil y sencilla, que consiste en...'

[[Image: Imagen_Toracocentesis.jpg‎‎ |thumb|right]] 
''' Toracocentesis '''.
Consiste en la punción del [[tórax]]. Es una maniobra fácil y sencilla, que consiste en penetrar a la [[cavidad pleural]] con una [[aguja]] o trocar con el objetivo de extraer aire o líquido allí retenido.

== Indicaciones ==

=== Síndrome de interposición líquida ===

*Quilotórax: Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, debido, más comúnmente a traumatismo que produzca rotura del [[conducto toráxico]].
*Hemotórax: Es la acumulación de sangre en la pleura, casi siempre debido a un traumatismo que lesione algunos o varios de los vasos sanguíneos intratorácicos.
*Derrame pleural: Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria, tanto intratorácicas (tumor maligno, neumonías, insuficiencia congestiva, tuberculosis, etc.) como intraabdominal (abscesos subfrénicos, pancreatitis, cirrosis hepática, etc.).
*Empiema pleural: Es el resultado de la infección de un derrame pleural, bien por mala técnica en las toracocentesis, o por invasión por [[gérmenes]] hacia la cavidad pleural, procedentes de lesiones o perforaciones de los órganos vecinos del aparato respiratorio (bronquios y pulmones), o desde el mediastino y los órganos contenidos en el mismo (Mediastinitis, perforaciones esofágicas, pericarditis y otras).

=== Síndrome de interposición gaseosa ===

*El neumotórax: es una acumulación de aire en la cavidad pleural, bien del tipo espontáneo o de origen traumático.

== Técnica ==

Materiales a utilizar.

*1 aguja o trocar calibre 16-18 F
*1 llave de 3 pasos.
*Jeringuilla de 20 a 50 cc.
*Solución anestésica.

#El paciente se coloca, sentado al revés, en una silla.
#Desinfección de la [[piel]] de la zona a puncionar.
#Infiltrar un anestésico local en todo el espesor de la pared de la zona a puncionar.
#Puncionar en la Línea axilar media (o en la línea axilar posterior) a la altura del 7mo-8vo Espacio intercostal. Incidir siempre por el borde superior de la [[costilla]] inferior del espacio elegido (para evitar dañar el paquete vasculonervioso).
Usar una aguja gruesa de bisel corto. Avanzar hasta vencer la resistencia de los planos y, desde ese momento, hacerla progresar 2cm. Adicionales. Como medida de precaución, colocar en la aguja de punción una pinza a nivel de la longitud a pasar. Con esto evitamos traspasar y, además, fijamos la aguja a la piel. Evitar lesionar el [[pulmón]] subyacente (shock pleural reflejo)

== Objetivos ==

*Evacuar líquido
*Punción diagnóstica
En caso de no obtener exudado (punción blanca) y después de cerciorarse que no se debió a una obstrucción de la aguja, probar con otra punción en un lugar cercano.

== Complicaciones de la toracocentesis ==

#Dolor.
#Sangramiento (puede ser local, pleural o abdominal).
#Formación de un neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.
#Desencadenar un [[shock pleural]] (bradicardia, hipotensión y sincope), esto ocurre por una reacción vagal.
#Punción del [[bazo]].
#Punción del [[hígado]].
#Infección, puede ser un empiema o un absceso de la [[pared torácica]].
#lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
#Cuando se evacua una gran cantidad de liquido de una sola vez o demasiado rápido (mas de 1000-1500 ml) puede desencadenarse un edema agudo del [[pulmón]], conocido como edema pulmonar de reexpansión, esto ocurre sobre todo en los derrames de gran cuantía, procesos sometidos a tensión, de larga evolución.
#Trauma pulmonar.

== Contraindicaciones relativas de la toracocentesis ==

#Diátesis hemorrágica.
#Anticoagulación.
#Pequeña cantidad de líquido en el [[tórax]].
#Pacientes ventilados mecánicamente.
#Cuando el riesgo excede el beneficio que será obtenido con este proceder.

== Fuentes ==
*http://www.monografías.com/
*http://es.wikipedia.org/
*Instrumental, equipos, materiales de sutura y protésicos en cirugía.doc

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Punción abdominal

2011-09-22T20:10:59Z

Nargos: Página creada con 'right ''' Punción abdominal '''. == Indicaciones-Objetivos == #Extracción de líquido: bilis, sangre, contenido int...'

[[Image: Puncion_abdominal.jpg‎‎ |thumb|right]] 
''' Punción abdominal '''.

== Indicaciones-Objetivos ==

#Extracción de líquido: bilis, [[sangre]], contenido intestinal, orina, etc.
#Diagnóstico de accidentes/traumatismos, rotura de [[víscera]] hueca.
#Terapéutico: evacuar [[ascitis]] (paracentesis).

== Contraindicaciones ==

Presencia de [[cicatrices]] abdominales (traducen intervenciones abdominales, con la posibilidad de la existencia de adherencias).

== Técnica ==

*Enfermo acostado en decúbito supino.
*Desinfección de la piel de la zona a puncionar.
*Se puede realizar la punción en 4 lugares, 2 inferiores (derecho e izquierdo) y 2 superiores (derecho e izquierdo).
**Inferior
Trazar una línea imaginaria entre el [[ombligo]] y la espina ilíaca anterosuperior y dividirla en 3 partes y puncionar en la unión de los 2/3 externos con 1/3 interno de la línea, por fuera del borde externo del [[músculo]] recto anterior del abdomen.
En el lado derecho puede dañarse el ciego, por lo que es preferible realizarla en el izquierdo, por la movilidad de los [[sigmoides]].
**Superior
Trazar una línea imaginaria oblicua desde el ombligo hacia arriba, y otra línea imaginaria por la línea media clavicular y puncionar donde se cruzan las dos líneas trazadas, a 2-3cm por debajo del reborde costal.
En el lado derecho puede dañarse el [[hígado]], y en el izquierdo el [[bazo]].
*Aspirar con una [[jeringuilla]]. Es preferible usar un catéter de canalización venosa (Avocat) y retirar el trócar, manteniendo el catéter, pues hay veces que no sale líquido en ese momento pero puede que lo haga luego.
== Fuentes ==
*http://www.monografías.com/
*http://es.wikipedia.org/
*Instrumental, equipos, materiales de sutura y protésicos en cirugía.doc

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Pleurostomía minima

2011-09-22T20:06:31Z

Nargos: Página creada con 'right ''' Pleurostomía minima '''. Consiste en la apertura mínima de la pleura. Se realiza casi siempre con anestesia loca...'

[[Image: Pleurostomia.JPG‎‎ |thumb|right]] 

''' Pleurostomía minima '''.

Consiste en la apertura mínima de la [[pleura]]. Se realiza casi siempre con anestesia local, y efectúa con el objetivo de extraer aire o líquido de la cavidad pleural, mediante la introducción de un tubo de drenaje de goma o de plástico dentro de dicha cavidad. Con todo esto se logra la salida continua del [[fluido]] y una pronta y afectiva expansión del [[pulmón]]. Puede ser alta o baja, en función de las causas que originen su indicación (alta para evacuar aire y baja para evacuar líquidos).

== Patologías en las que se emplea ==

#Neumotórax espontáneo: Es una acumulación de [[aire]] en la cavidad pleural sin causa aparente, pero debido casi siempre a la rotura de un quiste, ampolla o [[bulla-subpleurales]], por lo común en hombres jóvenes y fumadores.
#Neumotórax traumático: Aquí la acumulación gaseosa se debe a la ruptura traumática de la pleura, la parietal o la visceral, debido a un traumatismo que ocasione comunicación con la cavidad pleural con la [[atmósfera]], fracturas costales que rasgan la pleura o barotraumas que lesionan [[bronquiolos]].
#Neumotórax o tensión: El atrapamiento de aire en la cavidad es progresiva y constante, casi siempre por un mecanismo de válvula en el orificio de entrada, lo que produce una acumulación rápida y progresiva que agrava el cuadro clínico del paciente.
#Hemotórax: Por regla general es de origen traumático y es el acúmulo de sangre en la cavidad pleural debido a la rotura de algunos o varios de los vasos sanguíneos [[intratorácicos]].
#Hemoneumotórax: Es la existencia, a la vez, de aire y sangre dentro de la cavidad pleural, casi siempre de origen traumático.
#Quilotórax: Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, se debe más comúnmente a traumatismo o a tumor que lesionan o infiltran el [[conducto toráxico]].
#Derrame pleural: Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria; infecciones, tumores e insuficiencia cardíaca congestiva, son las principales causas etiológicas.

== Indicaciones ==

#Evacuación de un neumotórax mayor del 25% (alta)
#Derrames pleurales y empiemas por pleuritis (baja)

== Técnica ==

*Colocar al paciente sentado de frente, semi inclinado hacia atrás unos 45 grados

*Desinfectar la zona de [[piel]] donde se va a incidir.

*Infiltrar un [[anestésico]] local en todo el espesor de la pared a incidir.

*Incisión de 2-3cm:

**Alta: Línea media clavicular ([[mamilar]]) a la altura del 2do Espacio intercostal (sólo encontraremos músculo pectoral mayor, mientras que a partir del tercer espacio encontraremos músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor). Para localizar el espacio buscamos el Angulo de Lewis: unión del manubrio esternal con el [[arco costal]].

**Baja: Línea axilar media a la altura del 6to-8vo Espacio intercostal (no se recomienda en la línea axilar posterior, pues el paciente tendrá incomodidades al acostarse en decúbito supino).

*Se incide en piel (procurando traccionar de la misma para que, luego de finalizada la operación, no queden en la misma línea la apertura de la pleura y de la piel) y en aponeurosis, y se dislaceran las fibras musculares con una [[pinza de Kelly]] hasta llegar a la pleura.

*Punzar la pleura con un Pleurotomo con mandril y colocar la sonda o punzarla con una pinza de Kelly e introducir la sonda.

*Introducir la [[sonda fenestrada]] unos 10-12cms (medir 8 traveses de dedo y colocar una ligadura como señal). También puede usarse una sonda rectal gruesa.

*Pinzar la sonda para evitar la entrada de aire.

*Conectar la sonda a un equipo de aspiración de Hoverhold.

== Retirada de la sonda ==

Cuando clínicamente desaparece el motivo, realizar una Rx. de [[Tórax]]. Si el pulmón está expandido, retirar la sonda: Decir al paciente que realice una inspiración profunda, que aguante la respiración y que espire profundamente y, en este instante, tirar rápidamente de la sonda. Colocar un apósito vaselinado (sella mejor la pared). Realizar una Rx. de [[Tórax]] y repetir a las 24h.

== Fuentes ==

*http://www.monografías.com/
*http://es.wikipedia.org/
*Instrumental, equipos, materiales de sutura y protésicos en cirugía.doc

[[Category:Ciencias_Médicas]][[Category:Salud]]

Archivo:Imagen Toracocentesis.jpg

2011-09-22T19:51:36Z

Nargos:

== Sumario ==

== Estado de copyright: ==

== Fuente: ==

Archivo:Puncion abdominal.jpg

2011-09-22T19:39:30Z

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== Sumario ==

== Estado de copyright: ==

== Fuente: ==

Usuario:Nargos

2011-09-22T16:06:57Z

Nargos:

Usuario:Nargos

2011-09-22T16:04:03Z

Nargos:

Disección en vena periférica

2011-09-22T15:14:52Z

Nargos: Página creada con ' right ''' Disección de una vena periférica '''. Es la separación de un segmento de vena de las estructuras adyac...'

[[Image: Disección_de_una_vena.jpg‎‎ |thumb|right]] 

''' Disección de una vena periférica '''.

Es la separación de un segmento de vena de las estructuras adyacentes a través de una [[cirugía]] meticulosa, abrir una pequeña porción de la cara anterior del vaso y colocar dentro de éste un [[catéter]] para la administración de un líquido de cualquier naturaleza.
En los casos donde la [[canalización]] de una vena periférica no pueda realizarse, a causa del colapso vascular en el estado de shock hipovolémico, se aconseja la venodisección quirúrgica. Los lugares reconocidos son: a nivel de la safena interna y de las venas de los brazos, canalizando siempre venas periféricas.
En el brazo el lugar de preferencia es la vena mediana basílica, en la región antecubital a 2,5cm por fuera del [[epicóndilo humeral]], en el pliegue de flexión del codo. Puede utilizarse también la vena cefálica.
La vena safena interna debe [[disecarse]] a nivel de [[tobillo]], en un punto situado a 2cm por delante y por encima del [[maleolo tibial]].

== Técnica de la venodisección ==

=== Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solución antiséptica ===

#Limitación del campo operatorio con paños de campo o paño hendido.
#Uso de [[anestesia]] local en el sitio de elección. Infiltrar la [[piel]] y el tejido celular subcutáneo con solución de [[lidocaína]] al 0,5%.
#Incisión cutánea con bisturí de forma transversal, aproximadamente de 2 a 2,5 cm de longitud centrada por el trayecto de la vena.
#Disección roma con una [[pinza hemostática]] curva de ramas finas (pinza de Kelly o de mosquito) para liberar la vena de sus estructuras vecinas.
#Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con una hebra de hilo no reabsorbible calibre 2-0 ó 3–0 y se refieren con una pinza de mosquito o Kelly los extremos de la ligadura con fines de tracción.
#Se coloca otra [[hebra]] del mismo material próximamente alrededor de la vena.
#Se procede a realizar la apertura en sentido transversal de la vena con una pequeña incisión con la punta del [[bisturí]] y se dilata suavemente con la punta de la pinza hemostática cerrada.
#Se introduce un catéter a través de la incisión en la vena (catéteres de los números 14 al 20).
#Se fija el catéter a la vena anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter. Este se debe introducir lo suficiente para evitar su salida accidental.
#Se conecta el catéter con el equipo de infusión intravenosa.
#Se cierra la piel mediante puntos separados de material no absorbible 2-0 ó 3-0.
#Se aplica un [[antibiótico]] tópico y se cubre la herida con un [[apósito]] estéril.

== Cuidados postoperatorios ==

Como existe la comunicación del vaso venoso con la piel a través del catéter, debe mantenerse ocluida la herida con un apósito estéril para evitar la contaminación [[bacteriana]].
Deben realizarse curas secas diarias de la herida con soluciones antisépticas como el alcohol de 90º o el hibitane [[hidroalcohólico]] y colocar antibiótico en crema o [[ungüento]].
Generalmente la retirada del catéter se realiza antes de los diez días en que deben retirarse los puntos de piel. Si esto no ocurre al término de ese tiempo, se retiran y sólo se mantienen los de fijación del catéter que serán removidos en el momento que se decida prescindir de la vena disecada.

== Complicaciones de la técnica de la disección de vena ==

#Celulitis.
#Hematoma.
#Flebitis.
#Perforación de la pared posterior de la vena.
#Trombosis venosa.
#Sección de nervio.
#Sección de arteria.

Todas estas complicaciones deben prevenirse mediante el empleo de una técnica aséptica y una hemostasia y disección cuidadosas, al mismo tiempo que deben identificarse y protegerse las estructuras de la región que pudieran ser lesionadas.

== Fuentes ==
*http://www.monografías.com/
*http://es.wikipedia.org/
* Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Chicago, Illinois, USA, 1997.
*http://www.portalesmedicos.com/

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Archivo:Compresion Cerebral.jpg

2011-09-22T15:03:27Z

Nargos:

== Sumario ==

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== Fuente: ==

Fluidoterapia

2011-09-22T14:53:06Z

Nargos: Página creada con 'right ''' Fluidoterapia '''. La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente uti...'

[[Image: Foto_fluidoterapia.jpg‎ |thumb|right]] 

''' Fluidoterapia '''.

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente utilizada en la [[Medicina Intensiva]]. El equilibrio del volumen y la composición de los [[líquidos]] corporales que constituyen el medio interno se mantienen por la homeostasis, que W.B.Cannon (1932) definió como “el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno”. Si falla la regulación el equilibrio se altera.

== Objetivos de la fluidoterapia ==

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de [[hidratación]] y de perfusión hística con [[equilibrio electrolítico]]. Se revisarán frecuente y cuidadosamente la exploración física y los parámetros de laboratorio.

== Signos vitales ==

La taquicardia, la disminución de la presión del pulso y la hipotensión arterial ortostática son signos precoces de [[hipovolemia]]. La PA (Presión Arterial) permanece estable y sólo disminuye cuando se pierde un determinado volumen circulante. Según el “American College of Surgeons” se identifican 4 categorías de [[hemorragia]] sobre la fracción de volumen sanguíneo perdido y los hallazgos clínicos esperados 8.

*Cuadro 1

Clasificación de la pérdida de volumen Clase Signos clínicos % pérdida volumen

#Taquicardia 15 %
#Hipotensión ortostática 20-25 %
#Hipotensión supina. Oliguria 30-40 %
#Obnubilación Más de 40 %

Así, hasta que no se ha perdido del 20-25% del volumen circulante no aparece [[hipotensión ortostática]]. Hay que tener en cuenta que la magnitud de los cambios de presión sanguínea durante la hipovolemia varía de acuerdo con la agudeza de la pérdida de volumen y la intensidad de la respuesta compensatoria.

== Exploración física ==

Determinados signos físicos pueden informarnos del estado de la volemia:

#La ingurgitación yugular es signo de hipervolemia.
#La aparición de crepitantes a la [[auscultación pulmonar]] puede indicar sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
#La aparición de un tercer ruido cardíaco puede ser sugestivo de exceso de volumen o ICC.
#Los [[edemas]] indican sobrecarga de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel pueden sugerir hipovolemia.

== Balance hídrico ==

La determinación cuidadosa de ganancias y pérdidas es útil para calcular la sustitución adecuada y la excreción urinaria consiguiente.

== Excreción urinaria ==

La excreción urinaria normal varía entre 30-125 ml/hora (0.5ml/kg/h). Cantidades menores indican insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia. Volúmenes superiores son compatibles con hiperhidratación o estados [[patológicos]].

== Laboratorio ==

Es importante la determinación rutinaria de [[iones]] séricos para asegurar un tratamiento adecuado y a la vez para evitar la aparición de otras alteraciones electrolíticas provocadas por el tratamiento. Los electrolitos séricos pueden aportar datos sobre el estado del volumen. Las relaciones nitrógeno uréico sérico / creatinina son un marcador de la hidratación del individuo: índices < 15 equivalen a hidratación suficiente, mientras que índices > 20 indican un bajo volumen [[intravascular]].

== Monitorización invasiva ==

Los enfermos críticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos órganos y que pueden dificultar en gran medida la evaluación de su volumen. En tales casos, se deberán emplear técnicas más o menos sencillas para la valoración de cada situación clínica. La información ofrecida por los equipos de monitorización debe ser considerada como complementaria de la observación clínica. Estas determinaciones facilitan el control de la utilización de líquidos.

En la mayoría de los pacientes críticos se implanta alguna forma de monitorización de las presiones del corazón derecho e izquierdo (PVC y PCPW). La presión más comúnmente monitorizada es la de la aurícula derecha. También se monitorizan la presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar enclavada y el gasto cardíaco 9, 10.

=== Medición de la PVC ===

La presión de la aurícula derecha, puede ser considerada como sinónimo de presión venosa central (PVC).Y la PVC se utiliza habitualmente como expresión del grado de repleción del sistema venoso, de precarga de ventrículo derecho y de función ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las cifras de la PVC (retorno venoso, función cardíaca, [[presión endotorácica]] y [[presión pericárdica]]). Por ello, debemos considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un índice de hipovolemia, sin embargo, a cifras más o menos intermedias es más difícil darle validez. En estos casos, tiene gran valor seguir los cambios secuenciales y tendencias en relación con la clínica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen 11,12.

Así pues, las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de líquidos, permiten controlar las reposiciones de volumen de una forma más objetiva, que basada tan solo en signos clínicos.

==== PVC muy alta ====

Descartar en primer término la presencia de congestión pulmonar.
Asegurarnos de la correcta colocación del [[catéter]].
Tener en cuenta que la ventilación mecánica siempre la va a elevar.

Si se ha descartado la congestión pulmonar, pensar en un problema mecánico entre cavidades derechas e izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrículo derecho o Taponamiento cardíaco.

Si existe fallo cardíaco congestivo, puede deberse a [[shock]] cardiogénico por fallo de bomba, o fallo congestivo con buen gasto cardíaco.

==== PVC alta ====

Según el gasto cardíaco, podremos diferenciar:

Gasto cardíaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestión pulmonar, taquicardia, etc.

Si para conseguir un gasto cardíaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algún problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga (taponamiento, infarto de ventrículo derecho, etc.)

Un gasto cardíaco bajo indica fallo anterógrado. La presencia o ausencia de [[congestión pulmonar]] nos informa de la existencia o no de fallo retrógrado acompañante. Si no existe dicha congestión, estaría indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestión pulmonar, no procede administrar más líquidos para mejorar el gasto cardíaco, y estaría indicado utilizar [[inotrópicos]].

==== PVC normal y PVC baja ====

En ambos casos la posibilidad de congestión pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardíaco es normal o bajo sería conveniente la realización o no de una prueba de sobrecarga.

==== PVC muy baja ====

Si el gasto cardíaco es normal, generalmente se trata de una hipovolemia bien compensada, que suele coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debería corregirse con la administración de volumen, ya que, de no ser así, podría producirse un fracaso prerenal.

Si el gasto fuese bajo, sería un caso de hipovolemia mal tolerada (el [[shock hipovolémico]] sería el caso extremo), y estaría indicado la expansión de volumen de forma controlada.

=== PVC y Prueba de sobrecarga ===

Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de interpretar:

#Medir la PVC
#Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.
#Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Su interpretación depende del cambio obtenido y del nivel de PVC. Nos podemos encontrar las siguientes situaciones:

*La sobrecarga de volumen no modifica la situación. La PVC no varía Si esto sucede a niveles bajos de PVC, indica que existe un déficit importante de líquidos y que se debe aportar volumen de forma más o menos programada.

*La sobrecarga de volumen produce un descenso de la PVC inicial. Cuando se produce a niveles normales de PVC, indica una situación de hipovolemia con [[vasoconstricción venosa]] (descarga adrenérgica). El aporte de volumen ha mejorado la situación y ha cesado la vasoconstricción por catecolaminas lo que desciende la PVC. La situación ha mejorado, aunque se estima la necesidad de más volumen.

*La sobrecarga de volumen no hace variar los niveles de PVC.
Si esto se produce en valores medios de PVC, quiere decir que el corazón es capaz de bombear perfectamente el volumen aportado, y que se puede seguir administrando líquidos si la situación lo requiere.

*La PVC aumenta menos de 3 mm Hg tras la sobrecarga.
Esta situación indica que nos estamos acercando a la capacidad máxima de bombeo del corazón. Se debe realizar una nueva prueba de sobrecarga si la situación clínica no ha cambiado. Vigilar de forma frecuente los signos clínicos que nos puedan indicar que nos estamos sobrepasando.

*La PVC aumenta 3-5 mm Hg tras la administración de volumen.
Esta elevación indica que ya estamos en los límites del fracaso del [[corazón]] para bombear más líquido. Esto es tanto más peligroso cuanto más alto es el nivel de la PVC al que se producen estos cambios. Debemos interrumpir la administración de [[fluidos]] y reevaluar 10 minutos más tarde. A partir de 12 mm Hg de PVC es muy probable la congestión pulmonar.

*La PVC aumenta más de 5 mm Hg después de la administración de líquidos.
Se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazón. Si estos cambios se producen con cifras altas de PVC, no se debe aportar más volumen por el peligro de producir edema pulmonar. El siguiente paso sería la utilización de agentes inotrópicos si la situación clínica no mejora.

=== Presión Capilar Pulmonar ===

La PCP se utiliza como medida de la presión de llenado del [[ventrículo]] izquierdo, equivalente a la precarga, y como estimación de la presión de filtración a nivel pulmonar. Para valorarla adecuadamente, hay que tener en cuenta que pueden modificarla factores [[cardiovasculares]] así como cambios de la presión [[endotorácica]]. Su estudio más detallado se verá en otro capítulo de este tratado. Aquí únicamente expondremos unas directrices de actuación en pacientes que han precisado una monitorización invasiva para el manejo de la administración de fluidos, basándonos en la PCPW.

=== Monitorización mediante ECO-DOPPLER esofágico ===

En la actualidad, las mejoras recientemente introducidas en la tecnología Doppler permiten que se disponga de la monitorización continua de la función cardíaca mediante un procedimiento relativamente no invasivo.

El gasto cardíaco es un elemento vital para asegurar la adecuación de la oxigenación tisular, y, como mecanismo compensatorio primario, es el primero en responder a las alteraciones de la oxigenación. Aunque el gasto cardíaco puede ser un signo del cambio fisiológico, no es tratado directamente. En su lugar, son los parámetros subyacentes que contribuyen al gasto cardíaco los que han de ser identificados y tratados.

El gasto cardíaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto, es el producto del volumen latido por la frecuencia cardíaca. El volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjunción del volumen diastólico final ventricular (precarga), la impedancia contra la cual el ventrículo izquierdo expulsa la sangre (postcarga), y la fuerza de contracción cardíaca (inotropismo o contractilidad). La presión arterial se regula por el volumen sanguíneo (producto del gasto cardíaco) y la resistencia ventricular sistémica. El aporte de oxígeno depende del nivel de hemoglobina, la saturación de ésta en oxígeno arterial, y del gasto cardíaco.

Puesto que el aparato cardiovascular es un sistema cerrado, los cambios producidos en un componente hemodinámico desencadenan cambios compensatorios en los otros componentes. De ahí que el gasto cardíaco tomado por aislado pueda ser un indicador equívoco de la situación hemodinámica. La taquicardia puede compensar la disminución o inestabilidad en el volumen sanguíneo debido a alteraciones en la precarga, postcarga, o contractilidad. Y, aunque un índice cardíaco de 4 L/min/m2 sugiere que existe buena función cardíaca, es posible que en realidad oculte trastornos subyacentes en los componentes del volumen latido.

El gasto cardíaco (CO) es el volumen de sangre bombeado por el corazón por unidad de tiempo. En humanos, su valor absoluto varía incluso en individuos normales en reposo, pero es aproximadamente de 4 a8 litros por minuto. También es posible considerar el gasto cardíaco como el producto de la frecuencia cardiaca (HR) (en latidos por minuto) y el volumen latido (SV), es decir, la cantidad de sangre expulsada con cada contracción ventricular. Según lo expuesto, tendremos:

CO = SV x HR

El volumen latido es la diferencia entre el volumen de [[sangre]] que llena inicialmente el ventrículo dilatado, y el volumen remanente dentro del mismo después de su contracción. Se ha demostrado que el volumen latido del ventrículo intacto depende de tres factores principales: (1) precarga, la longitud del [[músculo]] al comienzo de la contracción, es decir, el volumen diastólico final del ventrículo; (2) postcarga, la resistencia al flujo que el ventrículo ha de vencer, y; (3) contractilidad, el estado inotrópico del músculo expresada como la velocidad de acortamiento de las fibras ventriculares correspondiente a una precarga o postcarga determinada.

Las estimaciones del flujo sanguíneo de la aorta obtenidas a partir de los desplazamientos Doppler de la frecuencia son indicadores sensibles del rendimiento del ventrículo izquierdo. En varios estudios se ha demostrado que existe una relación estrecha entre la [[contractilidad miocárdica]] y la velocidad máxima de la onda Doppler 14.

Otros estudios indican que existe una relación entre la precarga ventricular, resistencia vascular sistémica (SVR) aumentada, y el tiempo de flujo corregido (FTc). El FTc de un individuo normal oscila entre 330 y 360 mseg. Los valores inferiores a dicho intervalo sugieren la presencia de vasoconstricción y/o hipovolemia, y los valores superiores indican la existencia de vasodilatación. Sin embargo, durante la hipovolemia, salvo que sea extremada, la velocidad máxima se mantiene normalmente dentro de los valores esperados en función de la edad del paciente, produciendo un espectro de onda estrecho y pico alto. En la presencia de disfunción ventricular izquierda, la velocidad máxima suele estar disminuida, produciendo un espectro de onda corto y redondeado. Por lo tanto, la forma de la onda de flujo obtenida con las mediciones por Doppler proporciona una información inmediata respecto a la situación [[hemodinámica]], siendo esta capacidad de gran utilidad diagnóstica.

Cuando los cambios en la forma de la onda de flujo producidos en los casos de algunos estados patológicos típicos son comparadas con la forma de onda flujo normal, el paciente con fallo cardíaco presenta una onda de flujo de aspecto aplanado, acompañada por un descenso en la velocidad máxima (PV) (altura), sin variación o reducción significativas del tiempo de flujo corregido (FTc) (anchura de la base) debido a la vasoconstricción compensatoria. En la circulación hiperdinámica provocada por sepsis, la velocidad máxima (PV) está aumentada respecto a la normal, y el tiempo de flujo corregido (FTc) puede estar algo incrementado, dependiendo de la situación volémica coexistente. En caso de hipovolemia u obstrucción del flujo debido a [[embolia pulmonar]], la velocidad máxima (PV) puede permanecer relativamente normal, pero el tiempo de flujo (FT) es mucho más corto que lo normal como queda reflejado por la base más estrecha de la onda de flujo.
En su trabajo original sobre la técnica de Doppler esofágico, Singer y cols 15 describieron cómo 78 alteraciones observadas en la precarga, postcarga, y estado inotrópico produjeron cambios uniformes en el tiempo de flujo corregido (FTc) y la velocidad máxima (PV). Los cambios en la precarga afectaron predominantemente al FTc, los cambios inotrópicos afectaron principalmente a la PV, pero las modificaciones de la postcarga tuvieron un efecto inmediato sobre tanto el FTc como la PV.

Debido a la rápida visualización del rendimiento cardiaco que se obtiene mediante esta técnica, puede utilizarse para la optimización no invasiva del llenado ventricular izquierdo. Esto resulta de gran interés clínico. Puede incrementarse la precarga mediante la administración de líquidos o disminuirse con [[diuréticos]]. La postcarga puede ser reducida mediante la administración de nitratos de corta acción. Esto producirá un efecto hemodinámico que puede ser visualizado de forma inmediata, y así informar al clínico de la adecuación del llenado ventricular: los resultados de las maniobras terapéuticas se confirman de forma inmediata a través de los cambios en el espectro de la onda de flujo. Esto es de especial utilidad en los pacientes con tiempo de flujo (FTc) y velocidad máxima (PV) bajos, en quienes pueden coexistir la hipovolemia y la [[disfunción cardíaca]].

A fin de optimizar el gasto cardíaco, se puede ajustar la dosis de la terapia con inotrópicos, vasodilatadores, vasopresores, el volumen de líquidos administrados, o modificar los parámetros ventilatorios. Se puede corregir la administración precoz y/o inadecuada de inotrópicos o vasopresores, de la que resulta una onda de flujo excesivamente estrecha, administrando un volumen adecuado de líquidos. De este modo se podrá mantener o incluso mejorar la presión sanguínea y el gasto cardíaco y al mismo tiempo reducir la frecuencia cardíaca y las arritmias.

La principal utilidad clínica de la técnica doppler está en su capacidad de monitorizar de forma continua el estado hemodinámico del paciente, y en que permite conocer la respuesta inmediata a las maniobras terapéuticas para confirmar sus efectos. Esta técnica permite, también, valorar de forma más precisa el funcionamiento del ventrículo izquierdo en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta descendente, en contraste con las mediciones de presión del corazón derecho obtenidas con el catéter de la arteria pulmonar que sólo permiten conocer de manera indirecta el llenado ventricular izquierdo. Mientras con la técnica Doppler, el estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al latido volumen precarga, postcarga, y contractilidad se monitorizan individualmente a través de los espectros característicos de sus ondas de flujo características.

Consecuentemente, las decisiones clínicas relativas a las maniobras terapéuticas pueden tomarse de forma rápida y apropiada.
Describiremos de forma resumida la forma de la onda de flujo y la información acerca de los componentes del gasto cardíaco que la componen: El volumen latido es indicado por el área del espectro de la onda de flujo. La precarga se correlaciona más directamente con el tiempo de flujo corregido para la frecuencia cardíaca (FTc). La contractilidad es indicada por la velocidad máxima y la aceleración media, mientras que los efectos postcarga inciden, de forma más o menos igual, en tanto la velocidad máxima como el tiempo de flujo corregido (FTc).

El efecto es que el gasto cardíaco indicado por la sonda eco-doppler esofágica no es un número absoluto sino una estimación. Puesto que cada paciente sirve como control de sí mismo, el sentido del cambio en el gasto cardíaco producido por las maniobras terapéuticas sigue siendo una indicación válida del estado del paciente antes y después de la intervención terapéutica.

En pacientes de alto riesgo el monitor Doppler esofágico relativamente no invasivo permite la monitorización continua y fiable de la función cardíaca, complementando los datos hemodinámicos procedentes de la monitorización de la presión arterial y de la presión venosa central.

== Fuentes ==
*http://es.wikipedia.org/
* http://monografias.com/
*http://www.portalesmedicos.com/

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